隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)集中在這類微創(chuàng)手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。卵巢儲(chǔ)備功能是女性具有生育能力的重要標(biāo)志，目前常見(jiàn)檢查指標(biāo)有：年齡、血清基礎(chǔ)性激素如FSH、LH、E2，卵巢超聲檢查如平均卵巢體積（MOV）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流（如PSV）、卵巢刺激試驗(yàn)等，但上述指標(biāo)在檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備方面均存在一定的局限性[1]。血清抗苗勒氏管激素（AMH）主要由竇前卵泡及竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，反映卵泡數(shù)量與質(zhì)量?jī)?chǔ)備，是近年來(lái)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的熱點(diǎn)指標(biāo)之一。有研究發(fā)現(xiàn)年齡11～37歲血清AMH水平無(wú)明顯變化，在月經(jīng)周期中保持較恒定的水平，不受口服激素類藥物的影響，故血清AMH成為反映卵巢儲(chǔ)備的客觀指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)臨床對(duì)比分析，測(cè)定各研究對(duì)象術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月血清AMH、FSH、LH、E2水平，同時(shí)監(jiān)測(cè)AFC指標(biāo)來(lái)研究婦科腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2014年10月—2016年9月行腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)住院患者62例，年齡20～35歲，平均年齡（27.3±3.7）歲，BMI（21.75±2.24）kg/m2，其中最大囊腫直徑大于5 cm的患者有40例（64.5%），小于5 cm的患者22例（35.5%）；雙側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫患者19例（30.1%），單側(cè)患者43例（69.9%）；術(shù)前囊腫平均直徑（6.12±1.90）cm，平均個(gè)數(shù)為（2.53±1.42）個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲、術(shù)前月經(jīng)規(guī)則（周期28～35 d）、最大囊腫直徑均＞3 cm及無(wú)內(nèi)分泌相關(guān)疾病。排除既往曾行子宮附件手術(shù)、術(shù)前檢測(cè)血清FSH提示為絕經(jīng)前水平、術(shù)前3個(gè)月曾經(jīng)口服激素類藥物、卵巢惡性腫瘤患者。測(cè)量卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫兩條經(jīng)線，取其平均值。所有研究對(duì)象在術(shù)前檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，行子宮附件超聲、CT、或盆腔MRI檢查，初步排除卵巢惡性腫瘤可能，術(shù)后進(jìn)行病理分析，證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方法：先行盆腹腔探查術(shù)，常規(guī)收集腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，基本排除卵巢惡性腫瘤，剪開(kāi)囊腫假包膜，鈍銳結(jié)合剝除囊腫。剝離過(guò)程中巧克力囊腫容易破裂，則用吸引器吸凈囊內(nèi)巧克力樣液體，生理鹽水沖凈囊腫內(nèi)壁，辨認(rèn)清楚層次后進(jìn)行剝離，若囊腫假包膜與卵巢正常皮質(zhì)粘連致密而導(dǎo)致無(wú)法分離病灶時(shí)，剪刀剪除。剝離標(biāo)本分別送冰凍及病理檢查，止血主要采用3/0可吸收線縫合止血，用間斷或“8”字縫合法重塑卵巢形態(tài)。盡量不使用雙極電凝，雙極電凝鉗偶爾用于盆壁及子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)，需小心使用，手術(shù)中電凝功率均采用40～50 W，電凝時(shí)間均為2～4 s。

1.2.2 卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè) 所有患者分別于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，于來(lái)月經(jīng)第2～3天空腹抽取外周靜脈血，閉經(jīng)者于就診當(dāng)日早晨空腹抽肘靜脈血5 ml，2 000 r/min離心，15 min，取上層血清2 ml置-20℃冰箱待測(cè)。放射免疫方法測(cè)定AMH、FSH、LH、E2、P。并在月經(jīng)第5天經(jīng)陰道超聲測(cè)量基礎(chǔ)竇狀卵泡計(jì)數(shù)（AFC）及卵巢體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMH評(píng)價(jià)腹腔鏡下卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的結(jié)果

腹腔鏡下卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)變化：相對(duì)于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月，血清AMH水平均下降，P＜0.001，且術(shù)后6個(gè)月血清AMH水平低于術(shù)后1個(gè)月，P＜0.001。血清FSH水平雖術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前升高，P＜0.05，但術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。FSH/LH、E2、LH、及AFC這些指標(biāo)在手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表1。

2.2 不同直徑的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后血清AMH水平

本次最大囊腫直徑≥5 cm或＜5 cm，兩組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月與術(shù)前相比較，AMH值均下降，P＜0.001，且術(shù)后6個(gè)月下降更多。相對(duì)于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，直徑≥5 cm患者和直徑＜5 cm患者血清AMH均下降。不同直徑患者血清AMH下降情況，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。見(jiàn)表2。

