李京哲 邵占強 楊廣偉

（北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100018）

帶狀皰疹是好發(fā)于春秋兩季，成人多見的，由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性炎性皮膚病，臨床多表現(xiàn)為沿周圍神經分布，排列帶狀的丘皰疹、水皰，通常伴有強烈的神經痛［1］。免疫力下降的高齡人群感染帶狀皰疹后，不但病情較為嚴重、病程較長，而且治愈后多遺留后遺神經痛［2］。當前帶狀皰疹西醫(yī)藥物治療以止痛、抗病毒、縮短病程等對癥治療為主，也可通過局部物理治療來輔助緩解病情，但西醫(yī)治療方案相對昂貴，且副作用較多，同時在提升患者免疫功能、預防患者后遺神經痛、改善臨床結局指標等方面有所欠缺，因此探索單純中醫(yī)或中西醫(yī)結合方案成為老年帶狀皰疹臨床研究中的熱點［3-4］。鑒于此，筆者以近期本院收治老年帶狀皰疹患者為研究對象，觀察中醫(yī)清膽利肝療法結合西醫(yī)常規(guī)治療方案在老年帶狀皰疹治療中的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《中醫(yī)病證診療標準與方劑選用》［5］中的帶狀皰疹（蛇串瘡）診斷標準；年齡60～80歲，性別不限；近3周未使用抗病毒及免疫調節(jié)藥物；均簽署研究知情同意書；無全身慢性疼痛性疾病。

1.2 臨床資料 選擇2016年2月至2017年3月期間我院收治的72例老年帶狀皰疹患者為研究對象，按隨機數(shù)字法將入選72例老年帶狀皰疹患者分為對照組和觀察組各36例。對照組男性19例，女性17例；平均年齡（71.22±3.81）歲；平均病程（5.13±1.11） d。 觀察組男性 20例，女性16例；平均年齡（70.81±3.89）歲，平均病程（5.52±1.02）d。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療，鹽酸伐昔洛韋片（麗珠集團麗珠制藥，批號：20150815，規(guī)格0.3 g/片），每次1片，每日2次，早晚飯前空腹溫水服用；加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20150611，規(guī)格：0.1 g/粒），每次 3 片，每日 3 次，早中晚飯后空腹溫水服用；維生素B1片（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，批號：20150901，規(guī)格：100 mg/片）每次3片，每日3次，早中晚飯后空腹溫水服用；甲鈷胺膠囊 （山東魯抗醫(yī)藥集團賽特有限責任公司，批號：20150322，規(guī)格：0.5 mg/片）每次 2 片，每日 3 次，早中晚飯后空腹溫水服用；阿昔洛韋乳膏（北京雙吉制藥有限公司，批號：20150109，規(guī)格：10 g/支），每日外敷帶狀皰疹處，每2小時1次，上述藥物均連續(xù)使用7 d。觀察組在對照組西醫(yī)治療方案基礎上結合龍膽瀉肝湯加減治療。龍膽瀉肝湯基本方：甘草6 g，龍膽草、炒澤瀉、木通、柴胡各10 g，炒黃芩、炒梔子、車前子、當歸各15 g，生地黃20 g。龍膽瀉肝湯加減法：若帶狀皰疹發(fā)于頭面部者，加牛蒡子、野菊花各6 g；若帶狀皰疹發(fā)于四肢，加牛膝、炒黃柏各10 g；若有血皰者，加牡丹皮、水牛角末各10 g；若有明顯疼痛感者，加乳香、沒藥、延胡索10 g，若患者心煩眠差，加珍珠母、柏子仁各10 g；若患者大便秘結，加牛蒡子、火麻仁各10 g。水煎服400 mL，每日2次飯后溫服，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標 臨床癥狀：觀察患者皮損癥狀（水皰、紅斑、疼痛）和中醫(yī)癥狀（口干口苦、小便短赤、大便秘結、煩躁易怒）等。皰疹結局觀察：以治療后止皰時間、止痛時間、50%皰疹結痂時間為皰疹結局觀察指標。止皰時間是指皰疹出現(xiàn)到無新發(fā)皰疹所需時間；止痛時間是指患者感到開始疼痛到疼痛減輕所需時間；50%皰疹結痂時間是指皰疹停止?jié)B出到50%皰疹結痂所需時間。后遺神經痛：統(tǒng)計患者治療1個月、2個月后后遺神經痛發(fā)生例數(shù)，后遺神經痛是指皰疹全部脫痂后依然持續(xù)疼痛。免疫功能指標：運用Facscalibur流式細胞分析儀對兩組患者治療前后患者T淋巴細胞亞群 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的免疫細胞進行檢測。

