曹蘇芬，吳 藝，張曉菊

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將導(dǎo)管置入中心靜脈，使導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈［1］。PICC是一項安全有效的置管技術(shù)，可減少靜脈穿刺率，使刺激性或毒性藥物直接到達大血管處，避免對外周血管的刺激［2］；對操作者而言，可降低操作風(fēng)險，簡化流程［3］。在PICC的臨床應(yīng)用過程中，作為常見并發(fā)癥之一的導(dǎo)管堵塞，其發(fā)生率一直居高不下。而導(dǎo)管堵塞可導(dǎo)致患者治療中斷，影響預(yù)期的治療效果［4］。文章對PICC堵管的發(fā)生原因和預(yù)防措施進行綜述。

1 導(dǎo)致PICC導(dǎo)管堵塞的原因

1.1 血凝性因素 目前普遍認為，腫瘤患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)是造成PICC導(dǎo)管堵塞的重要原因［5］，因為癌性促凝物極易誘發(fā)血栓形成［6］。PICC導(dǎo)管的長期放置，不僅影響血流微循環(huán)還會對血管造成損傷，這些都易導(dǎo)致血栓形成［7］。當(dāng)患者合并某些基礎(chǔ)疾病時更容易發(fā)生導(dǎo)管血栓，諸如原發(fā)性高血壓、慢性阻塞性肺病等，因為這些基礎(chǔ)疾病本身即為血栓形成的誘因［8］。另外，若患者頻繁咳嗽、惡心嘔吐或便秘，可引起上腔靜脈壓力增高，從而導(dǎo)致血液回流受阻引起導(dǎo)管堵塞［9］。

1.2 非血凝性因素 非血凝性因素主要與藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞等有關(guān)，包括藥物性因素及纖維蛋白鞘因素等。

1.2.1 藥物性因素 靜脈輸注兩種或兩種以上藥物時，如果有配伍禁忌，藥物之間可相互作用產(chǎn)生沉積物，導(dǎo)致管道變窄阻塞。如，脂肪乳和肝素結(jié)合后，因藥物黏度高、分子顆粒大，易形成沉淀物［10］。此外，靜脈營養(yǎng)液與葡萄糖的組合極易形成結(jié)石從而堵塞管道［11］。臨床護理工作中，為避免上述情況的發(fā)生，護士需加強對?？扑幬镏R的學(xué)習(xí)，掌握專科常見藥物的理化性質(zhì)，避免因配伍禁忌、藥物相互作用形成沉積物而導(dǎo)致管道堵塞；如若發(fā)現(xiàn)配伍禁忌，應(yīng)及時反饋給臨床醫(yī)師對醫(yī)囑進行修改。

1.2.2 纖維蛋白鞘因素 在凝血過程中，纖維蛋白鞘與血栓的形成密切相關(guān)［12］。在留置PICC導(dǎo)管的患者中，纖維蛋白鞘相關(guān)血栓會先在鞘的頭端形成，進而圍繞導(dǎo)管頭端一整圈。血栓形成7 d后開始部分機化，60 d后完全機化，因血栓含纖維蛋白，這些成分黏附在導(dǎo)管壁內(nèi)側(cè)，使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部附近形成類似襪套樣的纖維蛋白血栓鞘套，且該鞘套起到了單向閥門的作用，當(dāng)用注射器負壓回抽時，導(dǎo)管頭端的纖維蛋白鞘套被吸入PICC導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)致補液滴入不暢，引起堵管［13］。

1.3 導(dǎo)管尖端異位因素 臨床上多將PICC頭端位于腔靜脈以外定義為導(dǎo)管異位。有理論認為，異位的PICC導(dǎo)管可引起血流動力學(xué)改變，致血流緩慢，使高滲液體或化療藥物等與血管內(nèi)膜接觸時間延長，進而損傷血管內(nèi)壁，易導(dǎo)致血栓形成。有關(guān)PICC堵管的研究表明［14］，導(dǎo)管末端異位容易導(dǎo)致黏膜損傷，血管內(nèi)膜損傷后，血小板粘附其上發(fā)生凝集并釋放生物活性物質(zhì)，進一步加重血小板的凝集，最終導(dǎo)致堵管。因此，在腫瘤患者置管時，應(yīng)先確認PICC導(dǎo)管位置，在B超引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后，再經(jīng)靜脈治療，以減少血栓形成的可能，降低堵管發(fā)生率。