2.3 單、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后血清AMH水平

不論是單側(cè)卵巢囊腫是雙側(cè)卵巢囊腫，術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月與術(shù)前相比較，AMH值均下降，P＜0.001，且術(shù)后6個(gè)月下降更多。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比較，單側(cè)卵巢囊腫和雙側(cè)卵巢囊腫患者血清AMH均下降，兩組血清AMH下降情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。見(jiàn)表2。

表1 腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)前術(shù)后卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)水平（±s）

表1 腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)前術(shù)后卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)水平（±s）

表2 不同直徑的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后血清AMH水平比較（±s）

表2 不同直徑的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后血清AMH水平比較（±s）

3 討論

目前，腹腔鏡診斷被認(rèn)為是國(guó)內(nèi)外子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡手術(shù)是公認(rèn)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選術(shù)式，但近年國(guó)內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)可能在一定程度上損害卵巢儲(chǔ)備能力。多數(shù)學(xué)者將血清基礎(chǔ)FSH作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力的經(jīng)典指標(biāo)，但由于其在不同月經(jīng)周期中的波動(dòng)性限制了它的應(yīng)用。Ozaki R[2]等研究則發(fā)現(xiàn)，目前血清FSH等指標(biāo)在評(píng)價(jià)卵巢有創(chuàng)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備方面的能力有限。AMH是由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，與體內(nèi)其他激素如FSH、LH、INH-B無(wú)關(guān)，且不受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)的影響。有研究表明[3]，血清AMH水平原始卵泡的數(shù)量及早期卵泡的發(fā)育情況，與年齡相關(guān)，不需要根據(jù)月經(jīng)周期抽血，不受類固醇激素的影響，所以臨床上采用血清AMH評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)卵巢手術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備功能更簡(jiǎn)單易行。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于術(shù)前，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月，血清AMH水平進(jìn)行性下降，說(shuō)明此手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有不利影響。有研究顯示[4-5]，卵巢囊腫剝除術(shù)中超過(guò)90%的剝下來(lái)的囊腫都帶有毗鄰的正常卵巢組織，并且卵巢上異位子宮內(nèi)膜具有侵襲性生長(zhǎng)的生物學(xué)特性，可破壞相鄰的卵巢組織，降低了卵巢儲(chǔ)備功能。本次研究進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)，當(dāng)最大囊腫直徑大于5 cm或?yàn)殡p側(cè)囊腫時(shí)，血清AMH下降更加顯著。

本研究顯示，相對(duì)于單側(cè)，雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的不良影響更嚴(yán)重，可能的原因是：（1）雙側(cè)卵巢囊腫剝除帶走更多的卵巢組織和卵泡；（2）子宮內(nèi)膜異位程度更重；（3）雙側(cè)卵巢囊腫術(shù)后無(wú)健側(cè)卵巢可予以代償[6-7]。相對(duì)于術(shù)前，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后1個(gè)月血清FSH水平升高，P＜0.05，但術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；在各時(shí)間點(diǎn)LH，E2，AFC這些指標(biāo)均沒(méi)有明顯變化，P＞0.05，血清AMH水平術(shù)后較術(shù)前明顯下降。說(shuō)明血清AMH水平評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能較基礎(chǔ)FSH水平更加敏感。既往研究多應(yīng)用血清FSH、LH、E2等基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力，但是一些研究卻發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后，相同患者其內(nèi)分泌檢查指標(biāo)，如血清FSH等指標(biāo)水平并沒(méi)有顯著升高。一些學(xué)者研究[8]認(rèn)為卵巢卵泡池內(nèi)的原始卵泡與血清AMH水平呈顯著正相關(guān)，相對(duì)于其他的指標(biāo)，血清AMH能更早、更穩(wěn)定、更敏感的反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備水平，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本次研究表明，相對(duì)于腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)前，AMH水平在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后隨訪6個(gè)月呈現(xiàn)進(jìn)行性逐步下降；相對(duì)于單側(cè)，雙側(cè)囊腫術(shù)后血清AMH水平下降得更明顯；相對(duì)于小于5 cm的囊腫，最大囊腫直徑大于5 cm術(shù)后血清AMH水平下降更顯著；評(píng)價(jià)卵巢剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備方面其他指標(biāo)，如血清FSH、LH、E2等并不顯著；AFC并不適合作為評(píng)價(jià)卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)，可能的原因是卵巢囊腫影響術(shù)前AFC的準(zhǔn)確測(cè)量。

綜上所述，血清AMH水平在評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)后卵巢儲(chǔ)備能力方面優(yōu)于其他的指標(biāo)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表3 單、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后血清AMH水平比較（±s）

表3 單、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后血清AMH水平比較（±s）

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