梁迪+熊曼玲+羅婧

摘要：姜麗娟教授為全國第四批名老中醫(yī)藥專家婦科張良英繼承人及全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，創(chuàng)“和暢”思想，并將“和暢”思想廣泛運用于婦科臨床實踐中，該指導(dǎo)思想在絕經(jīng)前后諸證的防治中具有指導(dǎo)意義。姜麗娟教授認(rèn)為“臟腑不和”是發(fā)病的主因，主要責(zé)之于肝脾腎三臟，故在治療中以調(diào)理肝脾，補益脾腎為主。主要講述了姜麗娟教授防治絕經(jīng)前后諸證的診療思路與治療原則、治療方法。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)前后諸證；“和暢”思想；更年Ⅰ號

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0031-02

1絕經(jīng)前后諸證

絕經(jīng)前后諸證（climacteric sysdrome）指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘然而熱，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀，成為“經(jīng)斷前后諸證”。又稱“絕經(jīng)前后諸證”[1]?！渡瞎拧ぬ煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭地道不通，故形壞而無子也”。本病的發(fā)生與絕經(jīng)前后的生理特點有密切關(guān)系。女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，月經(jīng)逐漸紊亂直至絕經(jīng)，這是女性經(jīng)歷的正常的生理過程。但是由于先天稟賦、體質(zhì)、或是后天飲食、情志、環(huán)境等因素的影響，一部分女性可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，如月經(jīng)后期，月經(jīng)量少或淋漓不盡，或是月經(jīng)先后不定期等月經(jīng)紊亂的情況，或伴有其它心、肝、脾不足的證候，如心悸、頭暈、頭痛、失眠、健忘、少寐、煩躁易怒，多夢，自汗、盜汗、腰膝酸軟等。

2姜麗娟教授之“和暢”思想

導(dǎo)師姜麗娟教授師承全國第四批名老中醫(yī)張良英教授，是全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，先后跟隨孫光榮教授、張震教授、羅頌平教授等內(nèi)科、婦科名醫(yī)名家學(xué)習(xí)，研讀中醫(yī)四大經(jīng)典，并且對其有自己獨特的感悟與見解，在臨床診療中能把中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代研究結(jié)合起來，善于思考與總結(jié)。綜中醫(yī)經(jīng)典及各名家學(xué)術(shù)思想形成自己的學(xué)術(shù)體系。據(jù)《金匱要略》“五臟元真通暢，人即安和”思想，認(rèn)為“五臟元真通暢，人即安和”是健康觀、疾病觀、防病觀、治病觀的體現(xiàn)。認(rèn)為通暢五臟元真是雜病治療的關(guān)鍵?！督饏T要略》云：“治病貴通?！薄端貑枴罚骸爸鞑幻鲃t十二官危，使道閉塞不通形乃大傷?！边@些文獻(xiàn)記載都說明了“和暢”之重要性。導(dǎo)師師承國醫(yī)大師孫光榮教授“中和思想”結(jié)合張震教授“疏調(diào)氣機(jī)法”，創(chuàng)“和暢”思想，導(dǎo)師將“和暢”思想與“整體觀念”、“辨證論治”及“治未病”思想融會貫通運用于婦科疾病的防治，常常取得良好的臨床療效。

