張心怡，李志梅，張道龍

(1.北京怡寧醫(yī)院，北京　100195；2.邯鄲市第一醫(yī)院，河北　邯鄲　056000；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，芝加哥　IL　60612

1　精神科訪談

1.1　咨客情況簡介

一名39歲女性，研究生學歷，未婚未育，公務員。父親工作認真，追求完美，先為編輯，后升為某電視臺領導。母親易緊張、焦慮。咨客自幼勤奮好學，做事、學習認真仔細，老師布置的任務不折不扣地執(zhí)行，工作中講究秩序，如果有人打破秩序就會感覺不舒服，領導交給的任務總是一肩挑，從不打折扣。這既是咨客在學業(yè)和事業(yè)上前進的動力，也是咨客積攢壓力的來源。咨客在大學和研究生期間都沒交過男友，直到32歲才開始談對象。咨客在10年前發(fā)現甲狀腺結節(jié)，5年前發(fā)現卵巢畸胎瘤但未確診，于2年前確診，但未處理，3年前體檢查出子宮肌瘤。1年前發(fā)現左側乳腺癌，部分切除，病理檢查為小管癌一期，未轉移。咨客在發(fā)現乳腺癌之前認識現任男友，該男友性格平和穩(wěn)定，情感無大起大落，在咨客病后仍對其不離不棄，起到了一個支持療愈的作用。近期咨客面臨復查乳腺，擔心會復發(fā)，此次因感覺出汗多、眼皮跳，乳腺癌術后擔憂結婚、生育、房子以及自己的身體而前來求助。

1.2　訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，我是張醫(yī)生。講講你的困擾吧？

咨客：我身體上的內分泌系統(tǒng)一直有一些問題，最開始的表現是眼睛有眼悸痙攣，然后是出汗，之后又有了甲狀腺結節(jié)、子宮肌瘤，卵巢也有一個畸胎瘤。再然后是乳腺癌，乳腺開始有結節(jié)，去年確診是乳腺癌。在這期間，我一直處于治療狀態(tài)，大概有半年了。半年之后，因為馬上又要開始工作，面對以前的同事，我有些緊張、焦慮。我也不知道是不是因為服用治療乳腺癌的內分泌藥有反應，總是早醒，醒了就不一定能再入睡。我以前看過一些節(jié)目，知道有一種叫恐慌障礙的疾病，因為中醫(yī)和西醫(yī)我基本都看過了，不存在出汗是病的問題，所以懷疑自己是不是恐慌障礙。我就想連同上班之前的緊張情緒，一起來找您咨詢一下。

Z醫(yī)生：也就是說你發(fā)現自己得乳腺癌之前，工作、生活、學習基本還都好？

咨客：就是很勞累，很疲勞，我的工作非常累，然后我年齡比較大，又未婚未育，也有一些婚戀上的困擾，導致我對未來有非常絕望的想法。

Z醫(yī)生：對的。但是得乳腺癌之前，實際上工作、生活、學習都還能堅持，是這樣的吧？

咨客：工作是能堅持的。

Z醫(yī)生：對的。等于得了腫瘤之后，癥狀才加重，之前并沒有咨詢誰，是嗎？

咨客：之前出汗的時候，我想咨詢，結果又生病了，我就沒理出汗的事了。

Z醫(yī)生：對，都是之后的事情使你變得更有壓力。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：對的。今天想讓我們幫你解決什么問題？

咨客：首先，我現在焦慮的是乳腺癌這個問題，它有復發(fā)轉移的可能，過一段時間面臨復查，心里總是忐忑不安，今天覺得沒問題，明天又覺得哪里疼痛了，總覺得又要出事。再者，以前是苦惱沒有男朋友，現在有男朋友了，也有有男朋友的苦惱，就會想要不要結婚？結婚之后要不要生孩子？因為生孩子有復發(fā)的可能，對未來有很多擔心。最后就是，過一段時間要上班，以前和同事相處很融洽，現在要回去上班了，覺得他們都是健康人，而自己是病人，會回想到以前的場景，心情不是很舒服，有時候還會哭，然后就覺得……

