李建梅

摘要：吳佩衡先生是近現(xiàn)代云南乃至全國名望頗著的中醫(yī)臨床家與教育家，其治療小兒麻疹有其獨(dú)到的見解。吳老認(rèn)為小兒是稚陽而非純陽，加上長時間誤診誤治，容易陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛。對于陽虛陰寒的麻疹危重患兒，應(yīng)放膽使用四逆、白通等湯扶陽抑陰。通過整理吳老臨床治療小兒麻疹的醫(yī)案，總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，以期為臨床上治療小兒麻疹提供參考。

關(guān)鍵詞：小兒麻疹；吳佩衡；云南名醫(yī)；附子；陽虛陰寒

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0009-03

吳佩衡（1886-1971），名錘權(quán)，字佩衡，四川會理縣人。1921年至云南行醫(yī)，曾當(dāng)選昆明市中醫(yī)師公會理事長、云南省中醫(yī)師公會理事長、云南中醫(yī)學(xué)院院長，云南四大名醫(yī)之一。吳老從醫(yī)60余載，擅長診治中醫(yī)內(nèi)、婦、兒科及諸多疑難病證。其治療小兒麻疹有較好療效，特別是陽虛陰寒的麻疹危重患兒，每用四逆湯、白通湯等扶陽散寒，常能化險為夷，曾著有《麻疹發(fā)微》。

1病因病機(jī)

麻疹是由外感麻毒時邪侵犯人體所引起，以高熱、身出皮疹為主要表現(xiàn)的急性傳染性疾病[1]。民間有“麩瘡”、“痧子”、“麻子”、“疹子”等俗稱，對其典型癥狀的描述與治療首見于錢乙的《小兒藥證直訣》，此后歷代醫(yī)家對此病證亦有諸多論述。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻疹是由麻疹病毒引起，并且孕婦在妊娠期間感染麻疹病毒，可通過母嬰傳播的方式傳給胎兒，人體對麻疹病毒有普遍易感性[2]，治療上主要以非特異性的抗病毒及對癥支持治療為主。

歷代醫(yī)家通過對麻疹患兒的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、用藥、預(yù)后情況的綜合分析，形成麻疹病因的3種學(xué)說：胎毒學(xué)說、“胎毒外邪”學(xué)說、“天行癘氣”學(xué)說[2]。吳老認(rèn)為“麻疹之病因，既非胎毒，更非火毒，而為天行厲氣”[3]。麻疹初起時，外證多似感冒風(fēng)寒之狀，疹毒先由口鼻侵入，再侵犯肺胃，表現(xiàn)為發(fā)熱咳嗽、鼻塞面腫、涕唾黏稠等癥狀。但又與一般風(fēng)熱表證不同，麻疹是麻毒內(nèi)蘊(yùn)肺胃，由里達(dá)外，發(fā)泄于肌膚而見疹點(diǎn)。若患兒體質(zhì)強(qiáng)壯，易于托毒外出，邪盡從肌表而向外發(fā)越，熱退疹收則為順證，可不必服藥。若患兒體質(zhì)虛弱，無力托毒外出；或治療不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宣，則為逆證。若邪毒內(nèi)陷，煉津成痰，阻于肺絡(luò)，閉阻肺竅，而為肺炎喘嗽；若麻毒壅盛，內(nèi)迫心肝，熱擾心神，可為邪陷心肝重癥；若熱極化火竄入心包內(nèi)，則神明受擾，燥擾不寧，甚神昏譫妄；竄入厥陰，則動風(fēng)生痙。甚則陽氣不足，疹毒內(nèi)攻，寒痰內(nèi)壅，真陽外泄，導(dǎo)致陽脫。治療上，中醫(yī)認(rèn)為麻為陽毒，以透為順，以清為要，透發(fā)、解毒、養(yǎng)陰是治療麻疹的3大治法[4]。但吳老認(rèn)為小兒是稚陽而非純陽，不宜過于表散，更不宜動輒使用耗散元?dú)獾那鍥隹嗪?，必須分析寒熱虛?shí)，辨證論治。根據(jù)他的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，凡體屬虛寒的麻疹患兒，危重時必須急用四逆、白通等湯，大劑連進(jìn)以扶陽抑陰，亦或有回生之望。現(xiàn)僅列舉麻疹誤治致陽虛陰寒2則驗(yàn)案，以饗同道。

