劉慧鴻 孫曉生

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州,510006)

失眠主要表現(xiàn)為夜間的入睡困難、睡眠維持困難或早醒，及日間功能受損或痛苦體驗(yàn)等。中醫(yī)認(rèn)為失眠病因有飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠和清醒期間交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸存在活動(dòng)增強(qiáng)，成為睡眠/覺(jué)醒功能異常的持續(xù)因素。工作壓力、重大生活事件、人格因素、家庭動(dòng)力不良、人際關(guān)系、遺傳因素、年齡與性別等都可能成為失眠的因素。

統(tǒng)計(jì)顯示，約1/3的成年人有失眠的癥狀；10%的人群達(dá)到失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。失眠也是許多軀體疾病包括糖尿病、冠心病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛等慢性疼痛的共病，嚴(yán)重影響了人們的生命質(zhì)量、各種活動(dòng)的效能和體驗(yàn)?？傊形麽t(yī)學(xué)的發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新為綜合干預(yù)提供了依據(jù)。

近幾年，針對(duì)失眠的綜合干預(yù)有較多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)綜合干預(yù)

中醫(yī)以整體觀為指導(dǎo)，認(rèn)為人的精神氣血津液等影響睡眠的因素之間也是相互影響、相互作用的，不僅重視基于病因、證候等辨別和針對(duì)性措施，也重視人作為一個(gè)整體的“一以貫之”，即綜合運(yùn)用中醫(yī)方法，在治療失眠起到協(xié)同作用，往往能取得較好療效。例如，張曉樂(lè)等[1]針對(duì)卒中后失眠運(yùn)用中醫(yī)綜合療法治療35例，所采用的中醫(yī)綜合療法包括了音樂(lè)配合顏面部穴位按摩治療、中藥貼敷治療、中藥浴足治療、耳穴治療，治療21 d，1個(gè)月后隨訪(fǎng)在治療后復(fù)發(fā)率、睡眠效率、PSQI等評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)艾司唑侖組。全面的中醫(yī)綜合干預(yù)能使患者個(gè)體取得長(zhǎng)短期療效最大化，但還沒(méi)有成熟高效的模式以普遍使用，目前常見(jiàn)的有中藥、針灸、耳穴、音樂(lè)療法等2種或3種的并用。

1.1 針推耳穴等結(jié)合的綜合干預(yù)模式 針刺、推拿、耳穴等方法都是經(jīng)絡(luò)理論的體現(xiàn)，這些方法聯(lián)合運(yùn)用對(duì)于失眠具有顯著療效，具體運(yùn)用有耳穴與耳尖放血結(jié)合、針刺與耳穴結(jié)合、推拿與針刺結(jié)合以及三者聯(lián)合運(yùn)用。隨機(jī)對(duì)照研究表明，綜合干預(yù)不僅優(yōu)于單純西藥治療，也優(yōu)于針刺、推拿、耳穴的單純應(yīng)用。如孟方等[2]針對(duì)圍絕經(jīng)期失眠運(yùn)用耳掀針聯(lián)合耳尖放血法，程宏[3]治療失眠伴焦慮患者采用推拿聯(lián)合掀針，靈姣等[4]針對(duì)痰熱體質(zhì)失眠運(yùn)用針刺、推拿和耳尖放血組成的中醫(yī)三聯(lián)法治療66例，療效均優(yōu)于艾司唑侖片組。而李茜茜等[5]針對(duì)心脾兩虛型抑郁障礙相關(guān)性失眠運(yùn)用針刺聯(lián)合耳穴治療，其中針刺選取四神聰、雙側(cè)內(nèi)關(guān)及雙側(cè)三陰交，耳穴選取神門(mén)、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、心脾等主治健脾益氣、養(yǎng)心安神的穴位，較對(duì)照組(單純針刺組)，在PSG、PSQI、SDS等量表上亦均有更顯著效果。