2 導(dǎo)管堵塞的判斷

PICC堵管表現(xiàn)為：給藥時有阻力、滴注困難、靜脈推注時阻力增大或無法推注［15］，以及回抽時無回血等，導(dǎo)管阻塞也會導(dǎo)致置管部位出現(xiàn)潮紅、腫脹、滲液等。臨床上，可根據(jù)輸液速度判斷是否發(fā)生堵管。正常情況：抽取有回血，液體重力滴速≥80滴／min；部分堵塞：抽取有回血，液體滴速20～50滴／min；完全堵塞：抽取無回血和（或）液體滴速≤19滴／min［16］。臨床上以PICC部分堵塞多見。有研究［14］對2014年1—12月在南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院經(jīng)PICC導(dǎo)管行化療的1 391例腫瘤患者資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，共發(fā)生堵管37例，堵管發(fā)生率為2.7%；其中24例與護士未及時沖管、封管有關(guān)，有5例患者使用46 h緩慢持續(xù)泵的化療方案，有8例行腸外營養(yǎng)輸注，2例有輸注甘露醇史，有9例患者輸液結(jié)束時未及時更換補液。深入分析原因后認為：當(dāng)輸液速度＜3 mL／h，液體輸注不通暢且未及時處理，或臨床護理人員不經(jīng)過仔細分析就單純使用生理鹽水或肝素液沖管等是導(dǎo)致PICC堵管的高危因素；相關(guān)處理盡管可使導(dǎo)管恢復(fù)通暢，但有關(guān)操作均失去了解決堵管問題的最佳時機。不恰當(dāng)?shù)奶幚砜墒箤?dǎo)管的遠端出現(xiàn)血流不暢，堵塞嚴重時可形成栓子，栓子脫落又可導(dǎo)致栓塞，造成組織器官缺血甚至壞死。

3 PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防

3.1 集束化管理 有研究表明［17］，集束化護理組患者的PICC并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。該研究采用非同期對照的設(shè)計，選取了176例留置PICC導(dǎo)管的患者，包括接受常規(guī)護理方案的對照組及接受靜脈血栓預(yù)防集束化護理管理方案的觀察組各88例，結(jié)果顯示，集束化護理組患者的制動時間、導(dǎo)管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及靜脈血栓形成比例明顯低于對照組，且PICC留置時間、患者的主動依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。集束化管理措施主要包括：①護理人員方面：開展PICC置管及導(dǎo)管護理的相關(guān)培訓(xùn)。②PICC導(dǎo)管選擇：選擇適當(dāng)材料及尖端設(shè)計合理的PICC導(dǎo)管，并根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號及置管位置。③患者個體因素：置管前詳細詢問患者病史，做好置管后宣教。④藥物：為預(yù)防血栓形成，必要時可選用適當(dāng)?shù)目鼓齽?/p>

3.2 預(yù)防性護理

3.2.1 導(dǎo)管的選擇 對于PICC導(dǎo)管型號，一般成人選擇 4Fr、5Fr；兒童選擇 3Fr；新生兒選擇 1.9Fr［18］。我國常見的PICC導(dǎo)管末端設(shè)計包括三向瓣膜式及末端開口式，末端開口導(dǎo)管的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較三向瓣膜式導(dǎo)管高。此外，導(dǎo)管材質(zhì)也會影響導(dǎo)管阻塞的發(fā)生。美國疾病預(yù)防控制中心聲明，某些材料的導(dǎo)管，如聚乙烯比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險性更高，而血栓是導(dǎo)管阻塞的重要誘發(fā)因素之一［19］。目前國內(nèi)使用的導(dǎo)管材料一般為硅膠與聚氨酯材質(zhì)，有研究顯示：聚氨酯導(dǎo)管血栓發(fā)生率較硅膠導(dǎo)管高。

