關宏銳，楊小宇，張偉鋒，馬志佳

1開平市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 開平 529300；2中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510315

加速康復外科（ERAS）理念通過基于具有循證醫(yī)學證據(jù)的多學科優(yōu)化治療措施，能夠起到促進患者術后恢復、縮短住院時間、減輕醫(yī)療負擔等諸多優(yōu)勢[1]。隨著臨床實踐和研究的不斷積累，各專科也逐漸制定自己的?？艵RAS指南[2-4]。一些研究對婦科腫瘤手術中ERAS的應用進行了探索，但其內容主要關注圍術期ERAS操作對婦科相關結局指標的影響[5-6]，卻鮮有報道ERAS對麻醉相關指標的作用，同時，微創(chuàng)手術技術越來越廣泛的應用于婦科疾病治療，闡述ERAS對婦科腔鏡手術患者麻醉相關指標的影響對臨床麻醉工作具有切實的意義。本研究通過婦科腹腔鏡手術中ERAS應用對麻醉相關并發(fā)癥防治的作用，進一步為ERAS的推廣應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準，選取我院2015年10月～2016年10月首次接受擇期腹腔鏡婦科手術的患者156例，年齡25～51歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：合并高血壓、糖尿病、嚴重器官功能障礙及心腦血管疾病者；惡性腫瘤患者；營養(yǎng)篩查提示存在重度營養(yǎng)風險者或體質量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2者；免疫功能低下或使用免疫抑制劑者；無法取得家屬或患者知情同意者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成2組：ERAS和對照組，每組78例。兩組患者的年齡、BMI、ASA分級、誘導后鼻咽腔溫度以及手術和麻醉時間等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 術前訪視

所有患者入院后進行健康宣教和心理指導，術前進行常規(guī)訪視并簽署麻醉知情同意書，其中ERAS組訪視時根據(jù)患者年齡、手術麻醉方式及術后鎮(zhèn)痛等方面的不同進行個體化麻醉前宣教。評估患者呼吸功能，吸煙者戒煙鍛煉呼吸功能并結合霧化吸入和物理治療促進痰液排出。ERAS組術前6 h禁固體飲食，術前2 h口服10%葡萄糖液400 mL；對照組術前1 d午夜后開始禁食禁飲。

表1 患者一般資料比較（Mean±SD）

1.3 麻醉方式

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)護無創(chuàng)血壓、心電圖和血氧飽和度，麻醉誘導氣管內插管后監(jiān)測鼻咽腔溫度和呼氣末二氧化碳；ERAS組患者完成誘導后進行腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測，術中腦電雙頻指數(shù)維持在45～60。麻醉誘導：采咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，聯(lián)合舒芬太尼0.5～1 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進行快速誘導氣管內插管。術中麻醉維持ERAS組采用丙泊酚血漿靶濃度3.0～3.5 μg/mL聯(lián)合瑞芬太尼血漿靶濃度5～6 ng/mL靶控輸注，對照組采用吸入1.5MAC的七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注維持麻醉，術中根據(jù)需要追加維庫溴銨和舒芬太尼，手術結束前10 min停止丙泊酚輸注，皮膚縫合完成時停止瑞芬太尼輸注。ERAS組應用肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量6 mL/kg聯(lián)合6 cmH2O呼氣末正壓（PEEP）；對照組采用常規(guī)容量控制機械通氣。

1.4 術中補液

ERAS組術中保持尿量30～50 mL/h，在此前提下給予限制補液6～8 mL/（kg·h），遇血壓下降超過基礎值的20%者以麻黃堿6～10 mg/kg或去氧腎上腺素0.2 mg/kg靜脈注射予以糾正；對照組根據(jù)術前禁食水時間采用4-2-1法則進行補液。

1.5 體溫保護

控制環(huán)境溫度保持在22～24℃，ERAS組術中補液采用加溫裝置，沖洗液預先加溫并在無菌區(qū)域外加用保溫毯；對照組不強調術中保溫措施。

1.6 術后鎮(zhèn)痛

ERAS組于手術結束前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉進行超前鎮(zhèn)痛；對照組術后鎮(zhèn)痛不作強調或按需鎮(zhèn)痛。

1.7 結局指標

記錄拔管時間、麻醉復蘇室（PACU）停留時間、拔管后30 minVAS評分、術后24 h內惡心嘔吐發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、蘇醒延遲發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后情況