1.5 療效標準 1）皮損癥狀評分標準。水皰：無水泡或結痂為0分；水泡干涸或結痂，且小于10個為1分；水皰直徑小于0.2 cm，且有11～20個水泡為2分；血皰、膿皰或淺潰瘍，且水皰直徑小于0.2 cm，個數(shù)大于20個為3分。紅斑：無紅斑為0分；淡紅為1分；鮮紅，輕度水腫為2分；深紅，明顯水腫為3分。疼痛：無痛為0分；輕度疼痛為1分；中度疼痛為2分；劇烈疼痛為3分。2）中醫(yī)癥狀評分標準?？诟煽诳?、小便短赤、煩躁易怒3項：無為0分；輕微為1分；明顯為2分。大便秘結：無為0分；干燥為1分；秘結為2分。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗分析差異，后遺神經痛發(fā)生率、治愈率、有效率等計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床癥狀評分比較 見表1。兩組帶狀皰疹患者治療前皮損癥狀評分和中醫(yī)癥狀評分異性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均顯著低于治療前（P＜0.05）。觀察組治療后顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

皮損癥狀評分 中醫(yī)癥狀積分水皰 紅斑 疼痛 口干口苦 小便短赤 大便秘結 煩躁易怒觀察組 治療前 5.92±1.29 2.53±0.62 2.46±0.63 0.66±0.31 0.76±0.29 0.92±0.51 1.01±0.44（n＝36）治療后 1.16±1.03*△ 0.57±0.51*△ 1.09±0.58*△ 0.14±0.08*△ 0.49±0.17*△ 0.15±0.09*△ 0.52±0.18*△對照組 治療前 5.88±1.34 2.52±0.58 2.51±0.64 0.64±0.34 0.78±0.25 0.91±0.46 0.97±0.43（n＝36）治療后 1.88±1.25*0.80±0.42*1.28±0.59* 0.23±0.12*0.25±0.13*0.62±0.24*0.65±0.23*組別 時間

2.2 兩組皰疹結局指標比較 見表2。觀察組止皰時間、止痛時間、50%皰疹結痂時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后皰疹結局指標比較（d，±s）

表2 兩組治療前后皰疹結局指標比較（d，±s）

組 別 止痛時間 50%皰疹結痂時間觀察組 3.08±0.77△ 3.68±1.08△對照組 4.19±1.13 5.41±1.41 n 止皰時間36 1.95±0.91△36 2.43±1.01

2.3 兩組后遺神經痛發(fā)生率比較 見表3。對照組和觀察組患者治療后1個月后遺神經痛發(fā)生率分別為22.22%和 19.44%，比較無顯著差異（P＞0.05），但對照組患者治療2個月后后遺神經痛發(fā)生率仍保持在較高水平（16.67%），而觀察組患者治療2個月后后遺神經痛發(fā)生率仍則下降到較低水平（2.78%）（P＜0.05）。

表3 兩組后遺神經痛發(fā)生率比較n（%）

2.4 兩組免疫功能指標比較 見表4。兩組患者治療前 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 兩組患者治療后 CD3、CD4、CD4/CD8均顯著高于治療前，CD8低于治療前（P＜0.05）。但觀察組治療后 CD3、CD4、CD4/CD8均顯著高于對照組治療后，CD8低于對照組治療后（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較（±s）

組 別 時 間CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4/CD8治療組 治療前（n＝36） 治療后對照組 治療前53.22±4.46 37.96±3.82 30.25±3.34 1.15±0.32 64.88±4.89*△ 49.42±4.68*△ 25.46±2.58*△ 1.93±0.38*△52.79±4.82 38.31±3.96 29.94±3.22 1.16±0.33（n＝36） 治療后54.88±4.91*36.85±3.86*28.60±2.97*1.24±0.36*

