廖麗貞，黃錦玉，汪翠玲，肖國銘

廣東藥科大學，廣東廣州市510000

康復醫(yī)學是一門實踐性很強的新興學科，是以功能障礙為核心，采用專業(yè)協(xié)作組的方式進行康復評定和康復治療的學科[1]。近年來，國內各高等院校相繼開展了康復治療學專業(yè)教學，如何在各教學環(huán)節(jié)加強臨床實踐能力培養(yǎng)，充分發(fā)揮學生的主體作用，調動學生的學習積極性，培養(yǎng)學生的臨床思維能力和創(chuàng)新精神，是當前面臨的重要問題之一[2]。在康復治療學專業(yè)課程中，物理治療學的學習需要學生的臨床觀察能力、前沿學習能力以及病例分析能力；且物理治療學具有極強的專業(yè)性和操作性，物理治療學教學效果會直接影響學生建立臨床思維[3]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育以大班授課為基礎，對于部分枯燥的理論知識，學生易產生疲倦感，學習效果不佳。OTD教學模式把教學過程分為3個部分：臨床觀察(Observation,O)、理論學習(Teaching,T)、案例討論(Discussion,D)。在OTD教學過程中，學生通過臨床見習，觀察真實病例，與患者交流；帶著問題進行理論知識學習，并通過圖書及網絡資源解決相關問題；以臨床病例作為引入點，進行小組討論。OTD教學把理論與臨床實踐密切結合，使學生學習的靈活性提高，系統(tǒng)性增強，能激發(fā)學生的學習熱情，充分調動學生的學習積極性[4]。我們將OTD教學法應用于康復治療學本科生物理治療學課程的教學中。

1 對象與方法

1.1 對象

本校2013級1班和2014級1班康復治療學專業(yè)全日制本科生。前者50名為對照組，采用傳統(tǒng)方法教學；后者48名為實驗組，使用OTD教學法。兩組性別、年齡和前三個學期的平均績點均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學方法

按照大綱內容教學，以老師為主體。在每個教學單元中，完成理論教學并安排學生進行臨床見習，鞏固知識。實驗課中老師做一次操作示范，學生依照示范獨立完成操作；老師觀察學生操作，對學生進行指導，并糾正學生的錯誤。

1.2.2 OTD教學法

O階段：根據(jù)物理治療學教學大綱要求，設計教學模塊，針對教學重點向學生布置臨床觀察前的思考題。安排學生到醫(yī)院康復科、神經內科、神經外科、骨科等科室見習，接觸患者，進行臨床病例觀察并熟悉基本的康復流程、常用的康復器械等。學生通過觀看臨床真實醫(yī)學影像等多媒體資料和利用互聯(lián)網資源等方式進行更深入的學習。

T階段：按照教學大綱要求，正式開始進行理論教學。在首次授課時，按授課次數(shù)分成相應數(shù)目的組別，以小組為單位，老師從旁指導，確定準備探討的題目和相關學科前沿內容。進行完理論學習后，由小組進行課題成果分享，老師進行點評指導；老師及學生可對該組組員進行提問，根據(jù)該組成員回答時的表現(xiàn)，由在場的老師和學生評委進行評分，并記錄成績，折算為平均績點，錄入教學系統(tǒng)。

D階段：老師提供臨床病例材料，學生以小組為單位對病例進行討論，分析病例，主動發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題，并給出治療方案，綜合O、T兩個階段的知識積累，鞏固對理論知識的理解和應用。

三個階段所學的知識密切相關，融會貫通，循序漸進。以“肌力訓練技術”教學單元為例，具體說明OTD教學法的實施。

O階段，學生在康復科臨床見習中觀察肌力異常患者的具體臨床表現(xiàn)，并記錄，讓學生意識到每個患者的情況各有不同，治療也應該個性化，不能一成不變；若沒有足夠多的臨床病例，可觀看肌力相關的臨床醫(yī)學影像多媒體資料。此外，在教學過程中使用數(shù)字化標準模擬病人，既可以增強學生的臨床感受，又能提高學生對相關疾病的認知程度。