1.2 針?biāo)幗Y(jié)合為主的綜合干預(yù) 以辨證論治為基本原則的中醫(yī)綜合干預(yù)具有可信經(jīng)驗(yàn)的支持，比較突出的體現(xiàn)在中藥聯(lián)合針推的運(yùn)用上。常見(jiàn)的證型有肝郁脾虛型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心脾兩虛型等。如陳晞[6]運(yùn)用掀針聯(lián)合黃連阿膠湯法并建立黃連阿膠湯和艾司唑侖片2個(gè)對(duì)照組，治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥120例取得顯著療效。歐洋等[7]運(yùn)用逍遙丸聯(lián)合中藥臍貼治療以及周杉京等[8]運(yùn)用逍遙湯配合三部取穴針刺治療肝郁脾虛型失眠，以及鄒萍等[9]運(yùn)用加味逍遙丸聯(lián)合穴位貼敷治療肝郁型圍絕經(jīng)期失眠，都證實(shí)了逍遙散為基礎(chǔ)綜合干預(yù)肝郁型失眠的顯著療效。針對(duì)陰虛火旺型失眠，吳旭杰等[10]運(yùn)用天王補(bǔ)心湯聯(lián)合穴位埋線(xiàn)治療比較單純天王補(bǔ)心湯治療顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)；馬學(xué)慧等[11]則在給予體質(zhì)調(diào)理及睡眠教育的情況下，運(yùn)用黃連阿膠湯合交泰丸加減聯(lián)合針刺百會(huì)、安眠、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交、照海隔日1次，取得了良好療效。在治療肝郁化火型失眠上，鮑成等[12]采用龍膽瀉肝湯聯(lián)合針刺(取風(fēng)池、百會(huì)、印堂、太陽(yáng)、頭維、肝俞、合谷、行間、安眠)治療肝郁化火型失眠30例，總有效率96.7%，比較針刺組的80%和中藥組的83.3%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；張梅等[13]針對(duì)更年期肝郁化火型失眠，運(yùn)用口服加味逍遙丸基礎(chǔ)上走罐并艾灸治療41例，療程3周，改善狀況優(yōu)于口服加味逍遙丸組及艾司唑侖組，且1年后隨訪(fǎng)顯示有長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。此外代曉光等[14]運(yùn)用電針30 min/次，1次/d，結(jié)合歸脾湯治療心脾兩虛型失眠2周總有效率92.9%，比較單純歸脾湯70.4%有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王海琴等[15]聯(lián)合應(yīng)用黃連阿膠湯、針灸、推拿治療更年期失眠取得良好效果。

在失眠合并其他疾病的治療中，針?biāo)幗Y(jié)合也有顯著作用。已有基礎(chǔ)病的有效治療是綜合干預(yù)思路的出發(fā)點(diǎn)。王宏等[16]運(yùn)用耳穴貼壓聯(lián)合柴胡舒肝散治療肝胃氣滯型胃潰瘍及失眠120例，對(duì)照組奧美拉唑腸溶片，有效率分別為93.3%和81.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要注意的是，綜合干預(yù)的選擇和效果與失眠合并疾病的性質(zhì)直接相關(guān)。胡文哲等[17]綜合運(yùn)用心理支持、認(rèn)知及行為干預(yù)和音樂(lè)放松療法治療腦外傷后失眠發(fā)現(xiàn)優(yōu)于藥物治療。而對(duì)于腦梗死后失眠患者，梅盛瑞等[18]發(fā)現(xiàn)高壓氧治療比較采用改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)等在內(nèi)的治療要更有療效。

1.3 中醫(yī)音樂(lè)療法在中醫(yī)綜合干預(yù)中的應(yīng)用 聲音本身包含著各種信息傳遞和機(jī)械波諧振能量能夠?qū)θ私】诞a(chǎn)生影響。人類(lèi)對(duì)音樂(lè)治療作用體驗(yàn)由來(lái)已久，《呂氏春秋·大樂(lè)》有“凡樂(lè)者，天地之合，陰陽(yáng)之調(diào)也”，《漢書(shū)·藝文志》指出“圣王制外樂(lè)以禁內(nèi)情”。中醫(yī)五行音樂(lè)歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“天有五音，人有五臟”等記載。

