謝興偉，張心怡，張道龍

(1.北京交通大學(xué)醫(yī)院，北京　100044；2.北京怡寧醫(yī)院，北京　100195；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥　IL　60612

在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition，DSM-IV)中，軀體形式障礙之間存在大量重疊，診斷邊界不夠清晰，《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第五版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)分類認(rèn)識到了這種重疊現(xiàn)象，減少了障礙及其亞群的數(shù)量。軀體癥狀及相關(guān)障礙(Somatic symptom disorders)的個體有突出的軀體癥狀，且會引起顯著痛苦和社會功能損害。此類障礙患者的個體認(rèn)為軀體的疼痛和不適是實(shí)際的健康問題，而不是精神健康問題。這些擔(dān)心可導(dǎo)致不必要的檢查、手術(shù)或藥物治療，可能成為壓力和挫折的來源。因此，個體通常就診于基層醫(yī)療和其他醫(yī)療場所，較少到精神科或其他精神衛(wèi)生服務(wù)場所就診。此類障礙可存在醫(yī)學(xué)共病，焦慮障礙和抑郁障礙可伴隨軀體癥狀及相關(guān)障礙。這類障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素包括對疼痛的過度敏感、早期創(chuàng)傷或被忽視。

1　軀體癥狀障礙[1-3]

軀體癥狀障礙曾被稱為“軀體化障礙”，是一種引起多種軀體癥狀的精神障礙。個體長期存在慢性疼痛、惡心、眩暈、疲乏和無力的癥狀，但醫(yī)生卻未發(fā)現(xiàn)任何能解釋這些癥狀的健康狀況或疾病。盡管沒有發(fā)現(xiàn)明確的軀體疾病，但個體的癥狀也并非假裝的，而是真正地相信他們生病了，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年感受到癥狀和真實(shí)的疼痛。個體有強(qiáng)烈的擔(dān)心和焦慮，并經(jīng)常尋找不同的醫(yī)生，希望醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)癥狀的來源，解決他們的軀體癥狀。在一般成年人群體中，軀體癥狀障礙的患病率可能為5%～7%，女性比男性更多地報(bào)告軀體癥狀。在老年人中，由于其?；架|體疾病，可能漏診軀體癥狀障礙。在兒童中，父母對幼兒軀體主訴的反應(yīng)很重要，這可能決定了有關(guān)痛苦的水平。

1.1　核心特征

第一，存在1種或多種引起痛苦或破壞日常生活的軀體癥狀。

第二，存在與軀體癥狀的嚴(yán)重程度不符的持續(xù)想法，或與健康或癥狀相關(guān)的高度焦慮，或花費(fèi)過多的時(shí)間或能量思考或擔(dān)心這些癥狀或健康問題。

第三，任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)持續(xù)至少6個月。

1.2　風(fēng)險(xiǎn)因素

氣質(zhì)方面：負(fù)性情感(神經(jīng)質(zhì))的人格特征已被確定為一種獨(dú)立的與大量軀體癥狀有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。焦慮或抑郁是常見的共病，并可能加重癥狀和損害。

環(huán)境方面：受教育程度低、社會經(jīng)濟(jì)地位低、近期經(jīng)歷應(yīng)激性生活事件的個體更易出現(xiàn)軀體癥狀障礙。

1.3　治療

構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系是治療軀體障礙的主要目標(biāo)。醫(yī)生必須承認(rèn)個體的不適是真實(shí)的，并嚴(yán)肅對待他們的軀體主訴。醫(yī)生和患者朝著恢復(fù)健康日常活動的方向共同努力。

第一，藥物治療：過去的精神活性藥物未顯示出對此類障礙有特別的療效，但在一些情況下，可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)減輕患者痛苦、焦慮、易激惹的心境，以及常伴隨軀體癥狀障礙發(fā)生的恐慌。

第二，心理咨詢：①采用認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy, CBT)分析此類患者復(fù)雜的心理問題和軀體表現(xiàn)，可使用支持療法、生物反饋來幫助患者控制情緒。②采用團(tuán)體治療，教患者應(yīng)對壓力的建設(shè)性的方法。

2　轉(zhuǎn)換障礙[1-3]

轉(zhuǎn)換障礙(Conversion disorder)是種快速出現(xiàn)一種或更多癥狀，并影響覺知、知覺、感覺或運(yùn)動，但無明顯軀體病因的軀體癥狀相關(guān)障礙。轉(zhuǎn)換障礙嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作的軀體顫抖和意識喪失，但大腦中并沒有真正的癲癇發(fā)生。臨床上，當(dāng)轉(zhuǎn)換障礙和分離障礙共病時(shí)，治療難度更大。有時(shí)，患者本人或家屬確實(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如真性癲癇和假性癲癇交雜存在，此時(shí)需要精神科醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生具備非常優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。有時(shí)，患者并不清楚這些癥狀與心理壓力或誘因有關(guān)，例如失戀后出現(xiàn)偏癱，這就需要臨床工作者明確兩者之間的關(guān)聯(lián)。在美國，女性患病率比男性高2～3倍，首次起病一般發(fā)生于青春期或成年早期，可共病焦慮障礙或抑郁障礙。有人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙的個體可能存在轉(zhuǎn)換障礙的體征，或二者共病。