2驗(yàn)案舉隅

2.1案1[3]嚴(yán)某，其子年四歲，亦如麻疹，病勢已沉重，仍由其堂兄延余診視。其病已六七日，疹已出劑漸灰，但發(fā)熱不退，舌胎白滑不渴飲，唇色青紫焦燥而起血?dú)?，脈沉細(xì)而緊，大便泄瀉，小便赤而長，下午夜間發(fā)熱尤甚，煩躁不寐，咳嗽痰滯難唾，食物不進(jìn)，精神缺乏。根據(jù)以上情況，其證已轉(zhuǎn)危篤，復(fù)查所服方劑，始而升提發(fā)表，繼則養(yǎng)陰清熱解毒。當(dāng)時余以為麻疹既已出齊漸灰，決不致尚有熱毒內(nèi)蘊(yùn)，因迭服清涼解毒之劑，以致陰寒之氣益甚，逼其真陽外越，故見內(nèi)真寒而外假熱，且有衰脫之勢。此證本屬危殆費(fèi)治，但病家求救之心甚切，一再要求擬方，如坐視不救，又非我醫(yī)者以仁存心之，姑擬白通湯加味治之。附片二兩，干姜五錢，蔥白四莖，肉桂二錢。次日復(fù)診，據(jù)其母云：昨晚服藥后旋即嘔吐涎痰盞許，咳嗽已松，夜已能寐2～3 h，泄瀉次數(shù)已減少，并略進(jìn)稀粥半茶盃。當(dāng)視其身熱漸退，脈較緩和，唇流血已止且較潤，均為大有轉(zhuǎn)機(jī)之象，仍宜扶陽抑陰以四逆湯加味主之。處方附片三兩，干姜八錢，甘草三錢，法夏三錢，上肉桂二錢，化紅二錢。第三診，病狀已大松，脈靜身涼，夜已熟寐，白苔退去十之八九，唇舌紅潤，津液滿口，食量較增，咳嗽亦止。再以四逆湯加北口芪、砂仁連進(jìn)2劑，諸證痊癒，仍復(fù)健康。此子痊癒后，病家始知前女為寒涼之藥所誤，悔之無及。附片二兩，干姜五錢，甘草三錢，砂仁二錢，北口芪八錢。

2.2案2[3]鐘某，四川人，業(yè)中醫(yī)痔科，住昆明市云瑞東路。有女孩，年5歲，體質(zhì)壯健，于1947年2月患麻疹，病勢嚴(yán)重，延余診治。據(jù)鐘某云：“小女初而發(fā)熱咳嗽，目微紅多淚，延李某診視，擬以升麻葛根湯加荊芥、防風(fēng)，黨參一兩，當(dāng)歸一兩。服后發(fā)熱咳嗽更甚，第二次復(fù)診，李醫(yī)仍照此方加減。因麻疹未出，更將補(bǔ)藥加重，用當(dāng)歸二兩，黨參二兩，北口芪二兩，熟地二兩，升麻三錢，葛根四錢，杭白芍四錢，防風(fēng)三錢，甘草二錢主之。服后發(fā)現(xiàn)面唇青烏而浮腫，指甲亦青烏，發(fā)熱沉迷，不省人事，喘咳痰鳴氣阻。第三診李見病勢已轉(zhuǎn)危篤，仍認(rèn)為氣血大虛，更加峻補(bǔ)。仍照原方將補(bǔ)藥分量加重，即以黨參四兩，當(dāng)歸四兩，北口芪四兩，熟地二兩，白術(shù)一兩。因愈補(bǔ)愈重，此劑分量太大，故第三方尚未煎服?！碑?dāng)即診視見女孩身體健壯，因麻疹初起，驟施壅補(bǔ)之劑，猶如閉門逐寇，致使疹毒壅閉，不得發(fā)泄。并夾濕痰阻遏，肺氣不利，清肅不降而成此危篤壞證。復(fù)經(jīng)詳細(xì)審視，知其尚未服過清涼苦寒及過于表散之藥，僅誤服峻補(bǔ)之劑而轉(zhuǎn)危篤，現(xiàn)出一派陰盛陽衰之象，其麻疹尚未透達(dá)，只面頸有少數(shù)青烏色之隱疹而已。思維再四，在此千鈞一發(fā)之際，陰霾四布，陽光欲滅，惟有急于扶陽抑陰，溫逐寒痰，以搶救之。于是擬照仲景先師起死回生之法：陰極之證四逆白通以回陽，陽極之證承氣白虎以救陰；舍此別無良法。鐘雖為痔科醫(yī)生，對于中醫(yī)內(nèi)科亦較有常識，當(dāng)即表示同意，并求以重劑挽救。余遂擬大劑四逆湯，加上肉桂以急于溫中回陽。并囑連夜續(xù)服。次晨復(fù)診，鐘云：“服藥后嘔吐許多涎痰，且大便泄瀉數(shù)次，患兒已清醒?！币暺渎檎顫u透出，面唇指甲青烏之色已退十之七八，痰鳴氣喘亦平，當(dāng)告鐘云：“嘔吐痰涎和大便泄瀉，均為邪陰潰退病除之兆?！庇谑侨哉赵?，加法夏二錢，細(xì)辛一錢，以開提肺氣，止咳化痰；加茯苓四錢，以化氣行水而利小便。第三次復(fù)診，其疹已透齊而轉(zhuǎn)紅活，面唇指甲青烏之色悉消，發(fā)熱亦漸退，已能進(jìn)稀粥。照上方再服一劑，麻疹漸灰，脈靜身涼。繼服四逆湯加砂仁二錢，法夏三錢。連服3劑，即告痊癒，轉(zhuǎn)危為安。鐘當(dāng)云：“此方真有起死回生之功，如再將第3劑大劑藥服之，必死無救矣！”附方：四逆湯加肉桂名大回陽飲，附片四兩，干姜一兩五，上肉桂三錢（研細(xì)，泡水兌入），甘草三錢。endprint

