康健捷，楊紅軍，鄧兵梅

作者單位 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣州510010

急性吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種細(xì)胞免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)炎癥性脫髓鞘疾病，以急性對(duì)稱性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)[1]。GBS的確切病因未明，臨床及流行病學(xué)資料顯示發(fā)病可能與空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒-（human immunodeficiency virus，HIV）感染有關(guān)。病原體的某些組分與周圍神經(jīng)髓鞘的某些組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生了錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，對(duì)周圍神經(jīng)組織發(fā)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致周圍神經(jīng)自身免疫性脫髓鞘。在此過程中，病毒體與神經(jīng)節(jié)之間的分子模擬起到了至關(guān)重要的作用[2,3]。既往有關(guān)GBS的病例報(bào)道中，帶狀皰疹合并GBS極罕見。我科診治帶狀皰疹合并GBS患者1例，并隨訪3年，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲，因“四肢麻木乏力、進(jìn)食困難3周”于2015年3月17日入院?；颊?月26日出現(xiàn)雙腿乏力、蹲下站起時(shí)費(fèi)力、行走欠穩(wěn)、手腳麻木伴有針扎樣疼痛，3月1日出現(xiàn)視物重影，3月12日行走欠穩(wěn)和視物重影自行好轉(zhuǎn)，但感到面部活動(dòng)差，進(jìn)食困難，自感食物停留在嘴里難以運(yùn)送到咽喉，吞咽順利，無嗆咳，面部無表情，雙下肢乏力加重，走路時(shí)右腳拖地，雙手輕度乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示：左側(cè)基底核區(qū)腔隙性腦梗塞，診斷為“腦梗塞”，給予改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。3月16日外院頭顱MRI＋MRA示：雙側(cè)額葉皮質(zhì)少許缺血灶，輕度腦萎縮。遂于3月17日到我院就診，門診以“吉蘭-巴雷綜合征”收入院。患者于入院前1個(gè)月即2015年2月17日出現(xiàn)右側(cè)腹股溝和骶尾部針扎樣疼痛，2月20日骶尾部出現(xiàn)皰疹數(shù)十個(gè)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“帶狀皰疹”，給予口服更昔洛韋抗病毒治療，入院時(shí)皰疹皮損處已經(jīng)結(jié)痂。既往有高血壓病史3年余，規(guī)范服用降壓藥，血壓控制良好。入院查體：患者神清，精神倦怠，吐字稍含糊，言語流利，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)正常，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋變淺，雙側(cè)鼻唇溝變淺，皺眉、鼓腮、示齒不能，咽反射正常，雙側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，四肢腱反射減弱，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。四肢末端痛溫覺減退，其余部位痛溫覺檢查未見異常。閉目難立征陰性。骶尾部可見多個(gè)皰疹皮損處已結(jié)痂。

入院后完善腰穿檢查，初壓為180 cmH2O，腦脊液白細(xì)胞8.00×106/L、紅細(xì)胞0.00×106/L、糖3.3 mmol/L、蛋白質(zhì)2.77 g/L、潘臺(tái)試驗(yàn)陽性、氯94 mmol/L，提示蛋白-細(xì)胞分離。電生理檢查顯示雙正中、雙腓總神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波幅下降、傳導(dǎo)速度減慢；雙正中神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)所獲F波低平；雙肱二頭肌、腓腸肌放松時(shí)較多正相、纖顫電位，收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)電位減少，提示上下肢周圍神經(jīng)病變。確診為“吉蘭-巴雷綜合征、帶狀皰疹（骶尾部）”，給予丙種球蛋白25 g/d靜脈滴注5 d，鼠神經(jīng)生長因子、維生素B1針、甲鈷胺針營養(yǎng)神經(jīng)，普瑞巴林改善手腳麻木疼痛等治療。治療后，患者四肢乏力完全好轉(zhuǎn)，行走自如，進(jìn)食順利，面部癱瘓明顯好轉(zhuǎn)，可以皺眉、鼓腮、示齒，雙側(cè)手腳麻木疼痛明顯減輕。查體：雙側(cè)額紋、鼻唇溝較前加深，可做皺眉、鼓腮、示齒動(dòng)作，四肢肌張力、肌力正常，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射減弱，病理征未引出，痛溫覺檢查未見異常。4月初復(fù)診，雙側(cè)手腳麻木疼痛消失，雙側(cè)額紋、鼻唇溝恢復(fù)與年齡相符的深度，雙下肢腱反射恢復(fù)正常。隨訪3年，患者未再有類似發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