3 討 論

西醫(yī)認為帶狀皰疹是一種病因明確的感染性皮膚病，其主要由人皰疹病毒3型感染誘發(fā)［6］。目前已有研究證實，帶狀皰疹病與患者細胞免疫水平密切相關，且有創(chuàng)傷者，長期疲勞者，惡性腫瘤者、有自身免疫性疾病者以及免疫低下的高齡人群易于誘導人皰疹病毒3型感染而發(fā)病［7］。西醫(yī)以止痛、抗病毒、縮短病程等為帶狀皰疹治療的主要原則，如抗病毒藥物阿昔洛韋、泛昔洛韋等，止痛藥物加巴噴丁等，這些藥物的應用在帶狀皰疹治療中取得了一定的療效，尤其在早期抗病毒藥物的應用取得了確切的療效［8］。但提升患者免疫功能、預防患者后遺神經痛、改善臨床結局指標等方面有所欠缺［9］。因此探索單純中醫(yī)或中西醫(yī)結合方案成為老年帶狀皰疹臨床研究中的熱點。帶狀皰疹中醫(yī)學稱之為“蛇串瘡”，并將其歸于“丹門”范疇，由于其簇集性常發(fā)于腰部分布，且灼熱疼痛，因此又俗稱 “纏腰火丹”?！吨T病源候論》對其病因有詳細論述，即“風濕搏于氣血所生”主因肝經郁熱致火毒外溢肌膚而發(fā)，或脾失健運致化熱外溢體表而發(fā)，或氣血凝滯蘊于肌膚而發(fā)，因此中醫(yī)辨證以肝經郁熱、脾失健運、氣血凝滯型為主，并以此論治，由此臨床用于治療肝經濕熱型外科病癥的龍膽瀉肝湯被廣泛應用于帶狀皰疹治療［10］。

龍膽瀉肝湯始記載于李東垣《蘭室秘藏》，后經清代醫(yī)家汪昂補充藥味成為今日常用方?；痉揭札埬懖轂榫帲荚诎l(fā)揮其瀉火除濕兩擅之功；以黃芩、梔子為臣藥旨在發(fā)揮黃芩善清中上二焦?jié)駸岬墓πВl(fā)揮梔子善于清瀉三焦火邪的功效，二臣藥合用既能加強君藥清熱除濕之力，又能燥濕瀉火解毒；帶狀皰疹老年患者濕熱壅滯下焦，故配以具有清熱燥濕之藥物澤瀉、木通、車前子佐治，以使諸藥通絡，達苦寒利濕、濕去則熱不留之功效；因帶狀皰疹老年患者肝主藏血，易耗傷陰血，故加用當歸、生地等藥物，以達養(yǎng)血柔肝之功效；諸藥合用可達疏肝、瀉火、理脾之功效［11-12］。何昕等認為帶狀皰疹發(fā)病部位不同，治法亦不同，發(fā)于上部者應從風論治，故本文加以疏風發(fā)散之藥牛蒡子、野菊花等，發(fā)于下部者應濕論治，故本文加以清熱燥濕之藥牛膝、炒黃柏等［13］。而楊建平等認為帶狀皰疹治療應重視正邪關系，因此應以行氣活血，解毒化瘀為治法，故本文加以行氣止痛之藥乳香、沒藥、延胡索等［14］。

本文次臨床研究采用隨機對照法，觀察龍膽瀉肝湯加減結合西醫(yī)常規(guī)治療方案在治療老年帶狀皰疹中的臨床療效。結果證實，西醫(yī)治療方案和龍膽瀉肝湯加減結合西醫(yī)常規(guī)治療方案均可有效改善老年帶狀皰疹患者臨床癥狀、臨床皰疹結局指標、免疫功能，但中西醫(yī)結合治療方案優(yōu)于單純西醫(yī)方案，且中西醫(yī)結合方案治療帶狀皰疹患者可有效降低患者遠期后遺神經痛的發(fā)生率，這得到了學者Mishchenko等［15］、李寧波［16］的研究證實。尤其在降低患者遠期后遺神經痛的發(fā)生率方面效果顯著，因此龍膽瀉肝湯加減結合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年帶狀皰疹療效確切，值得臨床推廣及應用。

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