汪愛虎

筆者從事心電圖教學(xué)和實踐工作20多年，深感要提高心電圖識圖水平，除了多看、多練以外，掌握以下一些重要方法對分析和理解心電圖、提高疑難心電圖診斷水平很有幫助。

1 結(jié)合臨床疾病理解心電圖

一些疾病有特殊的心臟病理改變，在心電圖上會出現(xiàn)相應(yīng)的特征性表現(xiàn)。認(rèn)識這些心電圖特征，就能大致判斷患者患有什么樣的心臟病或其他疾病，再進一步借助超聲心動圖或其他檢查幫助確診。例如：心尖肥厚型心肌病的心電圖特征是胸導(dǎo)聯(lián)V3～V5R波高大，同時伴有T波深倒置，以V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置最深，并且沒有動態(tài)變化；伴二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病，其病理變化是左心房擴大、肺動脈高壓、右心室肥大、右心房擴大，如心電圖出現(xiàn)雙心房擴大合并右心室肥大，則高度疑似風(fēng)濕性心臟病合并二尖瓣狹窄。由于心臟動脈血管痙攣引起心肌缺血，變異型心絞痛患者常在凌晨睡眠中突然出現(xiàn)胸痛，此時做心電圖可以發(fā)現(xiàn)ST段明顯抬高，但含服硝酸甘油后，抬高的ST段會逐漸降低直至恢復(fù)正常，多做幾份心電圖或做動態(tài)心電圖能進一步證實診斷。典型肺栓塞的病理改變是肺動脈高壓、右心室負(fù)荷過重、缺氧，心電圖表現(xiàn)是竇性心動過速、右束支阻滯、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、S1Q3T3改變。若發(fā)現(xiàn)患者心電圖有上述特征，進一步檢查肺動脈加強CT可明確診斷。

2 明確心電圖基本概念

對心電圖基本概念要透徹理解、牢固掌握，并能靈活運用，尤其是在分析和理解復(fù)雜疑難心律失常時，如果能正確運用基本概念，則容易分析理解；反之則有一定難度。臨床上常見到一些心電圖技師遇到疑難心電圖時束手無策，原因就在于他們對基本概念理解得不透徹，基礎(chǔ)理論掌握得不扎實。因此，掌握基本概念、基礎(chǔ)理論是非常重要的。心電圖學(xué)中常用的基本概念包括：

(1) 不應(yīng)期。心肌快反應(yīng)細(xì)胞的興奮性呈周期性變化，可以分為有效不應(yīng)期、相對不應(yīng)期和超常期。處于有效不應(yīng)期時，心肌不能再次激動，對刺激無反應(yīng)；處于相對不應(yīng)期時，心肌可以激動，但激動傳導(dǎo)緩慢。例如房早形成后下傳有三種形式：未下傳心室、可下傳心室但呈差異傳導(dǎo)、下傳心室。未下傳心室的原因是房早恰好遇到房室結(jié)或心室的有效不應(yīng)期；若正趕上一側(cè)束支的不應(yīng)期，則表現(xiàn)為短暫性一側(cè)束支阻滯，即差異傳導(dǎo)；若在可激動期，則可下傳心室。房室阻滯的發(fā)生機制如下，① 一度房室阻滯：房室結(jié)相對不應(yīng)期明顯延長，竇性P波下傳心室延遲。② 二度Ⅰ型房室阻滯：相對不應(yīng)期明顯延長，有效不應(yīng)期輕度延長，房室交接區(qū)呈遞減傳導(dǎo)，而心電圖呈文氏阻滯。③ 二度Ⅱ型房室阻滯：房室結(jié)相對不應(yīng)期輕度延長，有效不應(yīng)期明顯延長，竇性P波間歇不能下傳[1]。④ 三度房室阻滯：房室結(jié)一直處于有效不應(yīng)期，竇性P波不能下傳。

(2) 折返。折返的條件有折返環(huán)路、單向阻滯、折返環(huán)路的運行時間長于折返環(huán)路不應(yīng)期。臨床上常見有房室結(jié)雙徑路或多徑路參與的房室結(jié)折返性心動過速，以及房室旁路參與的房室折返性心動過速。典型的心房撲動是房早圍繞三尖瓣環(huán)的大折返。早搏在心室內(nèi)的固定折返引起室早二聯(lián)律。

