陳 梅，陸建英

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214200）

在當(dāng)前，PICC作為臨床廣泛應(yīng)用的靜脈通路，其應(yīng)用率逐漸提升，但因部分患者本身為過敏體質(zhì)，因此部分患者無法對導(dǎo)管材料進(jìn)行耐受，因此過敏現(xiàn)象頻發(fā)。[1]PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚過敏常發(fā)生在導(dǎo)管、膠布或透明敷貼、消毒液與皮膚接觸部位，有一定形態(tài)，表面發(fā)紅，高于皮膚的皮疹、水泡等，若處理不當(dāng)可能引發(fā)皮膚感染、脫管等及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。 本案例患者置入巴德4Fr導(dǎo)管后，先后使用不同貼膜，均出現(xiàn)皮膚瘙癢難忍，出現(xiàn)水泡、滲出、大面積紅腫，面積大于10cm*10cm,導(dǎo)管滑脫出5cm，導(dǎo)致病人夜間不能入睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，屬于重度皮膚過敏。[2]經(jīng)換藥等處理，病人癥狀好轉(zhuǎn)，并成功帶管至完成化療的全部過程?，F(xiàn)將其治療及護(hù)理措施報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男性，70歲，因“確診急性非淋巴細(xì)胞白血病M2七月，再次化療”收治入院，既往曾化療多個(gè)療程,無PICC置管禁忌證,予依托泊苷0.1gqdd1-d3+阿糖胞苷0.1gq12bd1-d5方案化療,2017年5月5日經(jīng)右上肢貴要靜脈行PICC 穿刺置管術(shù), 選擇美國巴德公司4Fr 靜脈導(dǎo)管, 內(nèi)置導(dǎo)管41 cm, 外露7cm( 包括接頭連接處導(dǎo)管), 置管過程順利,測得臂圍為28 cm, 置管后予3M 透明敷貼固定導(dǎo)管。置管24 h 后按常規(guī)更換3M透明敷貼及肝素帽，患者皮膚未見異常。5月8日，患者主訴貼膜下皮膚瘙癢明顯, 查看貼膜下皮膚有少許紅斑,PICC導(dǎo)管脫出1cm，改用IV3000透明貼膜使用，未有其他護(hù)理干預(yù)措施。5月10日患者出現(xiàn)貼膜接觸皮膚處出現(xiàn)大片紅斑滲液，導(dǎo)管痕跡水泡排列，局部皮膚紅、腫，面積為10cm*12cm。導(dǎo)管脫出4cm。瘙癢難忍、疼痛,長海痛尺評分4分, 嚴(yán)重影響夜間睡眠及病人生活質(zhì)量。

1.2 方法

患者在置管當(dāng)日及置管后24小時(shí)使用3M透明貼膜，三日后出現(xiàn)皮膚瘙癢后改用可以減少PICC置管患者局部皮膚過敏發(fā)生的IV3000貼膜，[3]后該患者皮膚過敏癥狀未見好轉(zhuǎn)，5月10日患者出現(xiàn)貼膜接觸皮膚處出現(xiàn)大片紅斑滲液，導(dǎo)管痕跡水泡排列，局部皮膚紅、腫，面積為10cm*12cm。導(dǎo)管脫出4cm。5月11日起改用生理鹽水清潔局部皮膚，應(yīng)用酒精殺毒過的紗布進(jìn)行固定處理。具體方法為：使用生理鹽水棉球代替酒精清洗創(chuàng)面后,用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)而外消毒皮膚三遍, 順序?yàn)轫槙r(shí)針- 逆時(shí)針- 順時(shí)針方向交替進(jìn)行, 消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，半徑〉12cm，再使用碘伏紗布濕敷30分鐘，后再使用硼酸溶液濕敷30分鐘，充分待干后,使用鋅氧油加地塞米松外涂，范圍超過皮膚紅腫處。戴無菌手套,使用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管與皮膚隔開。外用彈力繃帶包扎以防管道脫出。每2 d 換藥一次,如此方法處理局部皮膚后,5月17日表現(xiàn)為局部水皰、滲出減少, 瘙癢減輕,兩周后滲出停止, 丘疹、紅斑消退80%，皮膚破潰處愈合, 局部皮膚色素樣沉著, 導(dǎo)管固定良好, 未有導(dǎo)管脫出，無再次新發(fā)皮疹。由于導(dǎo)管脫出長度較長，所以PICC管直至保持到本次化療結(jié)束，出院前予拔管。

