張曉雅，汪可可，周 瑩，王國(guó)立，尹素鳳，劉 斌，袁 欣，王 倩，曹英志，宋 宇，武建輝

1)華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室；河北省煤炭行業(yè)職業(yè)健康與安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北唐山 063200 2)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血液科 天津 300020

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome, MDS)是一類獲得性造血干/祖細(xì)胞克隆性疾病，以骨髓細(xì)胞病態(tài)造血及高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為臨床特點(diǎn)[1]。再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA)是一組由不明病因?qū)е碌囊怨撬柙煅?xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征的骨髓細(xì)胞造血功能衰竭性綜合征，主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓造血功能低下，臨床可有出血、感染等表現(xiàn)。二者在臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查如血液學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)等方面存在交叉，如均存在外周血細(xì)胞減少、骨髓增生減低等[2-4]。但是MDS患者比AA患者有更高的白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[5]以及更短的生存期[6]，因此臨床上對(duì)二者準(zhǔn)確及時(shí)的鑒別診斷尤為重要。目前兩種疾病的鑒別診斷主要依靠骨髓檢查和免疫表型分析[7]。由于異質(zhì)性的存在，相當(dāng)一部分患者仍然需要依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或者隨訪來明確診斷,尤其在一些尚未開展骨髓病理學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查的基層醫(yī)院[8]。因此細(xì)胞形態(tài)學(xué)，尤其是巨核系和粒系形態(tài)學(xué)異常對(duì)于二者的鑒別診斷尤為重要[4]。本研究對(duì)首診入院的383例AA患者及423例MDS患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)資料進(jìn)行了比較，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2010年至2016年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院首診入院的383例AA患者及423例MDS患者的病例資料。MDS和AA均符合2008 年WHO修訂的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)[1]和血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)(第3版)[3]，并經(jīng)多名血液病專家討論確診。383例AA患者中男212例，女171例，年齡8～83歲。423例MDS患者中男234例，女189例，年齡5～85歲。

1.2資料收集收集患者年齡、性別、吸煙飲酒史資料，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況一般情況比較結(jié)果(表1)顯示，2組患者吸煙史、年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2兩組血常規(guī)的比較見表2。 MDS患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量(HGB)低于AA患者，血小板計(jì)數(shù)(PLT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例(RET)高于AA患者。

2.3兩組骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較骨髓涂片檢查結(jié)果(表3)顯示：MDS患者早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中性桿狀核粒細(xì)胞、中性分葉核粒細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞比例均高于AA組(P<0.05)，淋巴細(xì)胞、成熟單核細(xì)胞及成熟漿細(xì)胞比例低于AA組(P<0.05)。

表2 兩組血常規(guī)的比較

表3 兩組骨髓涂片檢查結(jié)果 %

2.4兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的比較由于骨髓片的形態(tài)描述形式多樣、骨髓細(xì)胞種類多，對(duì)骨髓片的描述側(cè)重點(diǎn)不同。本研究中，有些只是描述為“符合MDS骨髓象”或描述為“符合AA骨髓象”，無(wú)具體形態(tài)描述；因此選出典型骨髓片描述病例共403例，其中AA患者167例，MDS患者236例。比較結(jié)果見表4。

表4 兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)的比較 例(%)

2組比較，χ2=74.910,P<0.001。a：三系增生、病態(tài)造血或原始細(xì)胞比例增高；b：粒系紅系增生伴巨核系增生減低或原始細(xì)胞比例增高；c：三系增生減低或原始細(xì)胞比例減低；d：紅系增生伴粒系巨核系增生減低從表4可以看出，兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)構(gòu)成不同，MDS患者多表現(xiàn)為三系增生、病態(tài)造血或原始細(xì)胞比例增高和粒系紅系增生伴巨核系增生減低或原始細(xì)胞比例增高，AA患者多表現(xiàn)為三系增生降低或原始細(xì)胞比例減低。

3 討論

MDS與AA的鑒別診斷主要依靠骨髓檢查和免疫表型分析[7]。學(xué)者們?cè)鴮?duì)這兩種疾病在發(fā)病機(jī)制、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)[8]、遺傳學(xué)[6]等方面進(jìn)行了比較，但研究中的病例數(shù)較少，檢查指標(biāo)較少，故發(fā)現(xiàn)的差異指標(biāo)也較少。本研究對(duì)確診的423例MDS及383例AA患者的資料進(jìn)行了分析，樣本量大，病例資料完整，結(jié)果更可靠。

本研究結(jié)果顯示，MDS和AA在外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)方面存在差異。有研究[9]對(duì)25例MDS和25例AA患者資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示AA與MDS患者RBC、HGB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而本次研究結(jié)果顯示AA患者RBC與HGB高于MDS患者；結(jié)果間的差異可能是由樣本量差距造成的。本次研究結(jié)果還顯示，MDS患者PLT、RET高于AA患者，說明MDS較AA更多地表現(xiàn)為病態(tài)造血。

本研究結(jié)果也證實(shí)，骨髓增生減低是兩者均有的表現(xiàn)。與AA比較，MDS患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)更多地表現(xiàn)為三系增生、病態(tài)造血、原始細(xì)胞比例增加。MDS紅系、粒系、巨核系病態(tài)造血細(xì)胞比例大于該系細(xì)胞的10%[10]。而AA多是由于造血細(xì)胞數(shù)量減少，造血干細(xì)胞受損、質(zhì)量缺陷，使造血功能受到抑制，而非病態(tài)造血。AA無(wú)廣泛的網(wǎng)硬蛋白纖維增生，骨髓中無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)。由于脂肪細(xì)胞代替了紅骨髓，因此AA患者骨髓中紅骨髓總?cè)萘繙p少，從而引起骨髓紅系、粒系、巨核系細(xì)胞比例下降[9]。本研究結(jié)果顯示，MDS患者骨髓早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞比例均高于AA患者，與相關(guān)文獻(xiàn)[11-14]研究結(jié)果類似。AA患者存在造血細(xì)胞減少，進(jìn)而出現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高；而MDS為造血干細(xì)胞水平的惡性克隆性疾病，其淋巴細(xì)胞比例雖然可相對(duì)增高但程度不及AA，故骨髓細(xì)胞分析中淋巴細(xì)胞比例低于AA患者。與MDS比較，AA患者通常表現(xiàn)為三系增生減低同時(shí)可伴淋巴細(xì)胞比例增高。病態(tài)造血是臨床診斷MDS的主要指標(biāo)。本組中骨髓細(xì)胞增生減低并且伴隨病態(tài)造血的病例全部診斷為MDS。但是有研究[15-16]表明部分AA患者也可見病態(tài)造血。AA患者病態(tài)造血多出現(xiàn)在淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞，僅表現(xiàn)出紅系輕度形態(tài)改變、核固縮和胞質(zhì)豐富等[17]。

綜上所述，MDS和AA骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)存在明顯差異。但細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)、制片過程、觀察設(shè)備等諸多因素都會(huì)影響結(jié)果。國(guó)外的相關(guān)研究[18]表明不同閱片人對(duì)同一涂片的分析結(jié)論不一致性達(dá)到30%～40%。因此對(duì)這兩種疾病的診斷還應(yīng)充分結(jié)合臨床表現(xiàn)、多項(xiàng)檢查結(jié)果綜合分析。

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