音樂(lè)治療可以與穴位按摩、足部熏洗、耳穴、針刺、低頻經(jīng)顱磁刺激、冥想、正念等相結(jié)合。趙燕等[19]運(yùn)用五行音樂(lè)結(jié)合穴位按摩治療肝火亢盛型高血壓失眠，比較對(duì)照組硝苯地平配合穴位按摩有顯著優(yōu)勢(shì)。陳水鳳等[20]采用五行音樂(lè)聯(lián)合耳穴埋豆治療慢阻肺失眠患者30例，療效優(yōu)于單純用音樂(lè)或單純用耳穴埋豆治療。馮玉香等[21]運(yùn)用中醫(yī)五音療法聯(lián)合中藥足部熏洗治療老年失眠患者1個(gè)月，中醫(yī)五音療法具體采用肝郁氣滯型患者選擇角調(diào)式，心脾兩虛型選擇宮調(diào)式，陰虛火旺型選擇商調(diào)式，比較中藥熏洗觀察組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的同時(shí)能緩解焦慮和抑郁狀況。張景明等[22]運(yùn)用中醫(yī)五行音樂(lè)療法結(jié)合冥想和正念以及睡前穴位按摩治療失眠，每周5次，每次30 min，連續(xù)1月取得顯著效果，比較單純穴位按摩有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而廉永紅等[23]運(yùn)用中醫(yī)五音療法按照子午流注法因時(shí)治療原發(fā)性失眠，對(duì)痰熱內(nèi)擾型失眠癥患者采用宮調(diào)式陰韻《玉液還丹》和商調(diào)式陰韻《秋風(fēng)清露》；心脾兩虛型采用徵調(diào)式陽(yáng)韻《荷花映日》和宮調(diào)式陽(yáng)韻《黃庭嬌日》；陰虛火旺型采用徵調(diào)式陰韻《雨后彩虹》和羽調(diào)式陽(yáng)韻《伏陽(yáng)朗照》；肝郁化火型用角調(diào)式陰韻《碧葉煙云》；心膽氣虛型用《荷花映日》和角調(diào)式陽(yáng)韻《玄天暖風(fēng)》，比較艾司唑侖片隨機(jī)對(duì)照組具有優(yōu)勢(shì)。

從古代文獻(xiàn)看，“大樂(lè)”和“侈樂(lè)”的效果被認(rèn)為是截然不同的?，F(xiàn)代社會(huì)也有例如演唱會(huì)的風(fēng)格對(duì)現(xiàn)場(chǎng)觀眾的或益或弊等零星的新聞，以及時(shí)間與音樂(lè)的配合古人也認(rèn)為對(duì)身心健康有不同作用。在現(xiàn)有研究中，音樂(lè)治療的曲目選擇有根據(jù)患者喜好，也有按照證型由醫(yī)生為主導(dǎo)選擇；時(shí)間上有根據(jù)治療方便，也有根據(jù)子午流注法選擇的。雖然都取得了一定的臨床效果，還是有待進(jìn)一步的比較研究與機(jī)制研究。

2 中西醫(yī)結(jié)合的綜合干預(yù)

一般而言，西藥具有服用方便、作用機(jī)制和起效時(shí)間明確穩(wěn)定等特點(diǎn)，和中藥的整體作用、效果持久等特點(diǎn)相得益彰。中醫(yī)在調(diào)整人體整體機(jī)能的同時(shí)，也會(huì)減少西藥的使用時(shí)間和使用量，減輕潛在不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)這是十分重要的獲益。中西醫(yī)結(jié)合治療失眠的研究，有中藥聯(lián)合西藥、針灸聯(lián)合西藥，還有耳穴、足浴以及推拿等聯(lián)合西藥。如盧建政等[24]運(yùn)用歸脾湯聯(lián)合艾司唑侖治療心脾兩虛型亞健康失眠癥60例；丁莉等[25]運(yùn)用“督脈導(dǎo)氣針?lè)ā甭?lián)合艾司唑侖治療失眠患者35例；陳志彪等[26]運(yùn)用耳穴壓豆與中藥浴足聯(lián)合艾司唑侖治療痰熱內(nèi)擾型失眠；李彩霞[27]使用柴胡白芍止郁湯與針刺聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥伴失眠，以上研究比較西藥藥物治療均取得顯著效果。而厲釵微等[28]運(yùn)用杞菊地黃丸聯(lián)合氯沙坦鉀片治療高血壓病更年期失眠，隨機(jī)對(duì)照組為艾司唑侖聯(lián)合氯沙坦鉀治療，兩者總有效率分別為94.8%和75.9%，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中西醫(yī)的結(jié)合不僅體現(xiàn)在技術(shù)方法的疊加層面，也體現(xiàn)在原理的借鑒、啟發(fā)與融合上。唐森[29]等依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)的腦腸軸調(diào)節(jié)機(jī)制，推測(cè)振腹法能夠通過(guò)機(jī)械刺激、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等途徑發(fā)揮改善失眠的作用，運(yùn)用振腹法治療頑固性失眠，比較地西泮隨機(jī)對(duì)照組效果顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 身心結(jié)合的綜合干預(yù)

