——唐文鳳 蔣迎九 別夢軍 肖明朝 趙慶華

1 事件描述

2014年1月-2015年12月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈治療團(tuán)隊共接收集團(tuán)醫(yī)院經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Perpherally Inserted Central Catheter，PICC)護(hù)理會診36例，其中，導(dǎo)管斷裂遺留至體內(nèi)1例，現(xiàn)介紹如下。

患者男性，46歲,因“PICC斷裂1月，發(fā)現(xiàn)心臟異物1天”入院。48天前，患者因“結(jié)核性腦膜炎”在該院某托管醫(yī)院住院治療，因外周靜脈穿刺困難，在右側(cè)上肢貴要靜脈處置入巴德4F單腔三向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入長度43cm。置管后15天，患者因神志不清從病房走失，4小時后護(hù)士尋回患者未發(fā)現(xiàn) PICC導(dǎo)管，詢問患者亦不能正確回答導(dǎo)管去向，當(dāng)班護(hù)士立即給予PICC穿刺點常規(guī)處理，隨后為患者測量生命體征均正常，安撫患者和家屬后未再采取其他處理措施，繼續(xù)給予抗結(jié)核、脫水等治療。經(jīng)治療3周后，患者意識清醒，未訴胸悶、胸痛，無咳嗽、氣促等癥狀。此次入院前1天，患者復(fù)查胸部 CT 時發(fā)現(xiàn)“右肺動脈異物”，考慮PICC導(dǎo)管可能，遂請該院會診。該院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部接到會診邀請后緊急聯(lián)動，啟動集團(tuán)醫(yī)院幫扶應(yīng)急預(yù)案，組織多學(xué)科專家會診，共同制定急救方案，并針對心臟介入手術(shù)中可能存在的風(fēng)險，由心臟外科及血管外科就如何實施手術(shù)展開討論并制定了應(yīng)急預(yù)案。院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊在2小時內(nèi)安全將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至心臟介入中心，緊急在局麻心臟介入手術(shù)下行右側(cè)肺動脈異物取出術(shù)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無胸痛、胸悶、咯血等癥狀，術(shù)后返回ICU。術(shù)后查看PICC殘留斷端長30cm，斷端呈不規(guī)則狀，導(dǎo)管前端(出液端)完整，復(fù)查CT，患者右肺動脈內(nèi)未見異物。整個救治過程從應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)到手術(shù)結(jié)束僅耗費(fèi)4小時?；颊哂谛g(shù)后第3天出院，出院1月后隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 事件處置

導(dǎo)管斷裂在PICC并發(fā)癥中很少見，一旦發(fā)生卻極為危險。雖然導(dǎo)管在體外或體內(nèi)不同部位斷裂的發(fā)生率僅0.20%～9.70%[1]，但若得不到及時救治，則會危及患者生命。

為避免類似患者安全事件再次發(fā)生，院本部靜脈治療團(tuán)隊成員充分利用遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心及醫(yī)療集團(tuán)合作優(yōu)勢，召開頭腦風(fēng)暴會議，對事件可能發(fā)生的原因展開分析，繪制魚骨圖，從人、機(jī)、料、環(huán)、法5方面列出相關(guān)原因，再進(jìn)行深層挖掘，明確事件發(fā)生根本原因，找出與事件有關(guān)的關(guān)鍵點。經(jīng)討論、投票，確定5條原因，分別為：(1)缺乏高風(fēng)險患者非計劃性拔管風(fēng)險評估和監(jiān)管；(2)PICC非計劃性拔管的應(yīng)急處理流程不清晰；(3)非計劃性拔管防范措施培訓(xùn)不到位；(4)高風(fēng)險患者健康教育缺乏實效性；(5)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作意識欠缺。