2.1　核心特征

第一，1個或多個自主運(yùn)動或感覺功能改變的癥狀。

第二，臨床檢查無法找到神經(jīng)或軀體疾病方面的原因來解釋軀體癥狀。

第三，這些癥狀導(dǎo)致有臨床意義的痛苦或顯著的功能損害或需要醫(yī)學(xué)評估。

2.2　風(fēng)險(xiǎn)因素

氣質(zhì)方面：曾有過可能引起類似癥狀的軀體疾病的個體，無法建設(shè)性地處理生活壓力事件的個體。

環(huán)境方面：兒童期有受虐或被忽視的病史，經(jīng)常存在應(yīng)激性生活事件。

2.3　治療

參見軀體癥狀障礙的治療。

3　疾病焦慮障礙[1-3]

疾病焦慮障礙(Illness anxiety disorder)曾被稱為“疑病癥”，個體有疾病的強(qiáng)迫思維或相信自己可能要生病，從而導(dǎo)致持續(xù)的焦慮和痛苦。個體可能試圖避免接觸那些存在健康風(fēng)險(xiǎn)的個體，或避免進(jìn)入存在健康隱患的場所，高度聚焦健康行為，如補(bǔ)充維生素或其他保健品，在這些行為上耗費(fèi)大量時(shí)間和精力。盡管軀體檢查或檢驗(yàn)的結(jié)果呈陰性，但他們?nèi)匀徊荒艽_認(rèn)自己是健康的或因此感到放松。如果他們確實(shí)有某種軀體疾病，與他們所體驗(yàn)到的痛苦相比，癥狀經(jīng)常是輕度的。男性和女性在此障礙的患病率相似。

3.1　核心特征

第一，有擔(dān)心自己罹患某種嚴(yán)重疾病的先占觀念。

第二，沒有或僅有輕微的軀體癥狀。如果存在其他軀體疾病或有發(fā)展為某種軀體疾病的高度風(fēng)險(xiǎn)，其先占觀念是過度的或不成比例的。

第三，對健康狀況有明顯的焦慮，個體對健康狀況感到警覺；或有過度的與健康相關(guān)的行為，或表現(xiàn)出適應(yīng)不良的回避。

第四，這種先占觀念存在至少6個月。

3.2　風(fēng)險(xiǎn)因素

環(huán)境方面：有時(shí)被主要的生活應(yīng)激或一次嚴(yán)重但結(jié)果良性的個體健康威脅所觸發(fā)。兒童期有受虐史或嚴(yán)重疾病史的個體。

3.3　治療

參見軀體癥狀障礙的治療。

4　做作性障礙[1-3]

做作性障礙(Factitious disorder)的個體制造或假裝某種軀體或精神疾病，而他們并沒有真的生病。他們謊稱自己存在某種癥狀，或通過自我傷害引發(fā)癥狀，或改變檢驗(yàn)結(jié)果，使之看起來像他們有病。他們可能通過阻止疾病恢復(fù)而使小病變得嚴(yán)重，或掩蓋自己使傷口或疾病惡化的行為。

4.1　核心特征

第一，與確定的欺騙有關(guān)，假裝或誘導(dǎo)出心理或軀體方面的癥狀。

第二，即使沒有明顯的外部犒賞，這種欺騙行為也是明顯的。

第三，可分為“對自身的做作性障礙”和“對他人的做作性障礙”。

4.2　治療

參見軀體癥狀障礙的治療。

5　問　　答[1-3]

Q1：疾病焦慮障礙，表現(xiàn)形式特別像強(qiáng)迫癥。它和強(qiáng)迫癥的區(qū)別，除了神經(jīng)環(huán)路不同外，從表現(xiàn)形式上看，強(qiáng)迫癥有一種反強(qiáng)迫，認(rèn)為這種想法是侵入性的；而疾病焦慮障礙沒有反強(qiáng)迫的行為，患者堅(jiān)定地認(rèn)為自己有病，甚至達(dá)到妄想的程度，能否這樣理解？

A1：這樣理解不準(zhǔn)確。首先，從神經(jīng)環(huán)路的角度來看，現(xiàn)在通過功能性核磁共振這類檢查可以發(fā)現(xiàn)兩種疾病的神經(jīng)環(huán)路放電并不相同。疾病焦慮障礙更像焦慮，非常彌散，不是集中在一個環(huán)路里面；而強(qiáng)迫癥明顯可以看出在扣帶回的激蕩，因此，嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥可以通過手術(shù)進(jìn)行治療。

其次，因?yàn)楹茈y定義什么是正強(qiáng)迫、什么是反強(qiáng)迫。強(qiáng)迫癥患者經(jīng)常是先有強(qiáng)迫思維產(chǎn)生焦慮，然后通過強(qiáng)迫行為來釋放焦慮。強(qiáng)迫思維是指對某些事情無論怎樣都難以釋懷，主題經(jīng)常與清潔、對稱、性和宗教有關(guān)。而疾病焦慮障礙僅僅與擔(dān)心疾病有關(guān)，但不是懷疑自己有病，而是強(qiáng)迫到認(rèn)為自己確實(shí)有病的程度，因此，其命名比過去的“疑病癥”更科學(xué)。

