楊艷超,蔣晨霞,崔淑珍,陳 晶,懷 喬,孟香果

隨著麻醉醫(yī)學(xué)和外科學(xué)微創(chuàng)化的發(fā)展，以及患者對(duì)舒適化醫(yī)療的要求，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)理念逐漸得到重視。ERAS是指在圍術(shù)期采取一系列優(yōu)化處理措施，以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)的一種方法[1]。麻醉和手術(shù)均可以引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，臂叢阻滯麻醉常用于上肢手術(shù)患者，單純臂叢阻滯麻醉患者術(shù)中意識(shí)清醒，但常合并疼痛、焦慮等不適，因此手術(shù)中常需要輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。右美托咪定因其具有獨(dú)特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在臨床廣泛應(yīng)用。本研究觀察右美托咪定輔助臂叢阻滯麻醉對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討其在ERAS中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇石家莊市第一醫(yī)院2015年11月—2016年6月于肌間溝臂叢阻滯麻醉行上肢手術(shù)50例，男29例，女21例，年齡19～64歲，體重46～78 kg。所有患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾病史，無(wú)心臟、腦血管、腎臟、肝臟疾病史，無(wú)高血壓、糖尿病史。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組男15例，女10例，年齡(40.2±7.5)歲，體重(57.6±5.3)kg；手術(shù)類(lèi)型：上肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)13例，尺橈神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)12例；手術(shù)時(shí)間(1.6±0.7)h。對(duì)照組男14例，女11例，年齡(41.1±8.7)歲，體重(57.0±5.2)kg；手術(shù)類(lèi)型：上肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例，尺橈神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)13例；手術(shù)時(shí)間(1.5±0.6)h。兩組性別、年齡、體重、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)行心電、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，氧氣流量3 L/min，非手術(shù)側(cè)上肢開(kāi)放液路，輸注乳酸鈉林格氏液。麻醉開(kāi)始，穿刺部位局部消毒，鋪無(wú)菌孔巾，戴無(wú)菌手套，所有患者均選用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，肌間溝入路，神經(jīng)刺激針初始刺激強(qiáng)度設(shè)為2 mA，出現(xiàn)手術(shù)部位肌肉顫搐后，逐漸調(diào)減刺激強(qiáng)度為0.5 mA，如仍有肌顫，注射器回吸無(wú)血無(wú)腦脊液后，緩慢注入0.5%羅哌卡因25 ml，退針后，用無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。根據(jù)手術(shù)范圍必要時(shí)輔助尺神經(jīng)溝阻滯麻醉，給予0.5%羅哌卡因3 ml。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不完善，需要改用全身麻醉的患者剔除本研究。麻醉成功10 min后，觀察組靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min泵入，繼之以0.2～0.4 μg/(kg·h)速率維持；對(duì)照組應(yīng)用適量咪達(dá)唑侖和芬太尼輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、麻醉后10 min應(yīng)用右美托咪定前(T1)和手術(shù)開(kāi)始后45 min時(shí)(T2)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率，同時(shí)采集靜脈血測(cè)定血漿中腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的濃度。測(cè)定方法：采集靜脈血3 ml，靜置1 h后以2000 r/min離心5 min，取上清液立即放入-70℃低溫冰箱保存，用放射免疫法測(cè)定血漿中E和NE的濃度。并同時(shí)記錄患者術(shù)中有無(wú)惡心、嘔吐、煩躁不安等不適。

2 結(jié)果

2.1MAP、HR、E、NE比較 兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP、心率、E、NE水平均高于T0，T2時(shí)點(diǎn)均低于T0和T1時(shí)點(diǎn),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臂叢阻滯麻醉行上肢手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較

注：觀察組給予右美托咪定，對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖和芬太尼；與T0比較,aP<0.05;與T1比較,cP<0.05;與對(duì)照組比較，eP<0.05

2.2不良反應(yīng) 對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)7例(28.0%)，其中惡心3例，煩躁不安4例。觀察組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，ERAS已廣泛應(yīng)用于多個(gè)外科專(zhuān)業(yè)，其主要目的是通過(guò)各種行之有效的措施來(lái)減少?lài)g(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后各器官功能恢復(fù)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)的目的[2]。減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)[3]。圍術(shù)期包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這三個(gè)階段，而術(shù)中是決定患者術(shù)后恢復(fù)情況最關(guān)鍵的階段。ERAS需要多學(xué)科協(xié)作共同實(shí)現(xiàn)，不但需要術(shù)者提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)創(chuàng)傷，順利完成手術(shù)，術(shù)中還需要麻醉醫(yī)生密切合作，麻醉方法、麻醉用藥、患者術(shù)中機(jī)體狀態(tài)等直接影響患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)中麻醉管理是ERAS的關(guān)鍵組成部分[4]。

