胡勇+張永

摘要：目的通過對溫病血分證耗血動血病機(jī)的闡發(fā)，探討涼血散血法在熱痹中的運(yùn)用。方法采用文獻(xiàn)研究思路，結(jié)合熱痹的病因病機(jī)，分析、歸納涼血散血治法的內(nèi)涵。結(jié)果熱痹血分證多有耗血、動血之變，清熱、涼血、養(yǎng)陰、活血為涼血散血法的真正內(nèi)涵。結(jié)論熱痹血分證表現(xiàn)符合溫病血分證表現(xiàn)，須注重涼血散血法在臨床中的運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：涼血散血；熱痹；運(yùn)用

中圖分類號：R255.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0012-03

【Abstract】Objective： To explore the use of cooling blood and dispersing blood method in treating pyretic arthralgia by the explanation of hematozemia and moving blood pathogenesis of blood-aspect pattern of febrile disease. Methods： The connotation of cooling blood and dispersing blood was analyzed and summarized by using literature research ideas combined with the etiology and pathogenesis of pyretic arthralgia. Results： The blood-aspect pattern of pyretic arthralgia had more changes of hematozemia and moving blood and heat-clearing， blood-cooling， yin-nourishing and blood circulation invigorating were the real meaning of cooling blood and dispersing blood. Conclusion： The manifestation of blood-aspect pattern of pyretic arthralgia accords with the manifestations of warm-blood syndrome， and the blood-cooling and blood-dispersing method should be emphasized in clinical application.

【Key words】cooling blood and dispersing blood， pyretic arthralgia， application

痹證是指肢體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等出現(xiàn)疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)積液、腫大變形，伴隨發(fā)熱、繼發(fā)多系統(tǒng)損傷的一類病證。本病又可分為急性發(fā)作期和緩解期，在急性發(fā)作期，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、觸之發(fā)熱，活動不利，甚至出現(xiàn)肌膚紅斑、紫癜、多形性皮疹、皮下結(jié)節(jié)等熱痹現(xiàn)象[1]。因其病情重、變化快、繼發(fā)臟腑損傷、致殘率高，故屬于3級痹病之一。中醫(yī)治療以清熱解毒、通絡(luò)止痛為基本原則，同時由于熱痹的辨證指標(biāo)符合溫病的臨床表現(xiàn)，如起病急、熱象重，病進(jìn)則有耗血動血、傷陰化燥、耗傷肝腎的癥狀，故在治療時，可借鑒衛(wèi)氣營血的辨治思路。本文結(jié)合葉桂《溫?zé)嵴摗贰皼鲅⒀狈ǎU釋熱痹的病因病機(jī)及治療機(jī)理，探析其在痹證急性發(fā)作期的臨床價(jià)值。

1涼血散血法簡述

“涼血散血”法源于葉桂根據(jù)溫病熱入血分，血熱脈絡(luò)瘀滯的病機(jī)而提出的治法。《溫?zé)嵴摗费裕骸叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血?！毖肿C的基本病機(jī)為耗血、動血。耗血是指熱邪消耗血中津液，津液耗傷則血液凝聚而為瘀血，癥見肌膚斑疹隱隱或色紫、舌質(zhì)紫絳等；動血則為熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血絡(luò)破裂而為出血，癥見嘔血、吐血、衄血、便血、尿血等。瘀血為離經(jīng)之血，瘀熱互結(jié)，熱伏陰分，煎灼血絡(luò)，血不循經(jīng)而溢出，出血又進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，瘀血內(nèi)停，新血不生，血少陰虧，虛熱內(nèi)生，陰血暗耗，血脫則氣逸，固攝無權(quán)，則動血不止，瘀血和出血反復(fù)出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)。故在治療當(dāng)以涼血為先，散血為重，即在清熱涼血的同時，注重消散瘀血，清熱解毒、寧絡(luò)止血、養(yǎng)陰生津、活血化瘀并重，通過養(yǎng)陰稀釋血液，活血消散瘀血，復(fù)其流利之性。其代表藥物有“生地、丹皮、阿膠、赤芍”；代表方有犀角地黃湯、化斑湯、黃連解毒湯合犀角地黃湯等方劑。涼血散血法的臨床應(yīng)用廣泛，不僅用于外感溫?zé)岵〉闹委?，還廣泛用于雜病火熱郁結(jié)血分、血絡(luò)郁滯類病證。

2熱痹的中醫(yī)病因病機(jī)