(3) 遞減傳導(dǎo)。房室結(jié)是特殊的傳導(dǎo)組織，具有緩慢傳導(dǎo)、遞減傳導(dǎo)的特點。房顫顫動波的頻率在350～600次/min，但心室率通常只有100～150次/min，原因在于僅有(1/6)～(1/4)的房顫波能下傳到心室，其余落入房室結(jié)或心室的有效不應(yīng)期而被過濾掉，以免心室搏動過快，從而可有效保護心臟。臨床上應(yīng)用β受體阻滯劑治療房顫的目的在于延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，控制房顫心室率。同樣地，未經(jīng)治療的初發(fā)心房撲動的頻率常在300次/min左右，但心室率只有約150次/min，原因是一半的房撲波落入房室結(jié)或心室的有效不應(yīng)期而被過濾掉了。

心電圖的基本概念還有很多，肢導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)、除極向量、復(fù)極向量、動作電位、易顫期等都是重要的基本概念，須準(zhǔn)確理解、牢固掌握、靈活運用。

3 掌握電學(xué)等物理學(xué)知識，增進對心電圖的理解

電的傳導(dǎo)是會衰減的，并且電在不同介質(zhì)中的衰減程度不一。在空氣、水和脂肪中，電衰減得較快，而在導(dǎo)電性好的介質(zhì)中衰減得慢。心肌除極產(chǎn)生的電信號在由心臟向體表傳導(dǎo)的過程中，同樣會出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。衰減得多的，所記錄的心電圖R波振幅就會減小，如肺氣腫、胸水、心包積液、胸壁水腫、肥胖等，心電圖顯示低電壓或R波振幅小于正常水平;反之，衰減少的，則電壓較高，如瘦高個患者、嬰幼兒、乳腺癌左乳房切除術(shù)后患者，心電圖顯示高電壓或R波振幅較大。如果心室除極向量指向記錄電極，則記錄到的是向上的R波；反之，如果除極向量背離記錄電極，則記錄到的是QS波，據(jù)此可定位激動起源點，幫助進行鑒別診斷。發(fā)生寬QRS心動過速時，如V4～V6導(dǎo)聯(lián)記錄的主波向下，則可以確診為室速，因為V4～V6導(dǎo)聯(lián)代表左心室前側(cè)壁，其主波向下，表示激動起源于左心室前側(cè)壁或附近，當(dāng)然是發(fā)生了室速。

4 應(yīng)用數(shù)學(xué)知識分析理解心電圖

交界性早搏前傳激動心室，產(chǎn)生QRS波;逆行激動心房，產(chǎn)生P波。逆行P波可以出現(xiàn)在QRS波之前、之后或之中，取決于交界性早搏發(fā)出后，向上逆?zhèn)骷有姆康臅r間和向下前傳激動心室的時間之間的關(guān)系：如逆?zhèn)餍姆繒r間和前傳心室時間相等，則心房和心室同時激動，在心電圖上表現(xiàn)為逆行P波融合在QRS波之中而無法觀察到；如逆?zhèn)餍姆繒r間短于前傳心室時間，則逆行P波位于QRS波之前；如逆?zhèn)餍姆繒r間長于前傳心室時間，則逆行P波落在QRS波之后[2]。

應(yīng)用同樣的原理，我們能理解慢快型房室結(jié)折返性心動過速時出現(xiàn)的逆行P波可以在QRS波之前、之后或之中。逆行P波在QRS波之前，在下壁導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為假q；逆行P波在QRS波之后，在下壁導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為假s、在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為假r′；逆行P波在QRS波之中，則因波形融合而無法觀察到。

除了房室結(jié)正常通路外，預(yù)激綜合征患者還有一條連接心房、心室的電傳導(dǎo)通路，稱之為“旁路”。竇性激動發(fā)出后，同時經(jīng)房室結(jié)和旁路下傳激動心室，產(chǎn)生的QRS波為室性融合波。這是起源于竇房結(jié)的激動外傳時經(jīng)旁道、正道下傳激動心室而形成的特殊的單源性室性融合波。QRS波的起始部為預(yù)激波，其大小取決于經(jīng)旁路前傳激動心室區(qū)域占整個心室除極的百分比。百分比越大，預(yù)激波越大，反之則越小。

關(guān)于P波、R波個數(shù)的計算，當(dāng)P波個數(shù)多于R波個數(shù)時，如P波為竇性P波，則考慮為二度或三度房室阻滯；如P波形態(tài)異常，則考慮為房性心動過速。反之，當(dāng)R波個數(shù)多于P波個數(shù)時，臨床上要考慮室性心動過速或加速性室性自主節(jié)律。