T階段，老師在課前提出關鍵詞“肌力低下”，相應負責的小組在下次課前進行關于“肌力低下”的理論介紹和學習學科前沿分享15 min，分享內容可來源于影響因子較高的期刊文獻或權威書籍等，分享的內容可以是肌力低下的治療指南、新的治療方法或新的理論機制等，也可以是小組成員結合O階段臨床見習所見所感，討論整理關于肌力低下的想法。

D階段，理論學習課后，老師提供相應數(shù)量的臨床病例，讓學生進行小組討論，并根據(jù)病例資料回答預設問題。①患者肌力情況能進行什么日常生活活動？②應該如何制定合適的肌力訓練計劃？③2周后如何判斷訓練計劃是否有效？在討論過程中，學生可通過之前臨床觀察并結合理論知識的學習，使病例可視化，清楚知道肌力低下時肌肉的表現(xiàn)，并進行匯報。老師在聽取各組討論后，對其進行總結與補充。

1.3 效果評價

1.3.1 期末考核

兩組在進行一個學期物理治療學課程學習后，學期末進行理論知識和實踐操作能力的考核：理論考核包括選擇識記、選擇應用、名詞解釋、簡答識記、簡答應用、病例分析等幾大方面；實踐操作考核包括主觀問診、客觀檢查、治療計劃、實施操作四大部分。兩組題型完全相同，滿分均為100分；負責考核的老師也完全相同，且對該項研究不知情。

1.3.2 問卷調查

自行設計調查問卷。課程結束后，向學生發(fā)放調查問卷，包括8個項目(表3)，每個項目極佳為10分，極差為1分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量用(xˉ±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；分類計數(shù)資料用頻率表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

實驗組總成績明顯高于對照組(P＜0.01)。實驗組理論成績明顯高于對照組(P＜0.01)，特別是選擇應用、簡答應用及病例分析三項(P＜0.05)。實驗組實踐成績明顯高于對照組(P＜0.01)，除主觀問診外，其他三方面均高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組期末考核成績比較

問卷調查顯示，實驗組總體滿意度高于對照組(P＜0.05)，尤其對教學模式、臨床觀察能力、知識深度需求、學習熱情、師生交流等方面更滿意(P＜0.05)。見表3。

表3 教學效果滿意度調查比較

3 討論

物理治療學是一門與臨床緊密結合的康復治療學專業(yè)課程。以往的單一講授的傳統(tǒng)教學模式已不能滿足更高的教學要求。OTD教學法分為臨床觀察、理論學習、案例討論三個方面，比傳統(tǒng)教學方式更為豐富。此外，OTD教學法注重臨床實踐，能讓學生更好地聯(lián)系理論和實踐，主動參與，加深對理論的理解和臨床真實病例的認識[5]；同時也調動學生主動學習和早期臨床思維的興趣，培養(yǎng)他們識別、分析和解決問題的能力[6]。

OTD教學法最大的優(yōu)勢是讓學生親自接觸臨床病例，然后在課堂上通過理論學習，加深對臨床所見的認識，并將兩者聯(lián)系起來，通過小組案例討論等形式不斷加深對理論知識的理解[7]。

OTD教學過程提供學生臨床觀察的機會，學生通過醫(yī)生和治療師帶教，觀察醫(yī)院臨床患者的整體治療過程，分析其中的操作，極大提高臨床思維能力。通過對康復病例的觀察，可使抽象的東西具體化，激發(fā)臨床醫(yī)學生對康復醫(yī)學的好奇心、學習熱情，增加學習的靈活性[8]。與患者進行直接接觸，強化了學生對所學知識的記憶和理解，實現(xiàn)理論與實踐的有效結合，避免講授法僅圍繞教材展開而脫離實踐的缺陷[9]。

醫(yī)學是一門循證學科，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸和預后均具有極強的邏輯關系，故邏輯思維是臨床思維的核心[3]。OTD教學法中的理論教學部分，除了教授課本上的知識，還有學科前沿的知識，而且學科前沿的分享內容由學生決定，更能滿足學生對于知識的需求。與傳統(tǒng)模式比較，OTD教學法彌補了書本知識相對落后于實際，學生知識整理能力低下等缺陷，有利于學生全面發(fā)展。

