唐 強(qiáng)

(四川省仁壽縣婦幼保健院泌尿外科，四川 仁壽 620500)

腎損傷中約有70%為閉合性損傷，及時(shí)準(zhǔn)確診斷、合理治療閉合性腎損傷是泌尿外科急診處理的重點(diǎn)，也是最大限度保留腎功能、降低失腎率與預(yù)防各種并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]。我院2011年6月至2016年6月共收治閉合性腎損傷153例，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2011年6月至2016年6月共收治閉合性腎損傷患者153例，其中男110例，女43例，年齡9～65歲，平均年齡40.2歲。

1.2研究方法回顧性分析153例閉合性腎損傷患者的臨床病歷資料，統(tǒng)計(jì)一般臨床資料、診斷方法、治療方法及患者轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料①受傷原因：交通傷79例，墜落傷37例，擠壓傷23例，鈍器傷14例。②腎損傷類型：腎挫傷87例(56.9%)，腎裂傷49例(32.0%)，腎碎裂傷17例(11.1%)。③腎損傷部位：左腎97例，右腎47例，雙腎9例。④臨床癥狀：血尿149例(97.4%)，其中肉眼血尿127例，鏡下血尿22例；傷側(cè)腰部疼痛85例，腫脹24例，壓痛或叩痛91例，腹膜刺激征16例，腹部有移動(dòng)性濁音5例，腹部診斷性穿刺抽得不凝固的暗紅色或鮮紅色血液9例，休克15例。⑤合并傷：合并傷72例(47.1%)，其中一處合并傷43例(59.7%)，二處及以上合并傷29例(40.3%)，以肝脾破裂、腸道及腸系膜破裂、肋骨骨折并發(fā)血?dú)庑?、顱腦損傷、骨盆骨折及四肢骨折多見。

2.2診斷臨床根據(jù)患者的受傷史、受傷部位、臨床癥狀及體征，進(jìn)行尿常規(guī)檢查和B超檢查，可以獲得閉合性腎損傷的初步診斷。本組行B超檢查127例，明確顯示腎損傷95例(74.8%)，其中輕度損傷78例，中重度損傷17例，32例未發(fā)現(xiàn)明顯異常；行CT檢查58例，顯示腎挫裂傷及腎碎裂傷56例(96.6%)；行靜脈尿路造影(IVU)檢查35例，未發(fā)現(xiàn)異常19例，造影劑外溢4例，傷腎不顯影6例，延遲顯影6例。

2.3治療及轉(zhuǎn)歸本組患者采取保守治療127例(83.0%)，手術(shù)治療26例(17.0%)，其中傷腎切除5例(19.2%)，保腎手術(shù)21例(80.8%)，包括腎部分切除3例，腎修補(bǔ)術(shù)16例，腹膜后血腫清除引流2例。保守治療127例中肉眼血尿5～20天消失，腹部體征7～15天消失。治愈出院151例(98.7%)，死亡2例(1.3%)，原因?yàn)槎嗯K器損傷合并多器官功能衰竭。隨訪62例，隨訪時(shí)間3個(gè)月至6年，平均21個(gè)月，定期檢查尿常規(guī)、腎功能、B超等。保守治療患者中發(fā)生腎性高血壓3例，腎萎縮、腎周尿囊腫、局限性腎積水各1例；手術(shù)治療者無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1閉合性腎損傷的診斷閉合性腎損傷的主要診斷依據(jù)是有明確的腰部損傷史，損傷后出現(xiàn)血尿、腰痛等臨床癥狀，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)腰部腫脹、壓痛、叩痛或腹膜刺激征、腎區(qū)可觸及腫塊等體征，結(jié)合輔助檢查多可明確診斷。診斷的關(guān)鍵在于明確腎損傷的分型和程度及其并發(fā)癥，還應(yīng)充分關(guān)注有無合并傷及其損傷程度，為確定治療方案提供依據(jù)。血尿是最重要、最直觀的癥狀，通常血尿的程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度密切相關(guān)，損傷越重，血色越濃，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)[1]。但是，單純以血尿程度來判斷腎損傷的程度并不可靠，對(duì)臨床懷疑有腎損傷但無血尿者應(yīng)特別重視，這類患者往往為腎蒂撕脫傷、腎盂廣泛裂傷或上輸尿管斷裂等重度損傷，不能因?yàn)闆]有血尿而放棄進(jìn)一步檢查。

閉合性腎損傷的常用輔助檢查手段有B超、CT、IVU、腎動(dòng)脈造影(DSA)等。B超對(duì)腎形態(tài)的創(chuàng)傷變化，尤其是腎內(nèi)、腎周血腫顯示明確，能反映腎損傷程度和類別，可以動(dòng)態(tài)地從不同斷面、不同時(shí)間觀察臟器的細(xì)小變化，且同時(shí)能發(fā)現(xiàn)肝脾等臟器損傷和胸、腹腔積液等情況，可作為閉合性腎損傷定性診斷的首選檢查項(xiàng)目[2]。