2 原因分析

2.1 患者因素：

首先，這例患者為在我院進(jìn)行化療的70歲老年人，在臨床中，因老年人機(jī)體能力較差，免疫力逐漸降低，同時(shí)老年患者的表皮障礙再生速度逐漸緩慢，因此產(chǎn)生過敏幾率可能性更大，救治此類患者需要的時(shí)間越久?；熕幬镆矔?dǎo)致細(xì)胞分裂延遲，從而干擾正常表皮細(xì)胞的形成。[4]再次，該患者的依從性也不容忽視，患者在接受治療期間，自身清潔能力差、護(hù)理人員沒有普及健康教育也會造成皮膚過敏情況發(fā)生。

2.2 導(dǎo)管因素分析

導(dǎo)管因素主要為在進(jìn)行置管前對消毒液進(jìn)行合理選擇，同時(shí)選擇合適的導(dǎo)管固定材料，該患者首次換藥使用的 PICC 的皮膚消毒劑為乙醇或0.5%洗必泰溶液，有研究指出，洗必泰溶劑會引起刺激性接觸性皮炎，消毒劑的刺激性可導(dǎo)致患者皮膚過敏。[5]皮膚過敏的另外一個(gè)主要原因是由于透明敷貼的應(yīng)用，這類患者過敏的位置被敷貼大范圍抱住，在其他位置并沒有出現(xiàn)過敏的反應(yīng)。采用密閉性質(zhì)的敷貼會造成身體表皮水分流失，繼而皮膚屏障受損，造成皮膚消毒液滲透到了角質(zhì)層。[6]該患者對導(dǎo)管的材質(zhì)也有過敏現(xiàn)象，在該患者的導(dǎo)管固定中，未將導(dǎo)管與皮膚分隔開，導(dǎo)致導(dǎo)管痕跡處大量水泡排列。

2.3 日常維護(hù)不佳

此例患者在進(jìn)行治療的階段，因進(jìn)行護(hù)理的相關(guān)人員、知識技能有所差別，護(hù)理方法沒有得到專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)不到位導(dǎo)致維護(hù)中缺乏對患者的早期評估,早期未能加強(qiáng)對皮膚的觀察，傾聽病人的主訴。當(dāng)患者出現(xiàn)輕微癥狀時(shí)，未及時(shí)作出有效的干預(yù)措施。

3 討 論

3.1 注重評估

置管前應(yīng)詳細(xì)評估患者的過敏情況，對有嚴(yán)重過敏的患者，應(yīng)選取恰當(dāng)?shù)膿Q藥方式、消毒溶液及導(dǎo)管固定方式，對輕癥的過敏患者，應(yīng)循證使用防過敏的產(chǎn)品。如3M水膠體敷料，3M的HB透明貼膜或IV3000貼膜，或者使用皮膚保護(hù)劑，以避免不必要的護(hù)理糾紛。該患者在出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮膚發(fā)紅時(shí)，護(hù)理干預(yù)只采用了更換貼膜的方法，對局部皮膚過敏現(xiàn)象未予仔細(xì)觀察其特征，對其并發(fā)癥的發(fā)展未有更深的認(rèn)識，在維護(hù)過程中護(hù)理人員相關(guān)知識不足, 對該患者未能實(shí)施主動有效的干預(yù)。

3.2 強(qiáng)化培訓(xùn)

對護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)，強(qiáng)化對臨床PICC維護(hù)人員的技能考核，同時(shí)針對常出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行集中培訓(xùn)。操作的規(guī)范化能夠顯著減少過敏的發(fā)生。[7]護(hù)理期間，對患者局部皮膚變化進(jìn)行密切觀察，重視主訴，選擇合適的換藥方式及敷料。

3.3 心理護(hù)理

進(jìn)行PICC置管后，患者局部皮膚位置出現(xiàn)了過敏的反應(yīng)會造成患者出現(xiàn)心理性的病癥情況，如患者出現(xiàn)了抑郁、恐懼、焦躁等心理不安的狀態(tài)，同時(shí)過度瘙癢以及痛感加重會造成患者生活質(zhì)量受到影響，所以，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度溫和的對患者講述治療中可能存在的各種問題，及時(shí)對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，以此降低患者的不安感，提升患者治療依從性。

3.4 健康護(hù)理

叮囑患者在飲食過程中，應(yīng)多食用綠色蔬菜或者水果，對極易引起過敏的筍尖、韭菜以及芒果等避免食用，患者可以多服用金銀花等消腫解毒等食物，強(qiáng)化機(jī)體盡快對毒素排出。

4 結(jié) 論

在本案例中，通過對一例嚴(yán)重PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚過敏的患者使用碘伏消毒，無菌紗布全紗布固定配合藥物治療的方法，使該患者癥狀痊愈，并順利完成化療過程。也認(rèn)識到PICC 導(dǎo)管的維護(hù)需專業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)，需做好早期評估，及時(shí)干預(yù)，正確處理并發(fā)癥。護(hù)士需給患者做好宣教，使患者知道PICC 管維護(hù)的重要性，提高依從性，使PICC 真正意義上給患者帶來的是方便而不是帶來煩惱。