丁 一，張仲文，鄭靜晨

自然災(zāi)害包括地震、海嘯、洪澇、冰雪災(zāi)害等極端氣候等，其中，最常見(jiàn)、危害最廣泛的是高強(qiáng)度地震災(zāi)害，可導(dǎo)致大量人員發(fā)生嚴(yán)重的骨與關(guān)節(jié)損傷、脊柱與骨盆骨折，甚至死亡。全球每周發(fā)生200多起地震，平均每年有1.0～1.5萬(wàn)人死于地震災(zāi)害，死傷比例約為1∶2.43[1]。因此，地震災(zāi)害的救援工作始終是執(zhí)行國(guó)際救援任務(wù)的重中之重。

2010-01海地地震發(fā)生后，國(guó)際矯形外科協(xié)會(huì)（International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology，SICOT）主席Cody Bunger曾對(duì)全世界骨科同仁說(shuō)道：“SICOT希望全世界骨科同仁和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)結(jié)起來(lái)，在今后地震救援中，取得更大的成就。”地震傷主要是機(jī)械性外傷造成的肢體損傷[2]，其中發(fā)病率居于首位的是骨折等骨科創(chuàng)傷，占所有地震傷情的55.0%～64.0%[3]。我國(guó)是地震高發(fā)區(qū)域，僅2008年以來(lái)就發(fā)生3次里氏7.0級(jí)以上地震，造成了大量人員傷亡。地震傷所致的骨科創(chuàng)傷受傷暴力較大，致傷因素復(fù)雜，且受醫(yī)療資源限制，在處理上和骨科急診有一定區(qū)別。微創(chuàng)骨科技術(shù)具有創(chuàng)傷小、耗時(shí)少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別適合在地震災(zāi)區(qū)開(kāi)展。筆者對(duì)地震所致骨科創(chuàng)傷的特殊性、微創(chuàng)骨科技術(shù)及其優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，探討微創(chuàng)骨科技術(shù)在地震災(zāi)害救援領(lǐng)域中運(yùn)用的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。

1 地震所致的骨科創(chuàng)傷特點(diǎn)

1.1 開(kāi)放骨折、多發(fā)骨折多見(jiàn) 地震導(dǎo)致骨科創(chuàng)傷的因素包括建筑物倒塌和滾落山石砸傷、掩埋，高墜傷，以及因地面震動(dòng)不穩(wěn)而發(fā)生的跌傷等。往往受傷暴力較大，傷員表現(xiàn)為多發(fā)傷和骨折多處傷，且以粉碎骨折、開(kāi)放骨折多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在汶川地震中某醫(yī)療組收治的1 317例骨折傷員中，開(kāi)放性骨折占28.5%（376/1 317），多發(fā)骨折22.1%（291/1 317）[4]。這兩種骨折都需手術(shù)治療，其中開(kāi)放性骨折需行急診清創(chuàng)手術(shù)+鋼板內(nèi)固定或外固定架手術(shù)，多發(fā)骨折是內(nèi)固定手術(shù)的絕對(duì)指征。

1.2 下肢和功能重要的關(guān)節(jié)多見(jiàn) 地震傷常發(fā)生在功能重要的肢體和大關(guān)節(jié)，比如承擔(dān)負(fù)重任務(wù)的下肢、髖、膝關(guān)節(jié)和功能復(fù)雜的前臂、腕關(guān)節(jié)等。汶川地震中某醫(yī)療組救治的1 317例骨折傷員中，大腿骨折占14.8%（195/1 317），小腿骨折占 25.2%（332/1 317），前臂骨折占9.0%（119/1 317）[4]。2014云南魯?shù)榈卣鹬?，云南總?duì)醫(yī)療隊(duì)統(tǒng)計(jì)的資料顯示，地震傷最常見(jiàn)的部位依次是下肢、上肢和頭部[5]。這些肢體的重要部位，因?qū)δ艿囊筝^高，往往也需要手術(shù)治療。在2006年印尼日惹地震中，中國(guó)國(guó)際救援隊(duì)在前期共開(kāi)展骨科手術(shù)15例，其中就包括5例脛骨粉碎性骨折和3例撓尺骨雙骨折[6]。