CT可明確腎損傷的程度、范圍及分類，了解傷腎及健腎功能，觀察腹部其他臟器情況。其克服了B超易受腸氣干擾影響的缺點(diǎn)，對(duì)腎損傷的定位診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100%，已成為閉合性腎損傷的重要檢查方法[2]。因此，對(duì)危重或手術(shù)患者只要基本情況許可，無明確禁忌證均應(yīng)行此檢查，以便準(zhǔn)確地判斷閉合性腎損傷的部位和程度。

IVU檢查曾經(jīng)作為腎損傷的重要檢查方法，可以了解腎損傷的分類、損傷范圍及雙腎腎功能情況。文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)IVU檢查對(duì)腎損傷的診斷率為30%～50%，大劑量IVU檢查可提高至70%[3]。其缺點(diǎn)為輕度腎損傷、腎周血腫和腎包膜下血腫及合并傷難以發(fā)現(xiàn)，及需時(shí)較長(zhǎng)和碘過敏等。

DSA在診斷血管損傷方面可彌補(bǔ)B超、CT的不足，且能提供腎實(shí)質(zhì)損傷的準(zhǔn)確部位和損傷血管，同時(shí)可進(jìn)行栓塞治療，效果可靠、創(chuàng)傷輕，能最大限度地保護(hù)腎功能，在腎損傷的診治方面具有廣闊的前景，尤其對(duì)孤立腎或其他腎功能儲(chǔ)備有限的患者可作為首選診治方法[4]。

3.2閉合性腎損傷的治療治療目的是在最短時(shí)間內(nèi)最大限度地保留、恢復(fù)損傷腎的解剖和功能，盡量減少并發(fā)癥、后遺癥和切腎率。根據(jù)腎損傷的分類、程度、有無合并傷，及時(shí)正確制訂治療方案，合理保腎是治療閉合性腎損傷的關(guān)鍵。由于腎血液循環(huán)豐富，有較大的代償和修復(fù)能力，對(duì)絕大部分腎損傷者，只要血壓穩(wěn)定就可予非手術(shù)方法治愈。主要治療措施包括[5]：絕對(duì)靜臥2～3周，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用抗生素預(yù)防及控制感染，止血和對(duì)癥治療。危及生命的腎碎裂傷和腎蒂損傷，及時(shí)手術(shù)治療已為臨床醫(yī)生所接受，但中重度腎損傷在臨床治療中尚有爭(zhēng)議，有報(bào)道認(rèn)為在密切監(jiān)護(hù)病情的情況下，對(duì)嚴(yán)重腎裂傷，即使是粉碎腎，只要不出現(xiàn)大面積的組織壞死和難治性出血，都應(yīng)該采用保守治療，在不得已時(shí)方行延遲手術(shù)治療[6]。筆者認(rèn)為出現(xiàn)以下情況應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查：①非合并傷所致的難治性失血性休克；②有腹腔內(nèi)其他臟器受損需手術(shù)探查者；③嚴(yán)重的肉眼血尿進(jìn)行性加重伴生命體征不平穩(wěn)；④腎區(qū)腫塊界限不縮小且有進(jìn)行性擴(kuò)大的可能；⑤體溫升高疑似腎周感染，使用抗生素治療無效。手術(shù)探查的途徑以經(jīng)腹為宜，盡早控制腎蒂，減少失血。打開腎周筋膜，盡快清除血腫和失去血運(yùn)的腎組織，及時(shí)關(guān)閉集合系統(tǒng)，盡可能防止全腎丟失[7]。腎組織出血用可吸收線結(jié)扎或縫扎，縫扎時(shí)應(yīng)連同腎包膜縫合，針距跨度要大，結(jié)扎力量適中，謹(jǐn)防縫線切割。如腎被膜破環(huán)，可用肌肉墊或大網(wǎng)膜覆蓋腎被膜缺損區(qū)縫合，這樣可減輕縫線對(duì)腎的切割，同時(shí)提供了足夠的組織幫助腎實(shí)質(zhì)切口愈合，減少出血及尿外滲的發(fā)生[8]。如為多發(fā)深層腎裂傷，可采用可吸收聚羥基乳酸網(wǎng)包方法處理，無條件者也可采用自制鉻腸線網(wǎng)袋包法處理，我們采用后法治療2例成功保腎。術(shù)中應(yīng)全面探查，了解并同時(shí)處理并發(fā)癥，保腎與否應(yīng)以挽救患者的生命為前提。

閉合性腎損傷常合并其他臟器損傷，有時(shí)合并傷是致命傷且表現(xiàn)較隱蔽，本組2例死亡患者均有嚴(yán)重的合并傷，因此要求泌尿外科醫(yī)生知識(shí)全面，邏輯思維嚴(yán)謹(jǐn)，強(qiáng)調(diào)全面系統(tǒng)檢查，動(dòng)態(tài)觀察，綜合分析，必要時(shí)短期內(nèi)復(fù)查，以便及時(shí)補(bǔ)充、修正診斷，及時(shí)解決主要矛盾，原則上應(yīng)先處理對(duì)生命威脅最大的顱腦、胸腹部的致命傷，確?；颊呱踩?。