Z醫(yī)生：我先問你兩件事，第一件事，你跟男朋友談婚論嫁了嗎？

咨客：有這種可能，因為是相親介紹的，大家都是朝著結婚的方向發(fā)展的。

Z醫(yī)生：他屬于什么樣的家庭？一定要讓你有小孩，還是沒小孩也可以？

咨客：我是生病之前認識他的，認識的時間并不久，就生病了。生病之后第一時間告訴他是惡性的腫瘤，我說：“如果要小孩，治療乳腺的主治醫(yī)生建議我先吃兩年的藥，之后停藥半年，那時我就41歲了，能不能懷孕也是個問題，可能你想再找一個再生個小孩的人，我可能夠嗆?！蔽揖透麑嵲拰嵳f的，所以咱們就算了。他經過考慮，給我的回答是想跟我繼續(xù)交往，以后如果我身體允許就生，不允許就算了，他是這么個開放的態(tài)度。

Z醫(yī)生：你說再生個小孩是什么意思？他原來有小孩？

咨客：他原來沒有小孩，只是結過婚離異了。

Z醫(yī)生：我還問一下，你上班以后調整工作的可能性，或者是工作減量的可能性有多大，因為你有了腫瘤的原因？

咨客：我是想跟領導談一談，因為前段時間比較忙，他們也確實沒有時間，所以還沒談，我自己也在想，如果換一個崗位，就是去一個陌生的環(huán)境，要重新面對新的工作，我覺得我的工作態(tài)度，工作熱情是可以的，只是擔心體力上承受不了，有點害怕像以前那樣熬夜，或者是長期加班，心理上也承受不了。

Z醫(yī)生：對的，首先還得祝賀你了，你會很奇怪，覺得為什么得了病，還祝賀你？第一點，你在這么好的單位工作，就能有體檢，能早期發(fā)現腫瘤。一般現在得癌癥，其預后基本與醫(yī)生的醫(yī)療水平關系不大，與什么時候發(fā)現的關系比較大，一旦轉移了，什么醫(yī)生都沒法救你，你的腫瘤屬于好的類型，又發(fā)現的早，預后相對好的可能性非常大，雖然你忐忑不安，我們也為你忐忑，但至少從概率角度講，幾年之內預后好的可能性非常大。第二點，你是知識分子，相信科學，不相信其他的歪門邪術，用西藥來治療腫瘤，效果肯定比較可靠。然后你沒有涉及醫(yī)療費用的問題，因為是在福利比較好的單位。你能發(fā)現的早，又能及時治療，沒有經濟負擔，前一段生活奮斗得比較好，還有地方住，這都是好事，否則，什么都沒有，就有太大的壓力了。