2 討論

本例患者為老年男性，有高血壓病史，為腦血管病的高危人群。急性疾病，四肢乏力不完全對(duì)稱，右側(cè)肢體肌力下降較左側(cè)明顯，被誤認(rèn)為是偏癱。患者吞咽順利，無嗆咳，進(jìn)食困難表現(xiàn)為難以將食物運(yùn)送到咽喉，為雙側(cè)面癱所致，被誤認(rèn)為是球麻痹所致的吞咽困難，結(jié)合頭顱CT顯示左側(cè)基底核區(qū)腔隙性腦梗塞，在外院曾被誤診為“腦梗塞”。因患者在治療期間出現(xiàn)行走欠穩(wěn)、視物重影、雙側(cè)面癱等癥狀，且四肢乏力進(jìn)行性加重，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。查體可見患者雙側(cè)周圍性面癱、四肢肌力下降，腱反射減弱，四肢呈套式感覺減退，結(jié)合腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果蛋白-細(xì)胞分離，電生理檢查顯示四肢周圍神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波幅下降、傳導(dǎo)速度減慢、F波低平，提示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，GBS診斷明確。神經(jīng)受累范圍廣泛，表現(xiàn)為GBS經(jīng)典型（四肢弛緩性癱瘓）和局灶型（伴有感覺異常的雙側(cè)面癱），以及Miller-Fisher綜合征（急性眼外肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)）。經(jīng)丙種球蛋白治療及B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者肢體乏力和面癱完全恢復(fù)，預(yù)后良好。目前，國內(nèi)外報(bào)道成人帶狀皰疹合并GBS非常罕見，國外報(bào)道30余例[4-6]，國內(nèi)僅報(bào)道5例[7-11]。目前GBS的發(fā)病機(jī)制中主要的假設(shè)理論為感染后的“分子模擬”機(jī)制，研究證實(shí)致病微生物與外周神經(jīng)之間存在可引起交叉反應(yīng)的抗原表位，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，對(duì)周圍神經(jīng)組織發(fā)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致周圍神經(jīng)自身免疫性脫髓鞘[1,12,13]。該例患者在帶狀皰疹發(fā)病第9天出現(xiàn)雙下肢乏力和行走欠穩(wěn)，第11天出現(xiàn)視物重影，到23天時(shí)，病情仍在進(jìn)展，出現(xiàn)雙側(cè)面癱和四肢乏力加重，從病程上看，可能是皰疹感染一段時(shí)間后機(jī)體免疫系統(tǒng)才出現(xiàn)錯(cuò)誤識(shí)別，啟動(dòng)對(duì)周圍神經(jīng)組織的免疫應(yīng)答，從而引發(fā)了顱神經(jīng)和四肢周圍神經(jīng)自身免疫性脫髓鞘，導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。推測神經(jīng)受累的時(shí)間和程度取決與神經(jīng)組織內(nèi)抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體的種類和豐富程度。但迄今為止，還沒有證實(shí)皰疹病毒上存在模擬人類外周神經(jīng)的分子結(jié)構(gòu)[14]，皰疹病毒并發(fā)GBS的具體機(jī)制仍不明確。人體在最初感染時(shí)產(chǎn)生的抗帶狀皰疹抗體，其血清滴度可長期甚至終生維持一定水平，帶狀皰疹可適應(yīng)人類的免疫系統(tǒng)并長期潛伏于人體感覺神經(jīng)節(jié)中，在機(jī)體的細(xì)胞免疫功能紊亂時(shí)，經(jīng)再激活后可引起神經(jīng)相應(yīng)節(jié)段的皮膚出現(xiàn)皰疹和疼痛[15]。研究證實(shí)，GBS病程中的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度與帶狀皰疹的抗體反應(yīng)不同，峰值通常出現(xiàn)在癥狀穩(wěn)定期或恢復(fù)期，之后進(jìn)行性下降[16]。提示兩者發(fā)病過程中抗體水平的改變并非共同的致病機(jī)制，而輔助性T細(xì)胞與抑制性T細(xì)胞的失衡均參與了兩者的發(fā)病過程[17]。

綜上所述，帶狀皰疹合并GBS患者在臨床上易被漏診和誤診，所以若患者在帶狀皰疹感染后出現(xiàn)手腳麻痛、四肢乏力、眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和雙側(cè)面癱中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，應(yīng)盡早行神經(jīng)電生理檢查和腰椎穿刺術(shù)檢查，盡早確診，避免貽誤治療時(shí)機(jī)，并針對(duì)性使用激素、丙種球蛋白治療和康復(fù)治療[18]，可明顯改善其預(yù)后。