3驗(yàn)案分析

《證治準(zhǔn)繩》曰：“陰證似陽者，煩躁面赤身熱，咽痛煩渴，脈浮微，手足冷，大便泄，小便清，昏沉多眠。又有身熱反欲得衣，口不渴，指甲黑，此陰盛于內(nèi)，真陽失守也?！闭婧贌嶙C的本質(zhì)為陽氣大衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越于外。上述兩則驗(yàn)案均屬長時間誤診誤治，陽氣虛衰，陰氣內(nèi)盛，虛陽上越之真寒假熱證。案例1：患兒麻疹初起雖用升提發(fā)表藥助疹透發(fā)，但疹出后未考慮到出疹后患兒元陽易損，還迭用清涼解毒之劑，以致脾腎陽虛，不能運(yùn)化，陰盛于內(nèi)，虛陽上浮，甚則生陽將脫。案例2：因患兒麻疹未出認(rèn)為氣血大虛所致，誤用峻補(bǔ)之劑，以致疹毒內(nèi)陷，寒痰內(nèi)壅，真陽外泄，甚至陽脫之象。

兩則驗(yàn)案均用四逆湯化裁治之。四逆湯是辨治少陰陽虛陰寒證的重要代表方。少陰包括手少陰心、足少陰腎，《傷寒論》第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！薄暗隆钡牟∽冎饕谛?，心主神明，心陽虛弱則無神?！毒霸廊珪罚骸澳I為胃養(yǎng)，開竅于二陰，所以二便之閑，皆腎臟所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人嘔泄不止?！蹦I為胃之關(guān)，腎陽虛不能溫煦，不能固攝，則出現(xiàn)腹痛、下利。對于陽虛陰寒證的治療，吳老十分推崇《傷寒論》“溫陽扶氣”療法，認(rèn)為必須注重溫扶先天心腎陽氣，方能獲得陽復(fù)陰退效果。吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣，臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜附，鼓腎陽溫中寒，有水中暖土之功；姜附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力，腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈自升，手足自溫矣?！卑咐?為陰寒盛于下焦，須急用通陽破陰，以防陰盛格陽，所以用白通湯?！秱摗?14條：”少陰病，下利，白通湯主之?！鞍淄此哪鏈ジ什荩瑴p少干姜用量，再加蔥白而成。以蔥白通上焦之陽，下交于腎；附子啟下焦之陽，上乘于心；干姜溫中土之陽，以通上下。下利甚者，陰液必傷，所以減干姜之燥熱，寓有護(hù)陰之意。去甘草，因本方用意取通不取守，恐甘草礙其通陽作用。添以肉桂，一引腎水上濟(jì)，二散其陰霾，浮越之火可下，三可減附子之毒。案例二疹毒內(nèi)陷，肝腎陰氣內(nèi)盛，心腎之陽衰已極，下焦真陽不升，上焦陰邪不降，已現(xiàn)衰脫之象，唯有扶陽抑陰，強(qiáng)心固腎，主以大回陽飲。大回陽飲乃吳老所創(chuàng)制，系四逆湯加肉桂，吳老認(rèn)為“肉桂溫肝暖血，強(qiáng)心臟，有引火歸原之效，加入姜附中。效力更大，有起死回生之功?！狈淄?、四逆等劑后，多嘔吐涎痰，或大便泄瀉。此乃陽回而邪陰潰退，病除之兆。務(wù)必使寒痰吐完，寒濕邪陰排泄凈盡。

附子有毒，《本草崇原》曰：“服之必發(fā)狂而九竅流血；服之必發(fā)火而癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)?！痹S多醫(yī)家?guī)缀踅K生不用附子。但吳老不僅用附子，用量還極大，上述兩則驗(yàn)案的附子用量最多達(dá)四兩（125 g），是常量的10倍之余，不僅沒有毒副反應(yīng)，而且將重癥小兒麻疹轉(zhuǎn)危為安。吳老所著《麻疹發(fā)微》記載，煮附子一要用大鍋，用開水，量要大；二要時間長，用量15～60 g者，需2～3 h，如加量，則應(yīng)增加煮沸時間；三要大人代嘗，以不麻口為度。另外，吳老用附子會搭配肉桂用，他認(rèn)為肉桂能解附子毒。

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（收稿日期：2017-09-04）endprint