咨客：對。

Z醫(yī)生：另外，如果有了小孩，你天天跟他煩，壓力大，無形中比你加夜班的壓力還嚴重，小孩等于是一份全職工作了。當這些壓力都沒有的時候，發(fā)現生病了，雖然生病是不幸的，但是在這樣的階段生病，預后就可能會比較好。你患的病是什么？我們叫適應障礙，明顯是在你得了腫瘤之后，出現的這些癥狀，加上以前就有植物神經功能不好，容易出現出汗、眼皮跳等問題。家庭的免疫系統(tǒng)問題在你身上體現的非常明顯，所以是適應障礙伴焦慮。你暫時不要小孩是絕對正確的，因為你已經出現了激素的紊亂，出現了甲狀腺、卵巢、乳腺的問題，都跟內分泌有關，如果再讓小孩刺激一下，就無法預測之后會出現什么問題了。這期間先以治病為主，生育的事情之后再商量，但是年齡也過了最佳的適孕期，即使有小孩也不是優(yōu)生了，這種情況下，暫時選擇不要小孩是正確的，把身體恢復到了能生的時候再說，現在擔心沒有用，因為本身不是最佳的年齡狀態(tài)，先天又有內分泌的問題，身體還有腫瘤，還需要化療、治療等過程，即使養(yǎng)了小孩也不是優(yōu)生，那干嘛給自己找麻煩呢。所以得跟先生說這些事，很大的可能不會養(yǎng)小孩，因為不能養(yǎng)，到不得以的時候再說之后的事情，為了身體選擇，可能放棄養(yǎng)小孩，如果要逆勢而上，對整個家庭都不好，本來可以有一個不錯的人生，這么一來可能就全亂套了，醫(yī)生的回答是對的，讓你兩年以后再想，兩年以后可能不應該要的概率多余應該要，但這都是你和丈夫的選擇，不是醫(yī)生幫你決定。你為什么會得適應障礙，為什么別人沒有得乳腺癌，為什么你結婚也晚？為什么工作很優(yōu)秀？你不一定能想到，這些問題來自于你的父親，他是編輯，追求完美，我們叫強迫型人格特質，實際上你得適應障礙之前本身就有強迫型人格特質，這類人都愛做文書工作、追求完美、愛較真。你明顯也是這種表現，談戀愛時別人說了不適合的話，你就特較真。當然，優(yōu)點是強迫型人格障礙(Obsessive-compulsive personality disorder，OCPD)的人特別容易成為非常好的雇員，領導布置的任務100%的完成，缺點是不知道怎么圓融，做事機械，這是個雙刃劍，既能使你變得努力上進、追求完美，也同時使你談戀愛比較困難、比較晚。目前最主要的事情還是以健康為主，因為你容易較真，所以你得知道，跟領導談的時候，別不好意思，現在是健康第一。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生: 生物學治療就得去恢復運動，這是讓你的體內激素恢復到最好、降低焦慮、促進睡眠的一個辦法，同時用一下米氮平或瑞美隆之類的藥，既抗焦慮，同時又有助于睡眠，我們會完診之后，讓醫(yī)生跟你反饋。心理咨詢就是認知調整了，不是討論要不要小孩這樣的偽命題，不是結婚都要小孩，而是你現在的條件下，又是在跟癌癥做斗爭的過程中，本來幾十年可能相安無事，但是要個小孩，壽命就縮短一半還不止。你的機體出現了這些問題，都跟植物神經內分泌有關，在這個系統(tǒng)之內，不適合做熬夜的工作，這是社會資源的調整。也就是不去當一把手，不去追求上進，做一個朝九晚五，工作強度不是很大，少突擊、少熬夜的工作。因為熬夜最損害的就是免疫系統(tǒng)，年輕的時候，免疫系統(tǒng)沒問題，現在長了腫瘤，是身體發(fā)出最強的信號來警示自己，更不能和自己的身體對著干了。別不信科學，真的需要休養(yǎng)生息，包括不生小孩，好好配合治療，調整藥物，多運動，多做心理咨詢，你知道自己有強迫型的人格特質，追求努力上進，內驅力極其強大，這一點像你父親。診斷是適應障礙伴焦慮和強迫型人格特質。生物治療就是運動、聽音樂，加上調整藥物，可以是5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)加上米氮平7.5 mg，我再跟她討論一下，然后給你反饋。心理咨詢用認知行為治療(Cognitive Behaviour Therapy，CBT)加正念療法，能降低焦慮。社會資源調配一下，做朝九晚五，不熬夜、不突擊，不加夜班的工作。這樣清楚嗎？

咨客：清楚，那個藥物是要長期吃嗎？

Z醫(yī)生：至少得9至12個月，把你重新訓練，但不用長期吃。因為一旦心理調整過來，不給自己這些驅動力，就是放松一半，焦慮減少一半，其實你所謂的混一半都比普通員工還要強，是這樣的。

咨客：您看我現在就汗流浹背，跟您說話期間就這樣。

Z醫(yī)生：對的，所以我們就是要換一下藥試試。焦慮的人容易出汗，都是植物神經過度放電導致的，眼瞼跳也是植物神經，你是屬于放電特別快的人，所以我認為你在患腫瘤之前就有強迫型人格特質，之后得了腫瘤，又多了一個壓力源，導致你不能適應了，如果只有這一個壓力源，你不會這樣。

咨客：這個藥對我有沒有很大副作用？

Z醫(yī)生：暫時不會有，因為我們不是長期服用，短期服用沒有問題。

咨客：它和治療內分泌的法樂通之間有沖突嗎？

Z醫(yī)生：沒有沖突，那是治療激素的，這個是治療5-羥色胺和去甲腎上腺素的，跟焦慮有關，幫助睡眠，這樣才能放松，要不你總是早醒，就會有問題。我們暫時可能不調整SSRI，加上一點米氮平觀察一下，如果米氮平好使了，第一個藥就可以停了。所有的這些藥物都是短期服用，這樣清楚了嗎？

咨客：清楚，再有就是我容易哭，之前有這個癥狀，現在沒有了。我跟朋友交流，他說每個人都有心情的低潮或者是低谷，有起伏的狀態(tài)。這個癥狀是有病和無病的界定嗎？