1.3 骨盆、脊柱等威脅生命的骨折多見(jiàn) 一般情況，脊柱骨折約占入院患者的0.8%，而骨盆骨折的發(fā)病率為1.0%～3.0%[7]。但1995年日本阪神大地震中，因脊柱損傷入院的比例為12.3%[8]；汶川地震中某醫(yī)療組收治的1 317例骨折傷員中，骨盆骨折占12.5%（165/1 317），脊柱骨折占 21.0%（277/1 317）[4]。

骨盆骨折是一種極為兇險(xiǎn)的骨折，早期易發(fā)生創(chuàng)傷性失血性休克、腹膜后血腫、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥而危及生命。骨盆骨折合并多發(fā)傷的比例可達(dá)33.0%～72.7%，休克的發(fā)生率高達(dá)30.0%～60.0%，嚴(yán)重骨盆骨折的病死率為25.0%～39.0%。即使經(jīng)過(guò)數(shù)天的抗休克處理，傷病員血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定后，在骨盆骨折的復(fù)位操作中，仍可再次撕裂大血管或使血栓脫落而發(fā)生意外。地震災(zāi)區(qū)血源緊張，醫(yī)療資源有限，因此對(duì)骨盆骨折的處理是災(zāi)害救援中的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。

地震傷所致脊柱骨折以胸腰段居多，中青年主要以爆裂骨折為主，而老年人主要以壓縮性骨折多見(jiàn)[9，10]。汶川地震時(shí)華西醫(yī)院骨科收治的脊柱骨折傷員中，中青年爆裂骨折發(fā)生率為59.0%，60歲以上老年傷員壓縮性骨折發(fā)生率為48.8%，且老年人脊柱骨折伴發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的比例較低，發(fā)生復(fù)合傷和多個(gè)椎體損傷的比例較高[11]。這可能與老年人骨量下降及逃生能力差，更易發(fā)生掩埋傷有關(guān)[12，13]。

1.4 老年人和兒童所占比例較高 地震災(zāi)害高發(fā)的發(fā)展中國(guó)家，青壯年往往常年在外務(wù)工，常駐人口中老年和留守兒童的比例較高，兩者的逃生能力較弱，易在地震中受傷[13]。Peek-AsaC等[12]報(bào)道，在加利福尼亞州北部山區(qū)的地震中， 65歲以上老年人受傷風(fēng)險(xiǎn)是青年人的2.9倍。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，地震傷中老年人的比例依舊偏高，2011年日本9.0 級(jí)地震所致傷員中，大部分為60歲以上老年人[14]。

2 微創(chuàng)骨科在地震救援中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

如何在醫(yī)療救援中兼顧地震傷的特殊性，盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，節(jié)省災(zāi)區(qū)醫(yī)療資源，降低軀體創(chuàng)傷是災(zāi)害救援的核心宗旨。而微創(chuàng)骨科是微創(chuàng)外科技術(shù)在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，即通過(guò)特殊手術(shù)入路，應(yīng)用一些特殊設(shè)備或器械，以達(dá)到比傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)精度更高、效果更肯定、恢復(fù)更快的目的[15]，該技術(shù)具備最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的炎性反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[16]，所以非常適合在災(zāi)害醫(yī)療救援中應(yīng)用。微創(chuàng)骨科技術(shù)包括經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、經(jīng)皮球囊椎體成型（percutaneous vertebroplasty，PVP）+骨水泥注入技術(shù)、骶髂螺釘技術(shù)和外固定架技術(shù)等。

