梁文銳，吳小平，張啟富，李鑫，余禮梅

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530007

痙攣型腦癱是腦癱中最常見的類型，占全部腦癱的60%～70%[1]。痙攣型腦癱患兒常存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，軀干及骨盆控制能力差，肌張力異?；钴S[2-4]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在競(jìng)技體育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，取得良好效果；該方法在改善腦卒中患者步行能力及平衡功能、日常生活能力等方面也有較好作用[5-6]，改善痙攣型腦癱患兒肢體功能、平衡等方面亦有少量報(bào)道[7-8]。在胸廓下緣應(yīng)用束帶能使患兒腹內(nèi)壓增高，有利于強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。

本研究對(duì)痙攣型腦癱患兒應(yīng)用束帶強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練情況進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2016年12月在本科門診治療的腦癱患兒70例，年齡1～5歲，符合2006年小兒腦癱座談會(huì)制定的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情平穩(wěn)，能聽懂簡(jiǎn)單的指令；②粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒不配合，影響康復(fù)訓(xùn)練。

入選患兒家屬對(duì)本研究知情同意并簽治療同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。兩組患兒性別、年齡、腦癱類型、智力發(fā)育方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組予核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，觀察組加用束帶強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，每天120 min，每周5 d，共12周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

包括運(yùn)動(dòng)療法(如主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育治療、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、引導(dǎo)式教育等)抑制異常反射模式，糾正異常姿勢(shì)，改善患兒運(yùn)動(dòng)功能；物理因子治療(低頻脈沖電療、水療等)、作業(yè)治療、言語矯治等。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

1.2.2.1 肘(手)支撐訓(xùn)練[7]

俯臥位雙腿懸吊肘/手支撐，保持1～2 min，每組8～10次。雙腿懸吊下屈髖收腹，雙肘支撐床面，髖關(guān)節(jié)充分伸展，使下肢與軀干成一直線。患兒趴在Bobath球上，肘關(guān)節(jié)伸直，手支撐地面，治療師雙腿固定Bobath球，上肢及手固定患兒，進(jìn)行俯沖訓(xùn)練，手支撐維持30～60 s，反復(fù)多次訓(xùn)練。

1.2.2.2 骨盆控制訓(xùn)練

患兒仰臥于治療床，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)伸直，治療師雙手固定膝關(guān)節(jié)，抬起骨盆；逐漸過渡到仰臥在Bobath球上，進(jìn)行骨盆抬起訓(xùn)練。側(cè)臥位雙腿懸吊下提髖訓(xùn)練?；純鹤贐obath球上行左右、前后及側(cè)方多方向骨盆傾斜控制訓(xùn)練；坐在Bobath球上彈起訓(xùn)練。四點(diǎn)跪位于治療床，進(jìn)行前后、左右擺動(dòng)骨盆控制訓(xùn)練。

1.2.2.3 軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練

患兒兩點(diǎn)跪位，抬頭挺胸，囑患兒身體左右旋轉(zhuǎn)，然后左右側(cè)方擺動(dòng)。

1.2.2.4 爬行訓(xùn)練[9]

四肢伸直的四點(diǎn)爬行。肘關(guān)節(jié)屈曲的肘位四點(diǎn)爬行：肘關(guān)節(jié)屈曲、下肢伸直肘位爬行，四爬位移動(dòng)重心訓(xùn)練。應(yīng)用滾筒進(jìn)行四爬位訓(xùn)練。雙下肢交替運(yùn)動(dòng)，囑患兒爬行時(shí)頭部抬起，治療師協(xié)助爬行訓(xùn)練，控制骨盆；肘關(guān)節(jié)屈曲、下肢伸直的肘位爬行可逐漸過渡到下肢放Bobath球進(jìn)行爬行訓(xùn)練，以增加不穩(wěn)定性，提高訓(xùn)練難度。

1.2.3 束帶強(qiáng)化穩(wěn)定核心訓(xùn)練

選取有一定彈性的透氣尼龍粘帶，測(cè)量患兒胸圍，束帶長(zhǎng)約為患兒胸圍的1.3倍，寬約12 cm，可依據(jù)患兒年齡適當(dāng)增減。束帶一端縫制自粘扣，使約束下胸廓時(shí)牢固。

在穩(wěn)定核心訓(xùn)練時(shí)，為患兒綁上束帶，束帶下緣平肋骨下緣，松緊適當(dāng)，以能伸入一個(gè)手指為宜。訓(xùn)練方法同上。

訓(xùn)練應(yīng)在進(jìn)餐30 min后進(jìn)行，以免出現(xiàn)嘔吐、反流等癥狀；如果出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)休息，松開束帶，調(diào)整松緊度；癥狀緩解后繼續(xù)訓(xùn)練。不訓(xùn)練時(shí)取下束帶。

1.3 療效評(píng)定

治療前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88)[10]、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)分[11]和徒手肌力測(cè)試(Manual Muscle Test,MMT)[12]對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)定。

MMT采用Kendall百分比法評(píng)定腹外斜肌，0分、5分、20分、50分、80分、100分對(duì)應(yīng)于0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。腹外斜肌分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)，坐位，試圖轉(zhuǎn)體時(shí)未觸及腹外斜肌緊張；Ⅰ級(jí)，坐位，試圖轉(zhuǎn)體時(shí)觸及腹外斜肌收縮；Ⅱ級(jí)，坐位，雙上肢放松，自然下垂于體側(cè)，檢查者固定骨盆，令被檢查者胸部分別向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，能部分完成；Ⅲ級(jí)，仰臥，軀干旋轉(zhuǎn)，一側(cè)肩能離開床面；Ⅳ級(jí)，仰臥，屈髖、屈膝，固定下肢，能雙手前平舉坐起并轉(zhuǎn)體；Ⅴ級(jí)，仰臥，屈髖、屈膝，能雙手抱頸坐起同時(shí)向一側(cè)轉(zhuǎn)體。