對此，院本部幫助該托管醫(yī)院組建了護(hù)理部-科護(hù)士長-病區(qū)護(hù)士長-護(hù)士4個層次疊加的管道安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)高風(fēng)險患者護(hù)理管理制度，制定了高風(fēng)險患者走失防范核查清單及PICC導(dǎo)管脫落、斷裂防范措施與應(yīng)急處理流程等。為確保PICC患者帶管安全及患者健康教育個性化，向全院醫(yī)護(hù)人員征集各類導(dǎo)管有效固定的案例，開展高風(fēng)險患者導(dǎo)管安全固定專項培訓(xùn)，制作《PICC長期護(hù)理手冊》及預(yù)防非計劃性拔管口袋書。同時，為促進(jìn)集團(tuán)醫(yī)院護(hù)士置管、維護(hù)技術(shù)和導(dǎo)管安全管理能力的提升，院本部靜療團(tuán)隊帶領(lǐng)集團(tuán)醫(yī)院護(hù)理人員開展了靜脈治療相關(guān)臨床研究及專項培訓(xùn)，改進(jìn)了“理論學(xué)習(xí)—示教模擬—臨床實踐”三段式PICC資格培訓(xùn)教學(xué)模式，建立了PICC網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)公共平臺，并定期隨訪；每年開展疑難病例討論及新技術(shù)、經(jīng)驗交流培訓(xùn)1次～2次，對PICC專職護(hù)士、質(zhì)控小組護(hù)士及病區(qū)護(hù)士實施分層培訓(xùn)，每兩年進(jìn)行PICC專職護(hù)士操作資格再評估，要求獲取資格一年內(nèi)的PICC專職護(hù)士必須在經(jīng)驗豐富的專職護(hù)士帶領(lǐng)下方可開展工作，病區(qū)護(hù)士必須通過導(dǎo)管維護(hù)專項培訓(xùn)與考核后才能實施維護(hù)。此外，電話指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診及現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是實施指導(dǎo)幫扶最有效、最快捷的方法之一，集團(tuán)醫(yī)院PICC專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)由院本部PICC多學(xué)科專家團(tuán)隊負(fù)責(zé)實施，最終形成了以PICC專職護(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊為指導(dǎo)、病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)維護(hù)的導(dǎo)管安全管理體系。

3 給醫(yī)務(wù)人員的建議

3.1 給醫(yī)生的建議

(1)根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力等級，再根據(jù)患者病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。該案例中，患者的Barthel指數(shù)總分≤40分，為重度依賴，應(yīng)開具一級護(hù)理醫(yī)囑。

(2)根據(jù)患者病情制定完善的治療計劃，對不需要行PICC進(jìn)行靜脈治療的患者應(yīng)及早通知護(hù)士給予拔除，以減少PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2-4]。

(3)在對患者進(jìn)行臨床診療過程中應(yīng)密切注意PICC管道保護(hù)，避免剪刀等銳利器械接近導(dǎo)管[2-5]。

(4)重視PICC導(dǎo)管影像學(xué)的分析，置管后患者、非正常拔管患者、正常拔管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常的患者均要常規(guī)進(jìn)行PICC 的X光片檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。

(5)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作意識，不良事件發(fā)生后應(yīng)及時上報，共同尋找原因，并采取正確防范措施。

3.2 給護(hù)士的建議

3.2.1 改進(jìn)置管技術(shù) (1)對置管時間長、輸液量大和依從性較差的患者盡量選用聚氨酯材料的PICC管，聚氨酯PICC管比硅膠PICC管更耐受破裂和斷裂[6]。(2)盡量選擇B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行肘上PICC置管，減少肘部彎曲引起的導(dǎo)管打折和過度伸展導(dǎo)致的導(dǎo)管損傷。(3)B超引導(dǎo)穿刺時減小導(dǎo)針器與皮膚的角度，加大皮下隧道內(nèi)的導(dǎo)管與血管內(nèi)導(dǎo)管的角度，減少導(dǎo)管產(chǎn)生折痕的機(jī)會[7]。(4)送管困難時，切忌粗暴強(qiáng)行置管。(5)修剪三向瓣膜式導(dǎo)管時，必須使導(dǎo)管尾端修剪平滑，并將連接器金屬部分完全推入導(dǎo)管內(nèi)，再將導(dǎo)管與減壓套筒連接鎖牢[6]。(6)患兒PICC置管時，上肢靜脈直徑至少≥3mm,以免造成機(jī)械損傷[3-4,8]。

3.2.2 優(yōu)化維護(hù)流程 (1)使用施樂扣鎖定導(dǎo)管固定翼，維護(hù)時將導(dǎo)管與連接器處擺放成鈍角，以免導(dǎo)管打折受損。(2)肘下置管時，體外部分盡量呈“C”型固定；肘上置管時，體外部分盡量呈“U”型固定，以緩沖肢體活動時導(dǎo)管的張力[7]。(3)行CT或MRI檢查注射造影劑時，切勿使用高壓注射器對非耐高壓導(dǎo)管進(jìn)行加壓注射[2]。(4)正確選擇皮膚消毒液，不可將膠布直接粘貼在導(dǎo)管上，以免造成導(dǎo)管老化和破損。在維護(hù)過程中不能使用乙醇溶液消毒導(dǎo)管[6]。(5)每次沖封管時需關(guān)注導(dǎo)管有無漏液，如有體外破損，應(yīng)給予修復(fù)或拔管。沖洗導(dǎo)管時如發(fā)現(xiàn)阻力，不可強(qiáng)行推注，需打開貼膜，檢查導(dǎo)管有無打折；如排除堵管和導(dǎo)管打折，應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)整體位，判斷導(dǎo)管開口有無緊貼血管壁；如以上處理還有阻力，應(yīng)行X線胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管是否在體內(nèi)異位和打折，并給予相應(yīng)處理[3-5,8-9]。