身心結(jié)合的綜合干預(yù)能夠兼顧短期療效和長(zhǎng)期療效。一般地，藥物療法起效快，心理干預(yù)有利于維持療效又具有更多外部有益性，兩者聯(lián)合應(yīng)用能兼顧優(yōu)勢(shì)。心理干預(yù)可以與西藥、耳穴、針灸、推拿等相結(jié)合，具體的心理方法可以有認(rèn)知行為療法、正念療法、行為療法、團(tuán)體治療等。多組分的認(rèn)知行為療法通常包括行為的(刺激控制，睡眠限制，有時(shí)也包括松弛)、認(rèn)知的(認(rèn)知重建治療)，以及教育部分(睡眠衛(wèi)生)。心理干預(yù)也能夠增加患者的治療依從性，以及對(duì)于患者的整體生活能力以及心理能力都有長(zhǎng)期益處。

如黃慶玲等[30]臨床比較團(tuán)體認(rèn)知行為療法和藥物療法對(duì)失眠癥的療效，GCBT在HAMA、HAMD、ISI等量表上的長(zhǎng)期表現(xiàn)均優(yōu)于藥物療法。任妍[31]發(fā)現(xiàn)針對(duì)圍絕經(jīng)期婦女失眠癥運(yùn)用常規(guī)治療聯(lián)合心理康復(fù)小組干預(yù)顯著優(yōu)于單純常規(guī)治療。印宏琴[32]發(fā)現(xiàn)心理疏導(dǎo)在與針刺及推拿治療心脾兩虛型失眠的聯(lián)合運(yùn)用中，HAMA和HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者臨床有效率97.44%，明顯優(yōu)于無(wú)心理疏導(dǎo)的76.92%。

中醫(yī)情志療法在身心結(jié)合的干預(yù)中也能發(fā)揮同樣的作用。與中醫(yī)發(fā)展歷史的整體性相關(guān)，中醫(yī)的情志理念，以及情志相勝等技術(shù)在綜合干預(yù)中融合性好。汪衛(wèi)東[33]在分析了失眠心理治療的西方模型后綜合本土化技術(shù)總結(jié)出低阻抗意念導(dǎo)入療法(TIP)睡眠調(diào)控技術(shù)，融合了傳統(tǒng)中醫(yī)治療和現(xiàn)代心理治療，同時(shí)又體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治特點(diǎn)。楊海冰等[34]運(yùn)用情志護(hù)理、按摩治療、針灸、拔罐組成的中醫(yī)特色護(hù)理治療肝郁脾虛型失眠患者3周，觀察組和對(duì)照組均給予安神湯煎服，1個(gè)月、3個(gè)月后隨訪(fǎng)，顯示優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組。李小梅[35]運(yùn)用雷火灸結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理治療，中醫(yī)情志護(hù)理按照分型，采用情志相勝法，肝郁化火型采用憂(yōu)勝怒、陰虛火旺型采用喜勝憂(yōu)、心脾兩虛型采用怒勝思、心膽氣虛型采用思勝恐，比較單純雷火灸治療有顯著優(yōu)勢(shì)。

4 從臨床干預(yù)延伸到生活的整體安排

基于失眠的高發(fā)性、普遍性，一些學(xué)者開(kāi)始探索從臨床走向社區(qū)，協(xié)助患者通過(guò)生活的整體安排能力提升來(lái)防治失眠。例如運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、食養(yǎng)食療、“健康小屋”、賦能教育都是延伸的方式。臨床綜合干預(yù)一般來(lái)說(shuō)具有投入多、成本高的不利特點(diǎn)，這種通過(guò)生活整體安排的思路除了能治療失眠，也具有改善整體生命品質(zhì)等外部性獲益，從根本上解決了綜合干預(yù)的平衡成本與療效的兩難問(wèn)題。

如楊莉[36]運(yùn)用早太極30 min餐后、晚八段30 min餐后的運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生法對(duì)社區(qū)2型糖尿病失眠患者進(jìn)行干預(yù)，療效和PSQI等顯示優(yōu)于每天步行鍛煉的對(duì)照組。房舒等[37]發(fā)現(xiàn)在運(yùn)用谷維素片、艾司唑侖片的基礎(chǔ)治療上，在治療失眠效果上易筋經(jīng)功法練習(xí)顯著優(yōu)于步行運(yùn)動(dòng)(45 min/d)。劉敏等[38]發(fā)現(xiàn)八段錦在可以明顯提高原發(fā)性失眠伴焦慮患者的臨床療效。江艷鋒[39]針對(duì)ICU護(hù)士失眠運(yùn)用睡眠衛(wèi)生教育、心理干預(yù)、工作模式優(yōu)化、食物藥物干預(yù)、行為干預(yù)多種手段結(jié)合的綜合護(hù)理干預(yù)取得顯著效果。鄭蔚等[40]運(yùn)用舞動(dòng)瑜伽放松治療結(jié)合音樂(lè)、催眠等連續(xù)4周對(duì)失眠飛行員具有明顯效果。尹君等[41]利用健康體檢、健康教育、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、慢性病管理服務(wù)結(jié)合的“健康小屋”，對(duì)患者從睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制法、睡眠限制、認(rèn)知治療4個(gè)方面制定干預(yù)處方，對(duì)照組為門(mén)診常規(guī)，實(shí)驗(yàn)證明失眠癥狀在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月后均有顯著改善。