Z醫(yī)生：對，這個界定就是?；疾≈埃醒燮ぬ?、愛出汗的癥狀，影響工作、生活、學習，患病以后，睡眠不好，不敢回去工作，害怕迎接挑戰(zhàn)，早晨三四點就醒，這就是病理性的，因為原來不這樣，明顯有個分水嶺，得了這個病，你就開始想，生小孩怎么辦？男朋友怎么去交代？這就叫適應障礙。你還沒去復查，就總是擔心，先想壞的結果，擔心會不會轉移？一般是復查完了，有負性的結果再掉眼淚，這是正常的狀態(tài)。你還沒去復查就先往壞處想，這叫災難性反應，焦慮的人就會這樣。

咨客：哦。

Z醫(yī)生：但是我認為你是屬于預后好的類型。第一，你相信科學，不是去相信算卦、跳大神。第二，你很相信生物、心理、社會的治療，這些都表示你心智化水平比較高，能聽得懂，就容易配合治療。第三，腫瘤發(fā)現得比較早。第四，這些都是短期用藥，9到12個月就調好了，快一點6個月就能見效，不能少于6個月了，把身體調到好的狀態(tài)，兩年后沒有復發(fā)，之后的人生就好辦了，此外你的生活能力這么強，能獨立生活，沒有在家里被慣壞了，都是好的表現。你說父母多少有點重男輕女，正因為如此，才把你培養(yǎng)得比較皮實，要真把你當掌上明珠，出來之后就變得不知道怎么辦了，反而不是好事。所以，這些都提示你的預后會比較好。

咨客：嗯嗯。

Z醫(yī)生：清楚了？到時我讓主診醫(yī)生給你反饋一下，你就會知道具體怎么做了，好吧？

咨客：清楚。

Z醫(yī)生：對的，所以目標不是吃兩個藥，如果第二個藥好使，就換掉第一個藥，如果第一個藥加第二個藥的半片，就能見效，那就更好，都是短期的，既不成癮，也不會跟你原有的藥物相沖突。我們會完診之后，給你反饋一下，好吧？

咨客：好，謝謝您了。

Z醫(yī)生：不客氣，也謝謝你今天來參加訪談。

咨客：嗯嗯。

2　點　　評[1-3]

2.1　評估與診斷

這個案例的咨客被診斷為適應障礙伴焦慮共病強迫型人格特質。

第一，要考慮到這個患者得了腫瘤以后，癥狀加重了1倍，開始有關于結婚和生小孩的事、未來工作的事，這一大堆的事情綜合在一起，明顯導致癥狀的加重，我就會評估會不會是適應障礙。

第二，一般來說，如果十個人被強奸，只有1/3的人得病，十個人經歷地震，只有1/3的人得創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)。也有其他的很多腫瘤患者，并不是人人都得精神障礙。她為什么會有精神障礙？一定是之前就有一些基礎問題。她說發(fā)病之前沒有什么困難，工作也挺好、領導也挺重視，沒有人際關系的問題，這就不能診斷人格障礙。那之前的基礎問題是什么呢？她雖然沒有說有人際關系的問題，但是說到找男朋友晚，是因為之前的相親對象要么遲到，要么顯擺，什么意思？就是較真，這類都是OCPD的毛病，和相親對象見一次面，不能說是人際關系的問題，第一次都還沒有形成人際關系。毫無疑問是OCPD這類的人格特質促使她變成了這樣，同時對工作也很認真。從精神動力學的角度，她爸爸是編輯，當編輯不較真行嗎？每個字、每個標點符號、大小寫，都很較真。

2.2　鑒別診斷

廣泛性焦慮障礙：本案例中咨客的焦慮基本上都跟主題線有關，例如：“我焦慮上班之后面對健康的同事怎么辦？領導那么忙，我不知道怎么去說？和你訪談之前說，我擔心跟你交流有問題呢？我這一疼，萬一是癌癥轉移了怎么辦？”等等，這些焦慮不是廣泛性焦慮，原因是廣泛性焦慮是經常沒有安全感，害怕蟲子、門沒鎖，或者擔心健康，就是泛泛的主題，不是擔心乳癌這么聚焦的主題。而且，這個家族明顯有免疫、內分泌的問題，從子宮肌瘤到畸胎瘤，乳腺癌、甲狀腺結節(jié)，都跟免疫系統(tǒng)有關。植物神經免疫也有問題，包括眼皮跳、愛出汗等，在這個系統(tǒng)受損的基礎之上，失去了適應能力。所以，更傾向于適應障礙伴焦慮，而不是廣泛性焦慮障礙。

