□天津市第一中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 方 祺

《我不是藥神》是一部讓我有尿也憋著從頭坐到尾的電影。這部電影幾乎可以引起所有成年人不同角度的共鳴：

*沒有罹患腫瘤、家境普通的人會未雨綢繆、祈禱人生平安；

*沒有罹患腫瘤、家境殷實的人會悲天憫人，感慨劇中病友的生活多艱；

*罹患腫瘤、家境普通的人會感同身受，悲從中來；

*罹患腫瘤、家境殷實的人也會心有戚戚，夜不能寐。

一部能引起廣泛共鳴的電影肯定要有沖突的設(shè)定，有沖突就少不了委屈，因為委屈是引起共鳴極好的催化劑。那《我不是藥神》里誰是委屈賺淚的一方？

患者的“委屈”

大部分人首先想到的是劇中患有慢性粒細胞白血病的患者。誠然，在任何時候，于情于理患者都是值得同情的。電影里老奶奶那句“4萬塊1瓶，我病了3年，吃了3年，為了買藥，房子沒了，家人也拖垮了，誰家還沒個病人，你能保證一輩子不生病嗎？我不想死，我想活著”，道出了多少腫瘤患者的心酸。

醫(yī)生的“委屈”

格列衛(wèi)是一種偉大的藥物，它成功地把致命的慢粒白血病，變成了一種像糖尿病或是高血壓一樣，僅需規(guī)范服藥即可控制病情的慢性病。在很多人的想法里，認為醫(yī)生只需要按照指南或?qū)＜夜沧R的推薦給患者開格列衛(wèi)就行?？涩F(xiàn)實的殘酷讓任何一個有血有肉的醫(yī)生在看到藥價后都為慢?；颊吣罅税押梗阂缓?.3萬的價格對大部分家庭來說都是足以因病致窮的！電影中的現(xiàn)實原型陸勇正是一名慢粒白血病患者，在他去印度買仿制藥的前兩年里，光吃這種藥，就花了56.4 萬。一名湖南慢?；颊呷ナ∥埱髮⒏窳行l(wèi)加入醫(yī)保的時候這樣說道：“有病沒有藥是天災(zāi)，有藥買不起是人禍”。作為醫(yī)生，我想加一句：“有藥能開但患者買不起是虐心”。

藥廠的“委屈”

看這部電影，如果情緒控制稍不理性，就會對研發(fā)出格列衛(wèi)的瑞士諾華公司恨之入骨，觀影期間坐我隔壁的一位中年女性就咬牙切齒地說，“這些藥廠就是靠吃‘人血饅頭’活的”。

藥廠真的是在吃“人血饅頭”嗎？關(guān)于靶向藥物為什么如此昂貴，網(wǎng)上有一句理想與智慧并存的完美回答：“靶向藥之所以昂貴到要賣幾萬元，那是因為你能買到的已經(jīng)是第二顆藥了，第一顆藥的價格是數(shù)十億美金?！泵垦邪l(fā)一種新藥，成本是巨大的，這其中不僅涉及到至少十幾億美金的投資，更重要的是時間成本。一種新藥，從理論階段構(gòu)效關(guān)系的研究，到合成路線的規(guī)劃，到制藥工藝的開發(fā)，再到藥代動力學(xué)和毒理學(xué)的驗證，再到動物實驗和臨床一、二、三期試驗，直到最后到患者手上，不亞于萬里長征。對新藥的專利保護一般是20年，這20年從藥物進入臨床實驗之前就開始算了。由于藥物的研發(fā)大多數(shù)需要10年以上，因此很多專利藥上市的時候，20年專利保護期已經(jīng)過了一大半，新藥在市場上真正壟斷的時間其實只有幾年，而只要專利過期，仿制藥就會大量進入，極大地壓低藥價。這也從另外一個角度促使藥企要在短暫的壟斷時期把藥價定得盡可能高。

和正規(guī)靶向藥物動輒數(shù)億甚至幾十億的研發(fā)成本及十余年的研發(fā)時間相比，仿制藥幾乎沒有什么成本，自然價格也就低廉。仿制藥能解一時之急，但長遠來看它并不會對制藥的創(chuàng)新和進步做出貢獻。人類抗擊病魔的立足之本還是要依托于那些勇于創(chuàng)新的企業(yè)，明白了這一點，我們還能去指責(zé)藥廠吃“人血饅頭”嗎？

政府的“委屈”

有人質(zhì)疑中國為什么不能效仿印度大規(guī)模生產(chǎn)仿制藥？

印度之所以敢公然生產(chǎn)仿制藥，并且價格如此低廉有兩個原因。印度政府祭出專利法中的狠招：強制許可。所謂強制許可是由于醫(yī)藥行業(yè)的特殊性，在一般國家，一些緊急救命的新藥可以獲得專利侵權(quán)豁免，通常用于傳染性疾病暴發(fā)，如艾滋病、埃博拉等。但對類似治療慢粒等的抗癌藥使用“強制許可”，其實存有較大爭議。而印度政府的“強制許可”卻包含了幾個歐美藥廠最重要的抗癌藥物。

但即使是強制許可，也是要給專利擁有者專利費。印度的格列衛(wèi)仿制藥之所以價格只有我國的十分之一，其中的一個原因就是他們免去了專利費。為什么能免去？因為印度的專利法不允許現(xiàn)有化合物通過新的制劑處方獲得專利保護，為此2006年印度拒絕向諾華公司授予格列衛(wèi)的專利，稱其是對現(xiàn)有物質(zhì)伊馬替尼的不可申請專利的修正——諾華公司堅持認為這是胡說八道，與印度政府多次訴訟談判均以失敗告終。

反觀我國，作為世界第二大經(jīng)濟體，中國要遵守更多的世貿(mào)規(guī)則，不能像印度政府那樣任性，因為牽一發(fā)而動全身，大國之間的貿(mào)易是互相制約的。同時我們也要看到，政府也一直在努力：格列衛(wèi)已經(jīng)于2017年2月成功納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類目錄，支付范圍為“限有慢性髓性白血病診斷并有費城染色體陽性的檢驗證據(jù)”和“胃腸道間質(zhì)瘤”的患者。納入乙類目錄后，格列衛(wèi)報銷比例達80%左右（各地市不同），大大減輕了患者的治療負擔(dān)。2018年5月1日，我國開始實施進口抗癌藥“零關(guān)稅”政策。2018年6月20日，李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，又確定了加快已在境外上市新藥審批、落實抗癌藥降價措施、強化短缺藥供應(yīng)保障。

【寫在最后】

醫(yī)保體系的完善是我們不再委屈的希望，患者的理解、醫(yī)生的盡責(zé)、藥企的擔(dān)當(dāng)、政府的努力是實現(xiàn)希望的原材料。

想起了影片的結(jié)局：

“別再賣你那藥了，現(xiàn)在沒人吃了。”

“為什么？”

“正版藥進醫(yī)保了！”