食療食養(yǎng)在失眠綜合干預(yù)的研究中也開(kāi)始嶄露頭角。如陳英[42]運(yùn)用辨證食療聯(lián)合足浴與安神丸與生活調(diào)理，總有效率優(yōu)于安神丸與生活調(diào)理組成的對(duì)照組。張文鳳[43]運(yùn)用辨證食療結(jié)合穴位按摩、心理疏導(dǎo)、體育鍛煉治療失眠在臨床中具有顯著療效，食療方上，心脾虧虛型用龍眼蓮子羹、心腎不交型用白鴨冬瓜湯、肝郁化火型用桑葚茉莉飲，總改善率90%，顯著高于護(hù)理常規(guī)的60%。王宏等[44]運(yùn)用順氣藥膳粥治療肝胃氣滯型胃脘痛伴失眠，觀察組和對(duì)照組都予柴胡疏肝散加減治療，觀察組在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合順氣藥膳治療，療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且療程縮短。同時(shí)，通過(guò)體質(zhì)基礎(chǔ)上的個(gè)性化食療食養(yǎng)調(diào)理，可以改善偏頗體質(zhì)，達(dá)到降低失眠發(fā)生的效果。如失眠易發(fā)的氣郁質(zhì)個(gè)體，可以多食具有疏肝解郁、寬胸理氣、行氣降逆、溫中止嘔、化痰、除煩等功效的藥膳食材等。

賦能是一個(gè)社會(huì)性過(guò)程，世界衛(wèi)生組織定義“賦能”為“一個(gè)人們獲得自己控制、決定及行動(dòng)去影響自己健康的過(guò)程”，陳翠露[45]采用賦能教育包括問(wèn)題確定、情感表達(dá)、目標(biāo)設(shè)定、制定計(jì)劃、行為評(píng)價(jià)5個(gè)步驟，其中制定計(jì)劃包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、正念加壓、呼吸調(diào)節(jié)、刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠放松療法等，在圍絕經(jīng)期失眠中取得顯著效果。運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、食養(yǎng)食療等與賦能教育的結(jié)合，是一劑失眠“治未病”的良方。如老年干部大學(xué)開(kāi)展食療養(yǎng)生課程等實(shí)踐就是食療和賦能的結(jié)合，這種結(jié)合也是社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)在教育實(shí)踐方面的體現(xiàn)。

5 結(jié)語(yǔ)

縱觀近年來(lái)失眠的綜合干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，臨床上采取均取得了較好的臨床療效。也催生出諸多有待進(jìn)一步研究的內(nèi)容：1)失眠常常與焦慮障礙、抑郁障礙等精神障礙共病，臨床上這些精神障礙共病往往是干預(yù)重點(diǎn)，這些干預(yù)也有許多可供借鑒的方法技術(shù)有待整理吸收；2)小樣本研究顯示了綜合干預(yù)的技術(shù)有效性，同時(shí)如何更大范圍使用這些綜合干預(yù)方法，還要考慮經(jīng)濟(jì)可行性、組織與人員等因素，這有待創(chuàng)新性措施的開(kāi)發(fā)；3)綜合干預(yù)需要若干醫(yī)學(xué)亞學(xué)科的技術(shù)，如何高效組織、培養(yǎng)、構(gòu)建綜合干預(yù)能力團(tuán)隊(duì)和人員，是一個(gè)值得探索的方面；4)綜合干預(yù)中所用技術(shù)的交互作用、協(xié)同效應(yīng)機(jī)理需要緊跟實(shí)踐進(jìn)一步闡明。

總體來(lái)說(shuō)，失眠的綜合干預(yù)取得了非常有價(jià)值的研究成果，為進(jìn)一步探索打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。