王華寧

摘要：口苦是臨床常見的一種癥狀，龍祖宏教授認(rèn)為口苦的辨證可分為虛實(shí)兩端。實(shí)證主要有肝膽濕熱證、肝郁化火證；虛證主要有肝腎陰虛證、脾胃虛寒證，分別予清利肝膽濕熱、疏肝清火、滋陰疏肝、益氣溫中等治療，療效較好。

關(guān)鍵詞：口苦；龍祖宏；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0002-02

龍祖宏教授是云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，龍老行醫(yī)50多年，擅長胃腸肝膽疾病及疑難雜病的中醫(yī)治療，在診治口苦方面療效較好。筆者有幸跟隨龍老學(xué)習(xí)多年，獲益良多，現(xiàn)將龍老診治口苦的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

口苦是臨床常見的一種癥狀，可伴或不伴胃脘不適、飲食不振等癥狀，口苦最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并將之歸于“膽癉”。普遍認(rèn)為口苦的主要原因?yàn)槟憻?、肝熱，且膽火上炎是其主要病機(jī)。然脾氣通于心，心開竅于舌，肝腎之脈循咽喉連舌體，故口苦一癥，不單純是由于心肝火熱導(dǎo)致的，脾胃虛寒等也可導(dǎo)致口苦。龍老認(rèn)為，口苦與心、肝（膽）、脾（胃）、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，口苦的辨證可分為虛實(shí)兩端。實(shí)證主要有肝膽濕熱證、肝郁化火證；虛證主要有肝腎陰虛證、脾胃虛寒證。

1口苦實(shí)證

1.1肝膽濕熱證口苦、口干、脘腹脹悶，或面目肌膚發(fā)黃、尿黃，大便干結(jié)或排便不爽。治療以清利肝膽濕熱為主，方選龍膽瀉肝湯加減。

驗(yàn)案1：劉某，男，34歲?；颊哂新阅懩已撞∈?年。半月前因飲食不慎出現(xiàn)口苦、口干、口臭伴右上腹脹悶不適，曾自服“消炎利膽片”癥狀無明顯改善。現(xiàn)癥見：口苦、口干、口臭、右上腹脹悶不適、納呆，排便不爽，尿黃，舌邊尖紅、苔黃厚膩，脈弦滑。本證屬于肝膽濕熱為主，治當(dāng)清泄肝膽濕熱為主，方選龍膽瀉肝湯加味：龍膽草10 g，茵陳20 g，炒梔子10 g，炒黃芩10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸5 g，車前子15 g，澤瀉15 g，通草5 g，厚樸15 g，炒枳殼10 g，蘆根20 g，5劑內(nèi)服。

二診患者訴服藥5 d后口苦、口干、口臭、右上腹脹悶等癥均有明顯減輕，排便暢快，舌邊尖淡紅黃薄膩微黃，脈細(xì)弦。又繼續(xù)守方7劑，諸癥消失。

按：患者素有膽囊疾患，因飲食不慎出現(xiàn)口苦等癥狀，四診和參，當(dāng)屬于“肝膽濕熱”。《內(nèi)經(jīng)》曰“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干”。治療以清熱利濕為主，處方在龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上加茵陳以加強(qiáng)清利濕熱之功；濕熱壅滯，影響腑氣得通降，故出現(xiàn)右上腹脹滿不適、排便不爽，方中加入厚樸及枳殼以燥濕下氣，氣行則濕化，濕去則熱孤；濕熱傷津，故出現(xiàn)口干，加入蘆根以清熱生津，全方起清泄肝膽濕熱之功，肝膽濕熱既去，則口苦不存。

1.2肝郁化火證口苦，胃脘脹痛，面紅目赤，急躁易怒，惡心嘔吐，泛吐酸苦水，呃逆噯氣，舌偏紅，苔薄白或薄黃，脈弦。治以疏肝清火為主，方選丹梔逍遙散合金鈴子散加減。

驗(yàn)案2：張某，女，48歲，患者有“慢性膽汁反流性胃炎”病史2年。1月前因與家人爭吵后出現(xiàn)口苦，胃脘脹痛，反酸，噯氣，曾自服“奧美拉唑”癥狀無明顯改善。現(xiàn)癥見：口苦，胃脘脹痛，反酸，噯氣，面紅目赤，急躁易怒，舌偏紅，苔薄黃，脈弦。本證屬于肝郁化火證，治當(dāng)疏肝清火為主，方選丹梔逍遙散合金鈴子散加減：牡丹皮15 g，炒梔子10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，芍藥15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，薄荷6 g，竹茹10 g，香櫞15 g，海螵蛸15 g，元胡15 g，川楝子10 g，7劑內(nèi)服。