3.2.3 規(guī)范拔管操作 在拔管遇到阻力時切忌用力拔管，調(diào)整手臂位置或?qū)o脈部位熱敷10min～20min后慢慢拔出導(dǎo)管[2]，必要時請專家團(tuán)隊幫助。導(dǎo)管拔出后要觀察導(dǎo)管及尖端是否完整，防止導(dǎo)管斷端殘留在體內(nèi)，得到患者確認(rèn)后做好記錄。

3.2.4 加強(qiáng)患者健康教育 告知患者導(dǎo)管安全相關(guān)注意事項及日常維護(hù)措施。對依從性較差的患者，應(yīng)取得家屬配合，嚴(yán)防導(dǎo)管斷裂發(fā)生。

3.2.5 規(guī)范導(dǎo)管斷裂處理 (1)體外部分?jǐn)嗔训奶幚?。?dǎo)管斷裂部位發(fā)生在體外,且斷裂位置離穿刺點5cm以上,可對導(dǎo)管進(jìn)行修復(fù)[2]。常規(guī)消毒，戴無菌手套，用無菌剪刀以直角快速剪斷導(dǎo)管斷裂部分，去除破損導(dǎo)管；妥善放置PICC減壓套筒,連接注射器抽回血,確定導(dǎo)管通暢后用生理鹽水20ml脈沖沖管并正壓封管,連接正壓接頭或輸液器,用抗過敏貼膜妥善固定導(dǎo)管。(2)體內(nèi)部分?jǐn)嗔训奶幚?。立即停止操?囑患者保持原有體位或姿勢,停止一切活動。取坐位，協(xié)助患者置管側(cè)前臂下垂，伸直緊貼軀干并制動，避免導(dǎo)管進(jìn)一步滑移。同時，立即用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管,給予止血帶結(jié)扎上臂近腋窩處,增加血管內(nèi)阻力,防止導(dǎo)管在血管內(nèi)滑移，每間隔20min～30 min放松止血帶1次，每次放松30s[10]。陪同患者行急診X線檢查,確定PICC斷端位置，決定下一步處理措施。如斷端仍滯留在外周靜脈內(nèi)，可行靜脈切開取出體內(nèi)留置導(dǎo)管；對于已位移至中心靜脈甚至右心的導(dǎo)管斷裂段,應(yīng)立即通過介入手術(shù)行異物取出術(shù)[4-5,9]。

3.2.6 建立患者置管監(jiān)測檔案 置管后常規(guī)填寫“PICC置管登記表”，詳細(xì)記錄患者及所置導(dǎo)管信息，出院前宣教及填寫監(jiān)測檔案，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系護(hù)士給予專業(yè)維護(hù)，同時建立隨訪機(jī)制。

3.2.7 落實高風(fēng)險患者導(dǎo)管安全管理制度 制訂預(yù)防非計劃性拔管的護(hù)理計劃，嚴(yán)格交接班，根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時觀察生命體征及意識狀況，密切觀察病情變化和治療效果，落實各項護(hù)理措施并做好記錄。

3.2.8 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 建立PICC并發(fā)癥發(fā)生案例討論學(xué)習(xí)小組，針對發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥的病例進(jìn)行集中討論與學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高防范意識。

4 小結(jié)

PICC靜脈治療技術(shù)是臨床護(hù)理領(lǐng)域的一項新技術(shù)。國內(nèi)很多大型醫(yī)院已經(jīng)開展該項技術(shù)，目前正逐漸向基層及社區(qū)醫(yī)院推廣普及。該技術(shù)的應(yīng)用標(biāo)志著我國靜脈治療技術(shù)的進(jìn)步。但在為患者提供高效、安全靜脈治療護(hù)理技術(shù)的同時，這也給導(dǎo)管安全管理帶來了挑戰(zhàn)。2014年5月，國家頒布并實施《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。該標(biāo)準(zhǔn)的推行標(biāo)志著我國靜脈治療正步入專業(yè)化、體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展軌道。但在規(guī)范中針對PICC置管后并發(fā)癥的處理尚缺乏導(dǎo)管異位、斷裂、脫落等標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范。組織并開展相關(guān)臨床研究，明確PICC并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素，是目前的發(fā)展趨勢。PICC導(dǎo)管維護(hù)和管理同質(zhì)化是現(xiàn)階段亟待解決的問題。集團(tuán)醫(yī)院一體化模式下的靜脈治療安全管理模式，不僅能確保基層醫(yī)院更順利地推廣該項技術(shù)，為患者提供安全、高效的靜脈治療，而且也為建立和完善集團(tuán)醫(yī)院一體化模式相關(guān)配套機(jī)制、設(shè)施設(shè)備、規(guī)范化管理以及環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控工作奠定了良好基礎(chǔ)。