對照組入PACU后氣管導管拔出時間長于ERAS組（P＜0.05）；兩組PACU停留時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組氣管導管拔出后30 min時VAS評分高于ERAS組（P＜0.05）；手術結束時患者鼻咽腔溫度ERAS組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 患者術后情況比較（Mean±SD）

2.2 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率

對照組術后寒戰(zhàn)及24 h內惡心嘔吐發(fā)生率高于ERAS組（P＜0.05）；手術結束時ERAS組體溫高于對照組（P＜0.05）；對照組2例患者發(fā)生術后蘇醒延遲，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者復蘇后躁動發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 患者麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

加速康復外科理念在臨床應用中產(chǎn)生的正面效應正得到越來越多臨床醫(yī)師的認可，更有一些研究認為目前ERAS治療模式常規(guī)開展的重要性已經(jīng)毋庸置疑，如何對ERAS的內容和流程進行規(guī)范和優(yōu)化才是真正誠待解決的問題[7-8]。有研究認為相對于常規(guī)經(jīng)腹手術，腔鏡技術和ERAS策略這兩者的結合應用雖能夠改善臨床解決，但腔鏡技術的應用似乎才是這中結果的主要原因[9]。而本研究證實，在同樣采用腹腔鏡技術的情況下，ERAS的應用仍然能夠降低術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動及蘇醒延遲等麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率和疼痛水平，且不延長PACU停留時間，能夠有效縮降低圍術期麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率，促進婦科腹腔鏡手術患者術后早期恢復。

患者的恐懼與焦慮、外科手術的刺激以及麻醉對生理機能的影響是圍手術期患者應激的主要原因。術前訪視中就對操作流程、預期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的溝通能夠部分消除患者對未知環(huán)境和操作的恐懼和焦慮。腔鏡技術的應用大大降低了常規(guī)手術創(chuàng)傷造成的應激，但氣腹和盆腔操作時的頭低位降低了膈肌的活動度和肺順應性，降低功能殘氣量并可能導致氣泡萎陷和二氧化碳蓄積[10]，本研究ERAS組采用小潮氣量聯(lián)合PEEP的肺保護性通氣策略，避免高氣道壓導致的肺泡過度膨脹和終末細支氣管反復開閉造成的剪切傷[11]，同時PEEP的應用可在一定程度上避免肺泡萎陷，這些措施能夠促進術后早期呼吸功能的恢復，縮短氣管導管拔除時間。

既往的臨床實踐中，患者術前午夜后開始禁食禁飲，加之術前口渴焦慮加重患者的煩躁，使得患者術前處于代謝應激的狀態(tài)，圍術期血糖的劇烈波動可能增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究采用術前2 h飲用適量含碳水化合物的飲料，也有研究證實，這些術前干預措施能夠加速患者的康復[13]。這是因為術前補充碳水化合物能夠緩解患者口渴和饑餓感，同時能夠抑制患者圍術期血糖波動，增加患者的能量儲備，促進胰島素的分泌并減少胰島素抵抗，這對患者的術后恢復起到促進作用。且胃對清飲的排空時間為1～2 h，此方案應用于無胃腸功能障礙的患者并不增加返流誤吸的風險[14]。

腹腔鏡操作雖減少了開放體腔導致的體溫下降，但環(huán)境溫度、消毒、沖洗及呼吸道熱量丟失等多方面因素仍可導致患者術中體溫降低，圍術期低體溫能夠引起凝血功能紊亂，低溫引起的寒戰(zhàn)可增加能量消耗并產(chǎn)生機體應激反應，其還可能導致術后蘇醒延遲[15-16]。本研究結果顯示兩組患者術后蘇醒延遲發(fā)生率及PACU停留時間的差異無統(tǒng)計學意義，但婦科腹腔鏡手術中積極應用體溫保護措施能夠減少患者體溫降低并明顯降低術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，同時可能縮短術后氣管導管拔除時間，這無疑對患者術后的早期恢復起到正面作用。不斷優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛措施，應用硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛減輕患者術后疼痛已被證實有利于患者的術后早期恢復。在鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中，合理減少阿片類藥物的用量，既是優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥的目的也是其重要手段[17-18]。婦科腔鏡手術中應用非阿片類藥物可明顯降低復蘇后患者VAS評分，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，同時減少術后惡心嘔吐的發(fā)生率[18]，本研究結果顯示，ERAS組術后術后惡心嘔吐和寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯低于對照組，有研究表明相較吸入麻醉藥物，丙泊酚也能夠減少術后惡心嘔吐的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，婦科腔鏡手術中應用ERAS理念進行麻醉實施和管理能夠縮短術后氣管導管拔除時間、降低術后寒戰(zhàn)和術后惡心嘔吐的發(fā)生率，促進患者術后早期恢復。

[1]中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(6): 413-8.