地震傷員中，適合利用微創(chuàng)骨科技術(shù)治療的傷病員群體較龐大。對(duì)于地震導(dǎo)致的開(kāi)放性骨折，在急診清創(chuàng)時(shí)限之內(nèi)（傷后6～8 h），可采取一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，而MIPPO技術(shù)是一種有限切開(kāi)技術(shù)，可減少組織切口與損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，尤其適合在開(kāi)放性、多發(fā)骨折和身體素質(zhì)較差的老年人和兒童中應(yīng)用。對(duì)于在內(nèi)固定手術(shù)時(shí)限以外的開(kāi)放性骨折，外固定架是絕佳的選擇。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可在關(guān)節(jié)鏡的輔助下完成，同樣可降低手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)鏡下直視解剖復(fù)位，可確保良好手術(shù)效果。老年人脊柱的錐體壓縮性骨折神經(jīng)損傷少見(jiàn)，恰好是PVP +骨水泥注入技術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。對(duì)于兇險(xiǎn)的骨盆骨折，骨盆外固定架和骶髂螺釘技術(shù)可早期復(fù)位和固定骨盆，有效避免大切開(kāi)手術(shù)中的出血和創(chuàng)傷，降低病死率?？傊?，無(wú)論是從地震傷所致的常見(jiàn)骨科疾病的疾病譜和發(fā)病率考慮，還是從特殊群體因素考慮，在災(zāi)害救援中應(yīng)用微創(chuàng)骨科技術(shù)都具有必要性和絕佳的適應(yīng)性。

3 常用的微創(chuàng)骨科技術(shù)

3.1 MIPPO技術(shù) MIPPO技術(shù)是在保證骨折端解剖復(fù)位和絕對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，注重保護(hù)骨折端內(nèi)環(huán)境的新技術(shù)。其具體操作可概括為：利用骨折間接復(fù)位技術(shù)，經(jīng)骨折端兩側(cè)小切口，在肌肉下插入接骨板以橫跨骨折端予以橋接，最后用螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端以獲得有效固定。其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及周圍血供，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境。且MIPPO技術(shù)經(jīng)皮操作，對(duì)骨折部位干擾小，大大降低了植骨率和骨不連的發(fā)生。

MIPPO技術(shù)特別適用于地震所致的四肢開(kāi)放性骨折，尤其是皮膚條件不好、嚴(yán)重挫傷、不適合廣泛切開(kāi)的傷員。此外，對(duì)于老年傷員，MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷小、無(wú)菌性壞死率低、螺釘穿出概率小等優(yōu)點(diǎn)[17，18]。邵欽等[19]認(rèn)為老年人肌肉松弛，易于得到MIPPO技術(shù)所需的視野暴露，且較傳統(tǒng)鋼板更注重對(duì)骨膜的保護(hù)，適用于骨質(zhì)條件不佳的老年傷員。

3.2 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)骨科的代表性技術(shù)，也是現(xiàn)代微創(chuàng)骨科技術(shù)中發(fā)展最快的一項(xiàng)。在地震傷中，膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷、髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)軟骨清理、交叉韌帶撕裂、半月板撕裂及髁間嵴撕脫骨折都是其適應(yīng)證。此外，利用關(guān)節(jié)鏡輔助行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)改變了傳統(tǒng)方法，避免了關(guān)節(jié)切口，降低了由此引發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)感染；同時(shí)切口小，手術(shù)時(shí)間和愈合時(shí)間縮短；且鏡下直視解剖復(fù)位，可確保良好手術(shù)效果[20]。楊榮智等[21]聯(lián)合使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與MIPPO 技術(shù)治療不同類型的脛骨平臺(tái)骨折，所有患者先予以關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，然后進(jìn)行MIPPO手術(shù)，取得了良好的效果，優(yōu)良率達(dá)93.8%。此外，其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與固定也都可使用鏡下輔助技術(shù)。