OTD教學模式強調病例的先導性、學生的自主性和教師角色的多樣性[10]。無論在臨床觀察階段還是最后的案例討論中，學生與老師之間的交流增多，為改善師生交流提供很好的平臺。

本研究顯示，應用OTD教學法后，學生應用類成績更優(yōu)。在案例討論階段，學生通過觀點交鋒，激發(fā)思維，結合實際病例靈活應用理論知識。學生對自己的臨床觀察能力更滿意。體現(xiàn)出OTD的優(yōu)勢在于在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題進行理論學習，再通過案例討論逐一攻破難點。這種緊湊的模式能系統(tǒng)地聯(lián)系理論知識和臨床實踐，在較短時間內提高學生的理論知識水平和實踐操作水平。

相比傳統(tǒng)教育方法，OTD教學首先讓學生進行臨床觀察，把抽象的知識形象化，激發(fā)了學生學習的熱情。在臨床觀察這一過程中，學生擁有近距離觀察患者的機會，在臨床學習中可以發(fā)現(xiàn)更多問題，使臨床能力提高。病例分析能讓學生積極主動地查閱文獻、思考復習、討論臨床問題；同時可部分模擬真實場景，促進學生提高實踐操作能力[11]。但可能由于臨床觀察時間有限，學生對治療的整體過程不熟悉，以及動手操作時間不足等，兩組對治療患者的自信程度無顯著性差異。各種主、客觀因素也可能會不同程度影響OTD教學法的效果[12]，如臨床觀察的病例是否足夠典型、學生課后是否需要花費更多時間、精力，以及小組成員間是否團結協(xié)作等。

OTD教學法圍繞臨床病例進行，如對所選擇病例的深度和廣度把握不準確，病例過于復雜，會增加分析時的難度，給學生造成挫敗感，取得相反的效果[12]。OTD教師必須要有豐富的臨床經驗，才能提高學生解決問題的能力，將理論知識轉化為臨床能力[13]。醫(yī)學生從基礎理論學習轉向臨床實習是學習壓力增加的主要階段[14]。在高強度壓力下，容易產生心理問題[15]。如果學生專業(yè)基礎不扎實直接進入臨床，在現(xiàn)階段醫(yī)療高強度的工作壓力環(huán)境下[16]，會給他們帶來更多的困擾。在教學過程中，采取啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式等教學法，需要學生更多努力和投入，能有效降低理論學習到臨床實習的壓力[17]。

本項目中，OTD教學還存在部分問題，如實驗觀察時間過短、樣本量不夠豐富、教師自身教學水平、教學環(huán)境及教學資源、學習資料不足等。

OTD教學法逐漸得到認可，已廣泛應用于多個以臨床能力為核心、操作能力強為特點的學科，如外科護理學，結果發(fā)現(xiàn)OTD教學法能提高學生的臨床思維、分析問題和解決問題的能力[10]。此外，OTD教學法還可跟其他教學法，如情景模擬等相結合，更有利于提升學生的綜合素質[18]。

康復醫(yī)學與多個學科緊密相關，對實踐性、操作性有很高要求。我國政府高度關注康復醫(yī)學發(fā)展，在政策及公共資源規(guī)劃中不斷強調和大力推進[19]?？祻椭委煂W學生不僅要扎實掌握醫(yī)學基礎知識，也要熟悉臨床治療方法，能獨立制定與分析患者的康復治療方案。OTD教學法不僅能夠有效地提高教學質量，還能充分調動學生的學習積極性，激發(fā)研究分析的興趣[20]，以學生為中心，結合團隊協(xié)作模式，提高溝通技巧，有利于培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力。

本研究在物理治療學中應用OTD教學法，教學效果提高明顯，預示未來OTD教學法在其他康復治療學操作性強的課程中，如作業(yè)治療學、運動治療學、語言治療學等，均可以推廣。

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