田友群
(南京市溧水區(qū)精神病防治院 ,江蘇 南京 211214)
護理文書是病歷組成重要部分,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是醫(yī)學護理學、科研、教學和有關法律事務的重要資料之一[1]。包括護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單,其記錄能反映護士執(zhí)業(yè)中有無過錯,甚至關系到醫(yī)療糾紛發(fā)生率,而近年來,隨著醫(yī)護關系緊張化,若護理文書書寫質(zhì)量不佳,除了降低護理質(zhì)量,還可導致護患關系的惡化,對此護理部對臨床護理工作者提出更高要求,要求每位護理人員規(guī)范文件書寫方式、規(guī)范,增強其法律意識,強化其法制觀點,從而在根本上降低護患糾紛發(fā)生率[2]。本文旨在分析精神科護理文件書寫缺陷之處以及相應干預措施的實施意義,具體可見下文描述。
1.1 資料
本次研究對象為2016年1月1日至2017年12月31日期間精神科住院病歷120份,將精神科住院病歷中的護理文書為探索對象,2016年隨機抽取60份為對照組,2017年隨機抽取的60份為觀察組。均按照我院護理文件書寫標準進行檢查,包括體溫單、醫(yī)囑單、沖動行為干預治療記錄單和護理記錄單等
1.2 缺陷分析
1.2.1體溫單:漏填大便、血壓、體重、睡眠時間、皮試結果;醫(yī)囑測心率,體溫單上畫脈搏標記。
1.2.2護理記錄單:陳述不清、記錄過于簡單[3],護理文件書寫缺乏內(nèi)涵,精神??铺厣珒?nèi)容記錄匱乏、不能體現(xiàn)精神疾病觀察特點。肝功能、血糖、心電圖等出現(xiàn)陽性體征時無記錄,高血壓、高血糖用藥時無護理措施及宣教記錄;保護性約束患者時,實際約束部位與記錄部位不符合;
1.2.3沖動行為干預治療記錄單:干預次數(shù)記錄錯誤,行為觀察內(nèi)容(沖動行為表現(xiàn))的措施記錄違背《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的有關規(guī)定.
1.3 統(tǒng)計學處理
使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理,以P<0.05代表對比值存在差異。
觀察組護理文件書寫評分為(95.35±1.42)分,3(5%)份出現(xiàn)體溫單漏項,2(3.33%)份出現(xiàn)干預次數(shù)記錄錯誤,1(1.67%)份出現(xiàn)無精神??铺厣涗浖瓣栃泽w征時無護理措施記錄。
對照組護理書寫評分為(88.14±2.33)分,5(8.33%)份出現(xiàn)無精神??铺厣涗?陽性體征時無護理措施記錄,7(11.67%)份出現(xiàn)體溫單漏項,3(5%)份出現(xiàn)干預次數(shù)記錄錯誤,1(1.67%)份行為觀察內(nèi)容/沖動行為表現(xiàn)的措施記錄不符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的規(guī)定。
結果顯示,觀察組整體護理質(zhì)量均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明積極采取干預措施不僅能有效提高護理文件的書寫的質(zhì)量,而且能夠體現(xiàn)精神??铺厣?。
針對性措施如下:
3.1 依照《病歷書寫規(guī)范》,完善符合我院的精神科護理文件書寫的規(guī)范及要求,并組織各級護理人員學習、考核。
3.2 實行分層管理,護理部主任與二個病區(qū)的組長負責全院的護理文件書寫檢查,護士長與病區(qū)的質(zhì)控護士負責檢查本病區(qū)的護理文件。護理部每月組織抽查,護士長、質(zhì)控護士每日檢查,對于檢查出存在的問題,以圖片加文字(隱去當事人)的形式進行公布在我院內(nèi)部的“護理微信群”,大家共同進行分析整改。
3.3 加大常規(guī)制度貫徹執(zhí)行力度:護理人員需嚴格按照規(guī)定,書寫護理記錄,形成良好的書寫習慣,養(yǎng)成嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度和工作作風。根據(jù)患者病情變化,及時更新護理記錄,從而利于醫(yī)者對患者病情的了解,并將責任落實到個人,強化管理[4]。對于問題嚴重的、屢教不改的當事人以實名制公布在我院內(nèi)部的“護理微信群”,將書寫較好的文書在病區(qū)內(nèi)展評,從而供給大家參考、學習,并落實獎懲制度
3.4 加強專業(yè)知識的學習,護理部組織專人講課,培訓精神科護理文件的書寫規(guī)范及要求,還在院領導的支持下,依托醫(yī)聯(lián)體,邀請了南京某三甲醫(yī)院護理文件書寫的專家來我院授課《精神科護理文件書寫》;護理部根據(jù)課件內(nèi)容命題,組織護士考核,加深護士對所學知識的理解和運用,并對考核結果進行分析反饋。通過培訓學習、考核、檢查反饋、改進的方式來提高每份病歷的護理文件書寫質(zhì)量,取得了很大的進步。特別是護理文件書寫缺乏內(nèi)涵,精神??铺厣珒?nèi)容記錄匱乏、不能體現(xiàn)精神疾病觀察特點這一現(xiàn)象,整改明顯。
3.5 加強對護理人員法制意識和風險意識的教育,組織學習法律法規(guī)。如《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等,使護理人員深刻認識到護理文件是醫(yī)療病歷的的重要部分,對精神障礙患者實施保護性約束,必須符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的具體規(guī)定,護理人員必須按法律法規(guī)行事、按規(guī)范記錄。
總而言之,針對性措施在精神科護理文件的書寫管理中,能夠提高護理書寫質(zhì)量,降低護理記錄不準確率。
本文編輯:李愛英