3.2.2 穿刺過程中的舒適護理 PICC置管前，護理人員應(yīng)做好充分準備，提供良好的環(huán)境，如保持室內(nèi)整潔明亮，保持室內(nèi)空氣清新、溫濕度適宜，避免可能造成刺激的設(shè)施物品，為患者營造放松適宜的環(huán)境［20］。置管過程中，可播放輕柔舒緩的音樂，操作過程中護理人員應(yīng)做到面帶微笑，態(tài)度和藹可親，動作輕柔、緩慢、熟練，同時協(xié)助患者取合適的體位，隨時評估并鼓勵患者。以上措施均有助于提高置管成功率和降低導(dǎo)管堵塞率［21］。

3.2.3 采用正確的沖管、封管技術(shù) 運用SASH方式封管，即生理鹽水-輸注藥物-生理鹽水-肝素溶液（saline-afflux-saline-heparin sodium）的順序。其中，H為質(zhì)量濃度為100 U／mL的稀釋肝素溶液。有研究顯示，肝素鈉是一種黏系多糖的硫酸酯，分子中含有40%硫酸根，分子中帶有強大的陰電荷，可在多個凝血環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用，在體內(nèi)和體外均有抗凝作用，因此其有抑制PICC內(nèi)血栓繼續(xù)形成、阻止血栓深入發(fā)展、阻斷堵塞物表面血小板凝集及纖維蛋白的形成的等作用。因此，SASH封管方式較單純生理鹽水封管而言能起到一定的溶栓作用，對靜脈血栓性堵管的預(yù)防效果更好［22］。肝素雖然具有良好的抗凝作用，但其所致的不良反應(yīng)也不可忽視，如可導(dǎo)致血小板減少，發(fā)生率約5%。因此要根據(jù)導(dǎo)管類型、患者情況及輸注藥液的不同，正確選擇沖封管液，同時也需觀察患者有無血小板減少癥狀［23］。PICC沖管或封管應(yīng)使用10 mL以上注射器，采用脈沖式封管方法，推注宜慢，以減少對血管壁的沖擊力。輸注黏稠度較大的藥物（如20%甘露醇、脂肪乳、人體白蛋白、血液等）后，應(yīng)用生理鹽水20 mL封管。

3.2.4 注意藥物配伍禁忌 藥物性堵管是PICC堵管發(fā)生的重要原因。護理人員應(yīng)掌握相關(guān)配伍知識，預(yù)防藥物性堵管發(fā)生。有報道顯示，通過加強護士藥物知識培訓(xùn)，設(shè)計常用藥物配伍禁忌登記表，讓護理人員掌握腸外營養(yǎng)液、膠體物質(zhì)、血管活性藥物等給藥注意事項，可有效降低藥物性堵管的發(fā)生率［24］。藥物配伍禁忌包括：10%葡萄糖酸鈣與脂肪乳，頭孢曲松鈉與氟康唑等［21］。

3.2.5 健康宣教 護理人員應(yīng)告知患者置管期間避免劇烈運動，避免置管側(cè)肢體提拉重物；除外展、上舉等動作外，穿刺側(cè)肢可進行正常適量活動；衣物應(yīng)以寬松為主；睡覺時避免壓迫置管側(cè)肢體，并適當(dāng)抬高肢體以利于血液回流；在患者劇烈咳嗽或用力排便后應(yīng)及時沖管。告知患者若發(fā)生血液返流及凝固現(xiàn)象、置管側(cè)發(fā)生疼痛腫脹時及時通知護理人員［25］。指導(dǎo)患者掌握出院后的日常護理知識，如穿刺側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛，延血管走向出現(xiàn)發(fā)紅、硬結(jié)，或貼膜卷邊松動，導(dǎo)管扭曲打折等情況時應(yīng)及時就診［26］。囑患者保持局部皮膚清潔、干燥，預(yù)防局部感染；觀察貼膜固定情況，避免導(dǎo)管滑脫，每周至少來院護理導(dǎo)管1次；特殊情況做好電話隨訪。