[2]Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. Guidelines for pre- and intraoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS (R)) Society recommendations-Part I[J]. Gynecol Oncol, 2016, 140(2): 313-22.

[3]Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. Guidelines for pre-and intraoperative care in gynecologic/oncology surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?)Society recommendations--Part II[J]. Gynecol Oncol, 2016, 140(2): 323-32.

[4]De Groot JJ, Maessen JM, Slangen BF, et al. A stepped strategy that aims at the nationwide implementation of the Enhanced Recovery After Surgery programme in major gynaecological surgery:study protocol of a cluster randomised controlled trial[J].Implement Sci, 2015, 46(10): 106-9.

[5]Altman AD, Nelson GS. The Canadian gynaecologic oncology perioperative management survey:baseline practice prior to implementation of enhanced recovery after surgery(ERAS)society guidelines[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2016, 38(12): 1105-9.

[6]Lindemann K, Kok PS, Stockler M, et al. Enhanced recovery after surgery for suspected ovarian malignancy a survey of perioperative practice among gynecologic oncologists in Australia and New Zealand to inform a clinical trial[J]. Int J Gynecol Cancer, 2017,27(5): 1046-50.

[7]Kalogera E, Dowdy SC. Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery improving outcomes through Evidence-Based medicine[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2016, 43(3): 551-5.

[8]Abeles A, Kwasnicki RM, Darzi A. Enhanced recovery after surgery: Current research insights and future direction[J]. World J Gastrointest Surg, 2017, 9(2): 37-45.

[9]Spanjersberg WR, van Sambeeck JD, Bremers A, et al. Systematic review and meta-analysis for laparoscopic versus open colon surgery with or without an ERAS programme[J]. Surg Endosc,2015, 29(12): 3443-53.

[10]Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ, et al. Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia[J]. Anesthesia & Analgesia, 1995,81(2): 385-8.

[11]邱曉東, 周 晶, 葉 卉, 等. 術中肺保護性通氣策略對開腹手術老年患者術后肺部并發(fā)癥的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2016, 32(1):28-32.

[12]王天怡, 敖虎山. 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術術中血糖波動與術后高血糖的關系[J]. 安徽醫(yī)學, 2017, 38(7): 877-80.

[13]Leissner KB, Shanahan JL, Bekker PL, et al. Enhanced recovery after surgery in laparoscopic surgery[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2017, 27(9): 883-91.

[14]Itou K, Fukuyama T, Sasabuchi Y, et al. Safety and efficacy of oral rehydration therapy until 2 h before surgery: a multicenter randomized controlled trial[J]. J Anesth, 2012, 26(1): 20-7.

[15]John M, Crook D, Dasari K, et al. Comparison of resistive heating and forced-air warming to prevent inadvertent perioperative hypothermia[J]. Br J Anaesth, 2016, 116(2): 249-54.

[16]Adriani MB, Moriber N. Preoperative forced-air warming combined with intraoperative warming versus intraoperative warming alone in the prevention of hypothermia during gynecologic surgery[J]. Aana J, 2013, 81(6): 446-51.

[17]Fawcett WJ, Baldini G. Optimal analgesia during major open and laparoscopic abdominal surgery[J]. Anesthesiol Clin, 2015, 33(1):65-78.

[18]Jouve P, Bazin JE, Petit A, et al. Epidural versus continuous preperitoneal analgesia during fast-track open colorectal surgery: a randomized controlled trial[J]. Anesthesiology, 2013, 118(3): 622-30.

[19]Blanton E, Lamvu G, Patanwala I, et al. Non-opioid pain management in benign minimally invasive hysterectomy: A systematic review[J]. Am J Obstet Gynecol, 2017, 216(6): 557-67.

[20]Kawano H, Ohshita N, Katome K, et al. Effects of a novel method of anesthesia combining propofol and volatile anesthesia on the incidence of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecological surgery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2016, 66(1): 12-8.