上述評(píng)定均由本科室對(duì)分組不知情的治療師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組患兒GMFM-88、BBS和MMT評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組評(píng)分均較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 治療前后兩組GMFM-88評(píng)分比較

表3 治療前后兩組BBS評(píng)分比較

表4 治療前后兩組MMT評(píng)分比較

3 討論

由脊柱、髖部、腹部結(jié)構(gòu)和下肢近端等組成人體的核心，由運(yùn)動(dòng)肌和穩(wěn)定肌共同控制和穩(wěn)定人體重心。核心穩(wěn)定性是指在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿勢(shì)，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳[13]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要是通過訓(xùn)練核心肌群和深層小肌肉力量訓(xùn)練，增加身體穩(wěn)定性，在動(dòng)態(tài)訓(xùn)練環(huán)境下兼顧深層穩(wěn)定肌和表層運(yùn)動(dòng)肌，提高核心肌力，為上下肢末端提供穩(wěn)定支持。

核心穩(wěn)定訓(xùn)練在競(jìng)技體育及康復(fù)治療領(lǐng)域越來越受到廣泛的關(guān)注。通過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，強(qiáng)化軀干及髖關(guān)節(jié)的控制，下蹲最大負(fù)荷及垂直跳躍技能明顯提高[14]，運(yùn)動(dòng)中維持和調(diào)節(jié)身體穩(wěn)定性[15]；核心穩(wěn)定性加強(qiáng)、穩(wěn)定程度的調(diào)整和穩(wěn)定與不穩(wěn)定之間轉(zhuǎn)換的控制，為力量產(chǎn)生創(chuàng)建支點(diǎn)，能提高能量輸出，明顯提高體育運(yùn)動(dòng)成績(jī)[16-17]。在康復(fù)領(lǐng)域，國(guó)外報(bào)道應(yīng)用最為廣泛的是慢性腰痛。研究顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練能使患者腰椎穩(wěn)定性、平衡性、協(xié)調(diào)性增加[18-19]。Shamsi等[20]通過測(cè)試肌電信號(hào)，在瑞士球平面下腹直肌、腹內(nèi)斜肌及椎旁肌等肌肉激活率明顯高于穩(wěn)定平面，這些肌肉的激活有利于保持脊柱穩(wěn)定及控制能力，對(duì)慢性腰痛患者改善姿勢(shì)及減輕疼痛有良好效果[21]。

以往研究顯示，傳統(tǒng)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練可以改善痙攣型腦癱患兒肢體功能及平衡能力[22]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)康復(fù)雖然能改善患兒的肢體功能及運(yùn)動(dòng)模式，但仍然存在坐、站、行走等困難，究其原因是缺乏有針對(duì)性的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，導(dǎo)致軀干及骨盆控制能力差，主要表現(xiàn)為坐位時(shí)身體前傾，拱背坐、站，爬行困難；出現(xiàn)拖爬、兔跳，不能高爬；直跪、跪走不能，出現(xiàn)骨盆前傾，凸腹、胸部前挺；體位轉(zhuǎn)換困難等。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能[8]、運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，提高爬行和步行功能及協(xié)調(diào)能力，改善患兒軀干及骨盆核心部位的控制能力，改善活動(dòng)水平[9,23]。

應(yīng)用束帶強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是本科室近年來在實(shí)踐中總結(jié)出的一種強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的方法。所用束帶為具有一定彈性的布帶，材質(zhì)柔軟，不易傷及患兒；取材方面，制作簡(jiǎn)單，操作方便。臨床發(fā)現(xiàn)痙攣型腦癱患兒前胸廓通常外翻，胸部前挺，出現(xiàn)胸廓畸形。利用束帶約束力糾正胸廓畸形，增加軀干本體感覺刺激，綜合運(yùn)用感覺統(tǒng)和訓(xùn)練；同時(shí)增加腹內(nèi)壓，對(duì)核心肌群，如腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌、胸腰筋膜、膈肌等核心穩(wěn)定性訓(xùn)練時(shí)給予額外阻力，強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練，使效果更明顯。使用束帶限制胸廓過度擴(kuò)張，使腹肌在吸氣時(shí)隆起，增加腹壓，有助于建立腹式呼吸模式，避免傳統(tǒng)方法需要治療師使用雙手壓患兒胸部，提高訓(xùn)練效率，改善呼吸肌。腹式呼吸訓(xùn)練是核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的重要內(nèi)容之一，腹內(nèi)壓增高，強(qiáng)化了呼吸肌訓(xùn)練，而呼吸肌如膈肌、腹部肌群、背肌群均屬于核心肌群，也有利于增強(qiáng)患者核心穩(wěn)定性。強(qiáng)化核心肌群穩(wěn)定性，有利于平衡能力和步行能力的改善，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[24]。本研究顯示，使用束帶強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高痙攣型腦癱患兒的肢體功能、平衡功能和肌力，與劉璨等[25]的研究結(jié)果一致。

本研究在核心穩(wěn)定訓(xùn)練時(shí)使用束帶以強(qiáng)化核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，能進(jìn)一步改善痙攣型腦癱患兒的功能。由于本研究樣本量較少，觀察時(shí)間短，有待深入研究。

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