熱痹的產(chǎn)生，有外因和內(nèi)因兩方面。外因多為感觸溫?zé)嵝皻?，或夾雜暑濕，內(nèi)因則多為正氣不足，衛(wèi)外不固，或素體陽盛或陰虛，邪氣侵襲則化熱，或過用溫燥之藥，耗傷津血而化熱，故熱邪為本病主要的致病因素?！杜R證證指南醫(yī)案》言“有暑傷氣，濕熱入絡(luò)而為痹者”“有濕熱傷氣，及溫?zé)崛胙j(luò)而成痹者。”《溫病條辨》亦指出“風(fēng)暑寒濕，雜感混淆”可致熱痹，風(fēng)熱暑濕犯體，痹阻經(jīng)絡(luò)，留滯筋骨關(guān)節(jié)，燔灼氣血，或熱邪蘊(yùn)結(jié)為毒，耗傷陰血，瘀阻經(jīng)絡(luò)，內(nèi)舍入臟，銷蝕筋骨，發(fā)為熱痹。素體虛弱，稟賦不足，氣血虧虛，精血耗傷，腠理空疏，熱邪夾雜風(fēng)、濕諸氣乘虛襲體，搏結(jié)于筋骨關(guān)節(jié)，發(fā)為熱痹?！栋Y因脈治》言：“熱痹之因，陰血不足，陽氣偏旺，偶因熱極見寒，風(fēng)寒外束。內(nèi)經(jīng)云：炅氣相薄，則脈滿而痛，此熱痹之所由生也?！彼伢w陽盛或陰虛，熱自內(nèi)生，或外邪留滯，日久郁而化熱，內(nèi)外相引，經(jīng)脈失養(yǎng)而致痹，《素問·痹論》言：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！薄额愖C治裁》亦稱：“肢節(jié)熱痛者。系陰火灼筋?！辈≌呷站茫嘤眯辽⑼ńj(luò)之藥，內(nèi)蘊(yùn)郁熱，化火傷陰，亦致熱痹，《儒門事親》言：“亦或?yàn)獒t(yī)誤診誤治，過用辛散溫燥之品，使得矯枉過正，病邪之性由寒轉(zhuǎn)熱，與濕相合，濕熱蘊(yùn)結(jié)?！睙嵝皟?nèi)蓄，煎熬津液，津凝為痰，或脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生；熱灼津液，血脈凝澀為瘀，痰瘀相合，阻滯經(jīng)絡(luò)而為痹，如《證治匯補(bǔ)》言：“濕熱痰火，郁氣死血，留經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹，或痛或癢。”綜上所述，熱痹的病因病機(jī)不外“虛、邪、瘀”三類。其基本病機(jī)為邪熱壅盛，痹阻不通，病性多為實(shí)證、熱證，或虛實(shí)夾雜之證[2]。endprint

3涼血散血法論治熱痹

由于熱痹病程的發(fā)展具有階段性、傳變性，具有溫病血分證“血熱、耗血、動血、血瘀”的病機(jī)，故臨床上涼血散血法就成為熱痹的常用辨治方法之一。由于熱痹病因病機(jī)的復(fù)雜性，應(yīng)在充分把握溫邪致病入血分的臨床特征前提下，合理運(yùn)用清熱解毒、涼血止血、滋陰養(yǎng)血、活血化瘀等治法，方能真正領(lǐng)會涼血散血法的多重內(nèi)涵，以更好地用于臨床。

3.1溫邪致病，熱毒熾盛，治宜清熱解毒溫?zé)嵝皻馇忠u衛(wèi)表，由氣轉(zhuǎn)營，氣營兩燔，熱毒熾盛，血得熱勢，其行加速，熱迫血絡(luò)，血熱妄行。動血的產(chǎn)生實(shí)由兩方面原因[3]：一為灼傷血絡(luò)，熱入血分，血絡(luò)受其熱灼而焦脆易裂，一則為迫血妄行，熱鼓血行，復(fù)因血絡(luò)焦脆，血絡(luò)破裂易出現(xiàn)出血傾向。正如何廉臣所言：“伏火郁蒸血液，”因此，熱痹血分證的治療宜首先注重清熱解毒法的運(yùn)用。經(jīng)言：“熱者寒之，”吳錫璜亦稱：“治溫?zé)岵∠纫藳鼋狻?，清熱邪自去，邪去正自安，正安則血寧。本法適用于熱痹病程中出現(xiàn)身體灼熱或低熱、無汗或少汗，躁擾不寧、甚則神昏譫語，關(guān)節(jié)紅腫疼痛僵硬、入夜尤甚、口渴而不欲飲、身現(xiàn)斑疹密布、紫癜、舌質(zhì)紫絳無苔等。