2.3　干預與治療

生物治療方面，一方面恢復運動，一方面在舍曲林100 mg/d的基礎上加用瑞美隆7.5 mg/晚。既抗焦慮，同時又有助于睡眠。如果用瑞美隆7.5 mg之后效果好，早晨的舍曲林可以先減50 mg，使用1周，然后再停下來。如果瑞美隆7.5 mg，睡眠還是不太好，可以再逐漸加至15 mg。

心理治療方面，采用CBT和正念療法。如何做認知調整的？首先得祝賀她了，她是不是挺驚訝？第一，這事要發(fā)現晚了，跟醫(yī)生沒什么關系，跟吃藥關系也不大，因為發(fā)現得早，才有好的預后。第二，查體都查出來了，多虧沒生小孩，如果等小孩生下來才發(fā)現腫瘤，就來不及解決了。第三，她的心智化水平高，很快就理解什么是病理，什么是生理，這兩個藥影不影響那些激素治療，并且相信科學。這就是動機面詢，要告訴她，雖然得這個病是不幸的，但認知上比先有了小孩，后有腫瘤要好解決，這就是壞事變好事。再告訴她動機，這個治療下來，未來二十年沒問題，能夠逐漸變好，先把身體調理好，其他的事往后延。不像那個醫(yī)生說的把生孩子推到兩年以后，那她這兩年還是會整天焦慮。直接告訴她把這個想法斬斷，大部分情況也是不適合生小孩的，既不是優(yōu)生的年齡，父母又是有腫瘤和人格特質的人，生了小孩也是輸在起跑線上了，傳達這樣的思想，但要實事求是。

社會干預方面，建議規(guī)律休息，避免熬夜突擊，選擇壓力比較小、朝九晚五的工作，尋找工作和健康的平衡點；同時，做好避孕措施，防止生育問題誘發(fā)癥狀的加重。

3　問　　答[1-3]

Q1：那她是強迫型的人格特質，還是人格障礙？她到了39歲一直都談不成男朋友，肯定也存在著人際關系的問題，但是她在單位里，跟領導和同事的關系還是不錯，所以我也很迷惑。

A1：是的。她相親的那幾次，第一次就不給人家機會，而不是相處了6個月，總吵吵鬧鬧弄不好，才無法建立正常的人際關系的，她根本沒談過戀愛，這類屬于精神潔癖，是缺少彈性的表現。正常人都是談著戀愛，掙著錢，還做著學問，啥也不耽誤。人格特質也不可能一點不影響，有這些特質本身就影響人際關系。人格障礙都影響人際關系了，人格特質就是輕的，不是不影響。而且，要看咨客的困擾聚焦在哪，她的人際關系是不是給她造成了很多的困擾，如果你認為她有問題，但是咨客不認為這是問題，我們就不能診斷障礙。所以我首先就問，講講你的困擾。她直接就奔著乳腺癌的問題去了，也沒說人際關系有問題，所以不能給人家打標簽。

Q2：今天的案例提到畸胎瘤，懷孕的時候，是否可能會加快發(fā)展？需要在懷孕前摘除嗎？現在因為都不考慮她懷孕的問題了。如果不處理，這個畸胎瘤一直這樣待著，會對她有什么影響嗎？

A2：是的，懷孕不是好主意?；チ鲇袃煞N影響，主要看畸胎瘤的成分是什么，如果是毛發(fā)、牙等，問題不大，畸胎瘤經常會包一些胚胎性的東西，不斷刺激自身的免疫，會誘發(fā)體內很多其他的問題，就會很麻煩，因為它的內容不恒定，是沒有發(fā)育好的組織，有的組織抗原性強，就會刺激身體的自身免疫，所以如果影響功能，最好摘掉?，F在先處理癌癥，不知道那個畸胎瘤到底是什么，以后能夠順便摘了是最好的，現在不涉及到這個矛盾，先把身體都調整好，再去做其他的事情。

Q3：如果單用瑞美隆治療焦慮，用藥的上限和下限是多少？

A3：根據患者的敏感性，一般是7.5～45 mg，低于7.5 mg，就沒有治療作用，但注意超過30 mg時，藥物用得越多，催眠效果越差，也就是說45 mg的催眠效果不如30 mg，但30 mg的效果好于15 mg。在45 mg以內，抗焦慮藥隨著藥量增多效果越好。曲唑酮也是這樣，200 mg以內的催眠效果與其劑量成正比，超過200 mg成反比。