此外，仔細(xì)思考可以發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食障礙也與強(qiáng)迫類似，患者總認(rèn)為自己胖，主題特別局限，但與強(qiáng)迫癥的環(huán)路不同。至于進(jìn)食障礙是不是強(qiáng)迫癥的亞型，還需要未來更先進(jìn)的檢查來證明。

Q2：對于做作性障礙，該如何從問診上發(fā)現(xiàn)和鑒別？

A2：這類患者的自我描述和表現(xiàn)往往明顯地違反醫(yī)學(xué)規(guī)律。曾有一個最經(jīng)典的案例：患者自述胸骨一半麻木，另一半不麻，這顯然是不可能的。根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)律，人類的神經(jīng)分配是犬牙交錯而不是直線對稱分布的，說明患者所描述的癥狀是其主觀意識?？傮w而言，可以依靠醫(yī)學(xué)檢查和醫(yī)學(xué)知識來判斷患者自述的癥狀是否符合常理和規(guī)律。當(dāng)然，這些臨床判斷都要求臨床工作者具備扎實(shí)的基本功，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生才能夠快速做出判斷。

Q3：如何鑒別疾病焦慮障礙和做作性障礙？

A3：疾病焦慮障礙的患者真的存在癥狀，可能有一些輕度的疾病，但認(rèn)為自己患有嚴(yán)重的疾病，例如胃疼或胃炎，患者卻認(rèn)為自己得了胃癌。可見，疾病焦慮障礙是夸大自己的疾病，但不是有意地夸大，而是由于焦慮水平過高才導(dǎo)致類似的表現(xiàn)。而做作性障礙的患者則是在根本沒有患病的情況下“造”出疾病。

Q4：如何理解轉(zhuǎn)換障礙與許多文化中的靈魂附體等超自然現(xiàn)象的區(qū)別？

A4：轉(zhuǎn)換障礙是指心理的沖突轉(zhuǎn)換為軀體的表現(xiàn)。至于靈魂附體等超自然現(xiàn)象，則需要評估患者在所謂的靈魂附體之后的具體表現(xiàn)。如果在有精神壓力的情況下，患者變成了軀體的偏癱，則是轉(zhuǎn)換障礙。如果患者認(rèn)為自己被某些力量或事物所控制，需要具體評估造成這種現(xiàn)象的原因，不能簡單地歸為靈魂附體，更不能哲學(xué)式地解決問題。事實(shí)上，大部分患者感覺自己被另一種超自然的力量所控制，軀體不再聽大腦指揮的情況，如果現(xiàn)實(shí)感不完整，可能是精神分裂癥所致；如果現(xiàn)實(shí)感完整，則可能是分離障礙。

Q5：軀體癥狀障礙的患者通常會先到內(nèi)科就診，主訴自己頭痛、腰痛、腹痛等。這些患者經(jīng)過半年或一年以上的治療，各種檢查都顯示陰性，在臨床上大致會有多少患者最終被診斷為軀體癥狀相關(guān)障礙呢？

A5：目前無法知道確切的數(shù)字，但這明顯與全科醫(yī)生的診斷水平相關(guān)。如果全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生缺乏對軀體癥狀障礙的認(rèn)識和了解，當(dāng)然無法有效進(jìn)行識別。三分之二軀體癥狀及相關(guān)障礙的患者會首先求助內(nèi)科和全科醫(yī)生，這些醫(yī)生的水準(zhǔn)決定了多少患者能得到有效的評估與治療。有時(shí)，這類患者還患有一些輕微的軀體疾病，例如輕度淺表性胃炎，如果醫(yī)生不相信精神醫(yī)學(xué)，當(dāng)然更容易將患者引向軀體疾病，導(dǎo)致誤診誤治和過度醫(yī)療，其結(jié)果就是浪費(fèi)醫(yī)療資源，造成患者看病難、看病貴。優(yōu)秀的全科醫(yī)生，既能鑒別患者的軀體疾病，又能解決患者精神方面的問題，將醫(yī)療資源節(jié)省下來給那些真正需要的患者。

Q6：在美國，醫(yī)療之家的內(nèi)科醫(yī)生如何給患者做鑒別診斷，如何將患者轉(zhuǎn)介給精神科醫(yī)生？

A6：第一，協(xié)同工作，所謂醫(yī)療之家，是指全科、心理科醫(yī)生與精神科醫(yī)生在一個團(tuán)隊(duì)內(nèi)工作，甚至辦公室的地理位置都非常接近，彼此之間根據(jù)需要可以及時(shí)互動。第二，全科醫(yī)生在考取醫(yī)療證書的過程中，都必須經(jīng)過精神醫(yī)學(xué)方面的訓(xùn)練，不是為了考試，而是確實(shí)相信需要掌握這些內(nèi)容。第三，諸如DSM-5系統(tǒng)的存在，相當(dāng)于讓各科醫(yī)生有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更有利于高效、科學(xué)地做出診斷。