3.2熱入營血，迫血動血，治宜涼血止血絡(luò)寧則血脈平和，血循有常，則血不溢脈外，熱入營血，迫血動血，血溢脈外，故涼血止血法亦為熱痹血分證的重要治法。然于止血之中當(dāng)注意涼血不傷正，止血不留瘀。清熱苦寒燥烈之品易耗氣傷陰，復(fù)傷脾胃，而脾胃為運(yùn)化之關(guān)鍵，氣血生化之源，脾胃傷則納運(yùn)失健，濕濁內(nèi)生，生化乏源則陰血虧虛，熱邪勢必下鑠肝腎之精血，而成種種變證。因此涼血止血宜用水牛角、丹皮、赤芍等咸寒滋陰兼具流通之品涼血止血，慎用苦寒直折的黃芩、黃連、黃柏之味，恐其寒涼冰伏，阻遏血行，而成留瘀，不利于病情。

3.3熱傷氣陰，津血耗傷，治宜滋陰養(yǎng)血熱痹血分熱盛之時，則陰傷程度較重，全身的津枯液涸，氣虛陰傷，津虧血枯成瘀，臟腑不榮，清竅失于濡養(yǎng)，從而繼發(fā)燥痹，臨床除關(guān)節(jié)癥狀以外，兼見目干、口干、鼻干等。溫?zé)彡栃?，易耗傷氣陰、煎熬津血，故傷陰是各種溫?zé)犷惒⌒暗闹虏√攸c(diǎn)。如溫?zé)岵⌒耙紫陆俑文I之精血，風(fēng)熱、燥熱病邪易耗損肺胃之陰液，暑熱病邪易耗傷心腎之陰液等。《溫?zé)嵴摗费裕骸盁嵝安缓奈附?，必耗腎液”，津血同源，溫邪耗血，必傷及津液，終致津血兩傷，水不勝火，火反灼之，其焰必?zé)?，熾則津血更耗，使血液濃縮，血凝不化而為留瘀[4]，故有“溫邪以存陰液為第一要著”之說。熱痹“耗血”之變當(dāng)治以咸寒，佐以酸寒，以咸寒填補(bǔ)肝腎之陰，以酸寒?dāng)筷?，防止正氣外脫。故臨床多用生地、阿膠、白芍、麥冬、瓜蔞根等滋養(yǎng)陰血，俟陰液充，津血釋，以達(dá)“留一份陰液，便有一份生機(jī)”之功。

3.4熱伏脈絡(luò)，陰虛絡(luò)瘀，治宜活血化瘀熱痹后期，溫?zé)嵝皻馍罘j(luò)脈，瘀熱裹結(jié)，水液不能宣通而為痰濁，溫?zé)嵝皻饧灏窘蜓?，血凝為瘀或血溢脈外而為離經(jīng)之血，痰瘀相合，結(jié)于關(guān)節(jié)，阻滯絡(luò)脈，則見關(guān)節(jié)疼痛加劇、入夜尤甚，關(guān)節(jié)外包塊、結(jié)節(jié)，舌質(zhì)紅絳而有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈沉澀等。因此，活血化瘀法就對熱痹血分證的治療具有重要意義。然活血化瘀之藥如桃仁、紅花、川芎等多為辛溫雄烈之藥，直接使用則有耗血動血之弊[5]，故在使用之際當(dāng)配合養(yǎng)陰活血藥，如丹皮、生地、玄參等，從而達(dá)到活血而不動血，祛瘀不傷正的目的。此外，熱痹血分證后期，病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛，“臟腑絡(luò)傷”“肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)”，此時單用活血化瘀藥療效欠佳，須同時配伍活血祛瘀、通絡(luò)止痛之蟲類藥以搜剔絡(luò)脈，如全蝎、蜈蚣、地龍、蜣螂蟲等藥。

4小結(jié)

熱痹作為臨床上痹證最為常見的類型，涵蓋了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、干燥綜合征、血管炎等自身免疫性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出血管反應(yīng)是此類病證的炎癥過程中心環(huán)節(jié)，其共同的病理特點(diǎn)為“免疫異常性血管炎”，其臨床表現(xiàn)與熱痹血分證基本一致[6]。熱痹的治療雖以清熱解毒，通絡(luò)止痛為基本原則，但因其發(fā)作暴戾、傳變迅速、易伏絡(luò)脈，內(nèi)舍入臟，故臨證多見熱痹初起不久即傳變至營分、血分，產(chǎn)生動血、耗血、瘀血之變，在辨證論治的基礎(chǔ)上合理運(yùn)用涼血散血法，清熱、涼血、養(yǎng)陰、活血并舉，對本病的防治具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-10-10）endprint