3“和暢”思想與絕經(jīng)前后諸證

對于絕經(jīng)前后諸證的患者，導(dǎo)師主張以“和暢”思想為主導(dǎo)，從肝脾腎論治，導(dǎo)師認(rèn)為本病之所以發(fā)生就是因為“臟腑不和”。隨著近年來生活環(huán)境的變化和現(xiàn)代職業(yè)女性壓力日益加劇，近年來本病的發(fā)病率逐漸上升。在這一特殊時期，機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，臟腑不和是本病發(fā)生的關(guān)鍵。臟腑不和主要責(zé)之于肝脾腎[2]。腎主發(fā)育和生殖，腎藏精，精化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣衰。天癸是腎精及腎氣充盈到一定程度產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)，具有促進(jìn)人體生殖器官的發(fā)育成熟和維持人體生殖機(jī)能的作用。在腎氣—天癸—沖任—胞宮軸這一月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制中，腎氣化生天癸為主導(dǎo)；天癸是元陰的物質(zhì)，表現(xiàn)出化生月經(jīng)的動力作用；沖任受督帶的調(diào)節(jié)和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時滿盈，滿溢于胞宮，化為經(jīng)血，使月經(jīng)按期來潮。女子七七之年，腎氣漸衰，腎精不足，腎氣不能化生天癸，任脈虛，太沖脈衰少，以致天癸漸竭。在臟腑中，脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，后天之本；肝藏血，主疏泄，肝氣的疏泄作用能促進(jìn)血液的運行和輸布代謝，促進(jìn)脾胃運化，調(diào)暢情志，肝氣的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情舒暢，情志活動正常，肝失疏泄則抑郁，肝郁化火則煩躁易怒，亢奮激動。肝的疏泄功能的正常與否還關(guān)系到男子排精和女子排卵行經(jīng)故有“女子以肝為先天”之說。在這一時期，天癸漸竭，腎氣不充，腎精不足，水不涵木，肝主疏泄，肝氣郁結(jié)或郁而化火，而致肝腎陰虛證。絕經(jīng)前后諸證常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，或先期，或后期，或淋漓不盡等。繼而出現(xiàn)烘熱汗出、腰膝酸軟、心悸、胸悶、頭暈、頭痛、煩躁易怒、噯氣太息等癥狀。近現(xiàn)代研究表明[3]，正常圍絕經(jīng)期女性體質(zhì)以陰虛體質(zhì)為主，平和質(zhì)其次；但在圍絕經(jīng)期綜合征的患者里以肝郁體質(zhì)為主，其次為肝郁夾陰虛體質(zhì)，第3為陰虛體質(zhì)。說明在治療圍絕經(jīng)期綜合征的患者是應(yīng)充分考慮疏調(diào)肝氣。在臨床上導(dǎo)師姜麗娟教授運用“和暢”思想治療該病，導(dǎo)師認(rèn)為本病患者以肝郁、腎虛為主，其治療原則以補腎調(diào)肝為主，臨床辨證選用更年1號加減。更年Ⅰ號組成：太子參15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，炙鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g。方中太子參益氣養(yǎng)陰；白芍、麥冬、制鱉甲清熱滋陰；白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣；熟地、女貞子、山茱萸、澤瀉、制首烏、桑椹補腎益精；甘草調(diào)和諸藥。該方的組成與運用體現(xiàn)了導(dǎo)師的“和暢”思想中的“臟腑和”、“氣血和”、“志意和”。

4醫(yī)案舉隅

4.1病案1劉某，女，51歲，已婚已產(chǎn)。月經(jīng)周期周期紊亂1年余，陰道流血量多1月已止。

初診：（2017年5月7日）月經(jīng)：7～30/23-50-66 d，量多（30片衛(wèi)生巾/經(jīng)期），經(jīng)色黯，血塊（+），痛經(jīng)（+），乳脹（+），腰酸（+）。末次月經(jīng)：2017年3月28日—2017年4月28日。白帶：量多，有異味，無陰癢。1-0-1-1（已上環(huán)）。2017年5月4日B超：（1）子宮體增大，肌壁回聲不均；（2）子宮內(nèi)膜稍厚，1.1 cm；（3）宮頸體積增大，考慮宮頸腺囊腫；（4）宮體水平右側(cè)旁囊性回聲區(qū)。現(xiàn)病史：自覺胸悶氣短、口干、口苦，欲飲水，頭暈乏力，潮熱、汗出、煩躁易怒，納可，眠差，大便調(diào)，小便頻。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（肝腎陰虛證）西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征治法：益精填髓，益氣養(yǎng)陰。方藥：太子參30 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤30 g，制鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實15 g，仙鶴草30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山藥15 g，枸杞子15 g。4劑（800 mL溫水煎服，每劑2 d，每天2次，飯后溫服）。endprint