3.3 PVP PVP是一種在術(shù)中X線的監(jiān)視下，利用微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥經(jīng)皮及椎弓根注入椎體，以恢復(fù)椎體高度，防止椎體進(jìn)一步塌陷和畸形的新技術(shù)，可迅速緩解患者腰部疼痛，顯著改善其日常生活能力[22]。PVP適用于老年患者的椎體壓縮性骨折，因此特別適合應(yīng)用于地震導(dǎo)致的老年人脊柱骨折。該方法并發(fā)癥少，安全有效，且手術(shù)只需局部浸潤(rùn)麻醉，無(wú)需專科麻醉醫(yī)師，可極大地節(jié)省災(zāi)區(qū)的醫(yī)療人力資源。成都軍區(qū)總醫(yī)院曾對(duì)汶川地震中的老年傷員椎體壓縮性骨折進(jìn)行了PVP手術(shù)，所有患者均成功經(jīng)單側(cè)椎弓根注入骨水泥，全椎體彌散良好，患者術(shù)后24 h及7 d的疼痛模擬評(píng)分及改良巴塞爾指數(shù)均較術(shù)前顯著改善[23]。

3.4 骨盆骨折的微創(chuàng)技術(shù) 骨盆骨折早期處理需遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對(duì)骨盆骨折進(jìn)行相應(yīng)的檢查及處理。Routt等[24]認(rèn)為傷后 5 d內(nèi)是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。Tile C型是骨盆骨折中最嚴(yán)重的類型，骨盆環(huán)同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定，出血量大，極為兇險(xiǎn)，需手術(shù)治療[25]。C型臂X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮空心拉力螺釘結(jié)合外固定架治療 Tile C型骨盆骨折是一種直接可靠的方法[26]，其優(yōu)點(diǎn)包括：使骨盆力學(xué)強(qiáng)度接近正常[27]；與骶髂螺栓、鋼板相比，空心拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最大[28]，且手術(shù)創(chuàng)傷小。文獻(xiàn)[29]報(bào)道，汶川地震中采用經(jīng)皮空心螺釘固定結(jié)合外固定架進(jìn)行Tile C型骨盆骨折術(shù)后，傷員的骨折復(fù)位滿意，所有切口均在1 cm左右，手術(shù)操作快捷、簡(jiǎn)便，損傷范圍小。李國(guó)文等[30]認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)治療Tile C 型骨盆骨折效果確切。采用前路鋼板固定前環(huán)，后路經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘固定治療地震傷骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、臨床效果好、設(shè)備要求不高、技術(shù)容易掌握的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用，特別是在地震傷骨盆骨折較多的災(zāi)區(qū)[31，32]。

此外，改良入路，利用微創(chuàng)切口進(jìn)行骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)也是微創(chuàng)骨科技術(shù)之一。云南魯?shù)榈卣鹬?，昭通市、魯?shù)榭h、會(huì)澤縣等六家醫(yī)院對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折傷員采用了微創(chuàng)切口——前路腹直肌旁腹膜外間隙手術(shù)入路+重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均104.0 min，術(shù)中出血量平均272.0 ml，手術(shù)傷口平均5.9 cm，所有傷員均無(wú)傷口感染、無(wú)腹膜破裂、無(wú)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及髖內(nèi)收無(wú)力等并發(fā)癥。主要原因在于腹直肌旁入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）皮膚切口短；（2）顯露滿意；（3）損傷小，避免腹股溝疝，無(wú)神經(jīng)牽拉傷；（4）出血少、感染率低[33]。因此，利用改良入路而進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)特別值得在血源緊張的災(zāi)區(qū)救援中推廣。

在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，各種微創(chuàng)技術(shù)不斷涌現(xiàn)并漸趨成熟。在現(xiàn)代救援的理念中，逐漸把骨科專業(yè)手術(shù)從以往的后送治療提前到災(zāi)害發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，而微創(chuàng)骨科技術(shù)的特殊優(yōu)勢(shì)充分保障了其在現(xiàn)場(chǎng)救援中的有效應(yīng)用。災(zāi)害救援領(lǐng)域需要微創(chuàng)骨科技術(shù)的加入和支持，微創(chuàng)骨科技術(shù)在災(zāi)害救援中的應(yīng)用更是時(shí)代的要求和精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn)。

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