二診患者訴服藥諸癥均有明顯減輕，大便稍稀，舌淡紅黃薄白，脈細(xì)弦。在上方基礎(chǔ)上減梔子的用量為5 g，又進(jìn)5劑，諸癥緩解。

按：《靈樞·四時氣》曰“膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”。調(diào)暢氣機(jī)是治療的關(guān)鍵。該患者因情志不遂，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久化火，出現(xiàn)口苦，面紅目赤，急躁易怒等表現(xiàn)；肝氣犯胃，故出現(xiàn)胃脘脹痛等癥，治以疏肝清火為主，方選丹梔逍遙散合金鈴子散加減，其中，逍遙散疏肝解郁，丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝火；金鈴子散疏肝泄熱，活血止痛；方中加入香櫞、竹茹是龍老用于疏肝理氣、清熱化痰的常用組合，諸藥合用，使火熱得清，氣機(jī)條暢，口苦自除。

2口苦虛證

2.1肝腎陰虛證口苦，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，伴失眠、神疲乏力，舌紅少苔，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。治以滋陰疏肝為主，方選滋水清肝飲加減。

驗(yàn)案3：寸某，女，72歲?；颊哂惺甙Y3年。近3月來出現(xiàn)口苦，腰膝酸軟，夜間出汗多，手腳心熱，伴失眠、乏力，曾自服“六味地黃丸”癥狀改善不明顯。現(xiàn)癥見：口苦，腰膝酸軟，夜間出汗多，手腳心熱，伴失眠、乏力，舌紅少苔，脈細(xì)弦。本證屬于肝腎陰虛證，治以滋陰疏肝為主，方選滋水清肝飲加減：牡丹皮15 g，炒梔子10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，熟地15 g，柴胡10 g，炒酸棗仁20 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸10 g，浮小麥30 g，地骨皮15 g，玫瑰花10 g，7劑內(nèi)服。

二診患者訴服藥諸癥均有明顯減輕，又進(jìn)15劑，諸癥緩解。

按：張介賓云“肝膽俱勞，勞則必虛，虛則氣不固，故膽氣上溢而口為之苦”。滋水清肝飲來源于《醫(yī)宗己任編》卷六，原方由熟地、當(dāng)歸、白芍、炒酸棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、山梔、丹皮、澤瀉組成，起滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝之功，上方加入浮小麥、地骨皮清虛火、止汗，加入玫瑰花增強(qiáng)疏肝之力，全方共奏滋陰疏肝之功，概因虛勞改善，膽氣和，故口苦自除。

2.2脾胃虛寒口苦，夜間明顯，口淡無味，渴而不欲飲，或嘔吐清水，胃脘冷痛，喜溫按，神疲乏力，手足不溫，大便稀溏。舌淡、胖嫩，舌邊齒印，舌苔白滑或白膩，脈沉遲。治療以益氣溫中為主，方選香砂六君子湯合良附丸加減。

驗(yàn)案4：高某某，女，65歲。患者有“慢性非萎縮性胃炎”病史20多年。近2月來出現(xiàn)口苦，以夜間口苦明顯，口淡無味，常流清口水，胃脘冷痛，喜溫按，神疲乏力，手足不溫，每日解2～3次稀便，曾自服“參苓白術(shù)散”癥狀改善不明顯?，F(xiàn)癥見：口苦，以夜間口苦明顯，口淡無味，流清口水，胃脘冷痛，喜溫按，神疲乏力，手足不溫，每日解2～3次稀便，舌淡苔微膩，脈沉細(xì)。本證屬于脾胃虛寒證，治以益氣溫中為主，方選香砂六君子湯合良附丸加減：黃芪30 g，木香10 g，砂仁5 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法夏15 g，高良姜10 g，炙香附15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，神曲15 g，7劑內(nèi)服。

二診患者訴服藥諸癥均有明顯減輕，又進(jìn)10劑，諸癥緩解。

按：龍老認(rèn)為為脾胃虛寒，膽氣上逆，也可出現(xiàn)口苦。正如《四圣心源》指出“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆?！薄Ｖ委熞砸鏆鉁刂袨橹?，宗《醫(yī)宗金鑒》“用甘入脾，以益不實(shí)之脾”的用藥原則，在香砂六君子湯合良附丸的基礎(chǔ)上加用黃芪、干姜等甘溫益氣之品，使脾運(yùn)復(fù)健，中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)正常，氣機(jī)條暢，達(dá)到疏肝膽之效，如此口苦可愈。

總之，口苦的辨證多從火熱論治，但臨床上虛寒證也不少見，應(yīng)整體審察，辨清寒熱虛實(shí)。宜熱者清之，寒者溫之，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，遣方用藥才能做到有的放矢，彰顯療效。

（收稿日期：2017-10-17）endprint