二診：（5月14日）?；颊咴V服藥后感胸悶氣短、乏力、潮熱、盜汗明顯改善。末次月經(jīng)：5月12日至今未凈。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏（腎虛證）。治法：溫腎健脾，益氣固沖。方藥：止崩方（黨參15 g 、白術(shù)15 g，熟地15 g，炙升麻10 g，炙黃芪30 g，炒菟絲子15 g，炒續(xù)斷15 g，阿膠15 g，旱蓮草15 g，海螵蛸15 g，芡實15 g，赤石脂15 g，山茱萸15 g，貫眾15 g，甘草5 g）加山藥15 g，柴胡10 g，桑葚子15 g，女貞子15 g，5劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

三診：（5月28日）?；颊咴V服藥后經(jīng)量明顯減少，經(jīng)色鮮紅，行經(jīng)7 d。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。胸悶氣短、乏力明顯改善。方藥：太子參30 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，制鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實15 g，仙鶴草30 g，夜交藤30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

按：患者歷經(jīng)妊娠、流產(chǎn)，及數(shù)十年的經(jīng)血虧耗，且年過七七，腎之氣血陰陽不足，腎陰不足，虛火內(nèi)擾，水不涵木，致肝火旺盛、肝陽上亢的狀態(tài)，而致潮熱、盜汗、煩躁易怒、口干口苦等。導(dǎo)師選用更年一號加減，方中太子參益氣養(yǎng)陰；白芍、麥冬、制鱉甲、丹皮、枸杞子清熱滋陰；仙鶴草止血補虛；浮小麥、芡實固表止汗；白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、山藥健脾益氣；熟地、女貞子、山茱萸、澤瀉、制首烏、桑椹補腎益精；甘草調(diào)和諸藥。上方中主要以清熱滋陰，健脾疏肝為主，還加入健脾的藥物，脾為后天之本，脾運化水谷精微可以充養(yǎng)先天腎之精。二診時患者正值經(jīng)期，且有崩漏病史，故導(dǎo)師用止崩方益腎固沖治其標(biāo)。

4.2病案2王某，女，55歲，已婚已產(chǎn)，潮熱、盜汗5年余，伴腰膝酸軟、乏力1年。

初診：（2017年6月21日）患者絕經(jīng)3年。既往月經(jīng)5-7/30-32 d，經(jīng)量多，20片衛(wèi)生巾，經(jīng)色紅，血塊（+），痛經(jīng)（+），腰酸（+++），乳房脹痛（-）。白帶：量少，無異味及外陰瘙癢。2-0-1-2（上環(huán)）既往：“子宮肌瘤切除術(shù)”；患者訴近1年來腰膝酸軟、乏力、頭暈明顯，伴潮熱、五心煩熱、盜汗，面色萎黃，食欲不佳，眠差，多夢，常感恐懼，大便稀，小便可。舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（脾腎兩虛）治法：健脾益氣，資腎益陰。方藥：太子參15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，炙鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實15 g，丹皮15 g，生黃芪30 g，陳皮15 g，澤蘭15 g，山楂15 g，山藥30 g。3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

二診：（2017年6月28日）患者訴服藥后潮熱、汗出減少，仍感腰膝酸軟、乏力、頭暈。上方加菟絲子15 g，杜仲10 g，川續(xù)斷10 g，天麻10 g。4劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

三診：（2017年7月07日）患者訴服藥后潮熱、汗出明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟、乏力、頭暈減輕。守上方。3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

按：患者七八之年，腎氣衰，天癸絕，精血不足，不榮頭面官竅，故頭暈；腎精不足，陰火偏亢迫津外則烘熱、汗出；腰為腎府，腎主骨，腎之精血虧少故腰膝酸軟；腎在志為恐，腎氣不足，善驚易恐；脾為后天之本，氣血生化之源，患者平素脾胃虛弱，氣血生化源乏，故見面色萎黃，便稀。導(dǎo)師用更年一號加減健脾益氣，資腎益陰。導(dǎo)師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證主要是由肝脾腎三臟陰陽失衡引起，腎陰不足，脾失健運，臟腑不和，故生此??；治以健脾益氣，資腎益陰為主，腎陰得滋，脾氣健運，則氣血足，陰陽平，潮熱退，烘熱消，納眠可，二便調(diào)。此謂“臟腑和則百病消”。參考文獻(xiàn)：

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[3]張滿鳳.圍絕經(jīng)綜合征的體質(zhì)類型臨床流調(diào)學(xué)研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2004.（收稿日期：2017-10-19）endprint