患者在圍術(shù)期受疾病本身如疼痛不適等的困擾，加上手術(shù)操作以及麻醉等對(duì)機(jī)體的影響，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[5]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境刺激后所產(chǎn)生的防御反應(yīng),伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)的激活，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)血液中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。其中樞位點(diǎn)為藍(lán)斑，上行主要作用于大腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生的效應(yīng)與應(yīng)激時(shí)的興奮、警覺(jué)、緊張、焦慮的情緒反應(yīng)有關(guān)；下行主要作用于脊髓側(cè)角，調(diào)節(jié)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，其效應(yīng)表現(xiàn)為血漿E、NE濃度迅速升高。E、NE由患者機(jī)體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞與腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌產(chǎn)生,受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反饋調(diào)節(jié),能準(zhǔn)確反映應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱。血清E、NE水平越高，應(yīng)激反應(yīng)越重，引起一系列心血管反應(yīng)，導(dǎo)致血壓增高，心率增快。因此，麻醉中通過(guò)監(jiān)測(cè)E、NE濃度，可以反映應(yīng)激狀況[6]。

上肢手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行肌間溝臂叢阻滯麻醉是一種非常有效的麻醉方法[7]，進(jìn)針位置確切，麻醉效果較傳統(tǒng)盲探方法完善。上肢骨折患者多有焦慮、緊張情緒以及伴有創(chuàng)傷劇烈疼痛，手術(shù)、麻醉等都會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者造成極大的威脅，影響手術(shù)順利進(jìn)行[8]。但肌間溝臂叢阻滯麻醉時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP、心率、E、NE水平均高于T0。分析其原因可能為：頸部肌間溝入路阻滯麻醉很有可能會(huì)同時(shí)阻滯迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致血壓升高，心率增快。交感神經(jīng)低級(jí)中樞位于脊髓胸腰部灰質(zhì)的中間帶外側(cè)核，而迷走神經(jīng)為十二對(duì)顱神經(jīng)中的一對(duì)。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)(副交感)纖維是迷走神經(jīng)的4種纖維成分之一，起自迷走神經(jīng)背核。頸部迷走神經(jīng)干位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，在頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈間的后方下行達(dá)頸根部。所以，迷走神經(jīng)易被同時(shí)阻滯。臂叢神經(jīng)麻醉時(shí)還可能會(huì)伴有局麻藥中毒等并發(fā)癥[10]，常見(jiàn)原因有局麻藥誤注入血管，或局麻藥吸收過(guò)多等，輕微的局麻藥中毒早期表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為血壓升高、心率增快。另外，患者焦慮緊張、創(chuàng)傷劇烈疼痛及麻醉操作時(shí)的恐懼伴有疼痛等，均會(huì)引起血壓升高、心率增快。因此，積極防治圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，最大限度保證患者手術(shù)及麻醉安全是十分必要的。

ERAS理念指導(dǎo)臨床工作，可降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度，有助于患者早日康復(fù)，麻醉方式、麻醉管理、術(shù)中合理選擇麻醉輔助藥物均是ERAS理念中的重要環(huán)節(jié)。右美托咪定為α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，作用于腦內(nèi)藍(lán)斑，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，降低了交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)E、NE的釋放，改善手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，緩解血壓及心率的異常增高或增快。右美托咪定能夠有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[11]，其輔助臂叢阻滯麻醉既能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又能達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜作用[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2時(shí)血壓、心率、血清E、NE水平均低于T0、T1時(shí)點(diǎn)，且低于對(duì)照組，提示右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可抑制交感神經(jīng)張力，改善血流動(dòng)力學(xué)，顯著減輕了應(yīng)激反應(yīng)[12]。另外，右美托咪定還具有以下作用：①預(yù)防羅哌卡因所致中樞神經(jīng)毒性的作用，能預(yù)防局麻藥中毒，可以減輕酰胺類(lèi)局麻藥心臟毒性反應(yīng),提高機(jī)體對(duì)局麻藥的耐受力，其機(jī)制可能是降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性氨基酸-谷氨酸的水平[13]。②延緩利多卡因所致驚厥，提高利多卡因神經(jīng)毒性的閾值，具有神經(jīng)保護(hù)作用[14]。③緩解心理應(yīng)激反應(yīng)，改善患者焦慮和恐懼的情緒，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)[15]。④能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，是臨床麻醉最理想的輔助用藥[16]。陸曉斐等[17]研究亦發(fā)現(xiàn)右美托咪定較咪達(dá)唑侖能更有效降低手術(shù)應(yīng)激和氧耗。本研究中，觀察組無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)照組有7例發(fā)生不良反應(yīng)，可能與咪達(dá)唑侖和芬太尼不良反應(yīng)有關(guān)，而右美托咪定不但可以提供舒適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，還可明顯減少術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生率[18]。由此可見(jiàn)，右美托咪定能夠增加臂叢阻滯麻醉患者手術(shù)過(guò)程的舒適性和安全性，有利于患者平穩(wěn)順利渡過(guò)圍術(shù)期。

綜上所述，ERAS理念能夠提升每個(gè)環(huán)節(jié)為患者服務(wù)的質(zhì)量，優(yōu)化臨床工作的具體內(nèi)容。右美托咪定輔助臂叢阻滯麻醉，可以有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，使患者安全平穩(wěn)渡過(guò)手術(shù)期，有利于患者快速康復(fù)，與ERAS理念的內(nèi)涵一致。

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