4 導(dǎo)管堵塞后的護理

4.1 肝素溶栓法 一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)及時查找原因，并采取相應(yīng)的處理措施。首先應(yīng)排除管道打折、扭曲、受壓移位等相關(guān)因素。其次，出現(xiàn)輸液不暢時，此時導(dǎo)管并未完全堵塞，可先用10 mL注射器輕輕回抽，盡可能將血凝塊從導(dǎo)管中抽出，完成此步驟后再用肝素稀釋液進行脈沖式?jīng)_管，同時切忌用力推注，以防血栓脫落導(dǎo)致其他臟器栓塞。如抽不出回血，則注入0.5～1.0 mL肝素溶液，夾管20 min后進行溶栓，復(fù)通后再進行回抽血及封管處理。如肝素通管失敗或?qū)Ч芡耆氯?，可采用尿激酶進行負壓溶栓［27］。

4.2 尿激酶溶栓法

4.2.1 尿激酶溶栓機理 當(dāng)發(fā)生堵管時，血液高凝狀態(tài)主要由于惡性腫瘤細胞分泌黏蛋白、組織因子等破壞血管內(nèi)皮細胞，誘導(dǎo)X因子激活劑形成，促進凝血活性，致纖維蛋白原升高［28］。尿激酶是從健康人尿液中提取出的一種蛋白水解酶，人腎細胞也可培養(yǎng)制取，具有無抗原性的特點，可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓［29］，同時使纖維蛋白原降解，從而達到血管再通之功效，延長了導(dǎo)管保留時間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

4.2.2 尿激酶溶栓方法 在確認導(dǎo)管堵塞后立即溶栓，取下可來福接頭，嚴格消毒PICC導(dǎo)管接頭，將三通管預(yù)沖尿激酶稀釋液（尿激酶10萬U加生理鹽水15 mL）后連接PICC導(dǎo)管。溶栓時，尿激酶稀釋液會因負壓進入PICC導(dǎo)管，關(guān)閉三通管導(dǎo)管側(cè)15 min后，用空注射器從側(cè)端通路回抽，若無回血，可重復(fù)上述動作［30］。如此反復(fù)多次，見回血后繼續(xù)抽3～5 mL血液并棄去，隨后用肝素鈉稀釋液（50 U／mL）正壓封管。切忌導(dǎo)管未通前用力推注液體，以免將血栓推入血管。上述操作反復(fù)多次后，若導(dǎo)管仍堵塞，則應(yīng)及時拔管。

4.3 微導(dǎo)配合尿激酶法 目前，導(dǎo)管堵塞常規(guī)方法就是使用尿激酶溶栓處理，但部分患者導(dǎo)管由于堵塞時間長，血栓附著較牢固，致使尿激酶無法滲入導(dǎo)管內(nèi)發(fā)揮其藥效，如果拔管則會給患者增加額外經(jīng)濟負擔(dān)，且再次置管也會增加患者的痛苦。必要時可采用微導(dǎo)配合尿激酶回抽導(dǎo)絲，該方法可使體外堵塞血凝塊變得松散易脫落，增強尿激酶與血栓接觸，增加溶栓效果。操作時，取下三通管，取經(jīng)過消毒處理的微導(dǎo)絲插入體外導(dǎo)管約4 cm（從輸液接頭至穿刺點1 cm處），輕輕重復(fù)回抽微導(dǎo)絲，禁止插入過深、過長，禁止用力推，避免造成血管堵塞，抽出導(dǎo)絲后，立即用含尿激酶溶液（5 000 U／mL）的20 mL注射器直接與導(dǎo)管連接，回抽注射器活塞3～5次，然后輕輕推注，使導(dǎo)管內(nèi)的尿激酶溶液進入PICC導(dǎo)管，15 min后如未疏通，重復(fù)以上步驟，直至抽出回血［31］。PICC堵管再通術(shù)操作必須由培訓(xùn)合格的資深PICC小組成員完成。

5 小結(jié)

PICC導(dǎo)管是保證腫瘤患者安全、順利地完成化療的一種有效途徑，但在一些情況下也會發(fā)生導(dǎo)管堵塞。護理人員應(yīng)從已知的原因入手，加強培訓(xùn)，結(jié)合實際操作經(jīng)驗，從而熟練掌握導(dǎo)管留置技術(shù)和相關(guān)知識，有效預(yù)防導(dǎo)管堵管發(fā)生；同時，護理人員應(yīng)重視對患者的宣教，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞并正確處理，盡可能減少因?qū)Ч芏氯斐傻陌喂芑蚪K止治療。

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