楊艷章，楊艷芳，王 莉，陳鳳琴，徐麗瑾

1河北省人民醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050000；2河北省藁城市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，河北 藁城 052160；3河北省石家莊市第五醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050000

膿毒癥是感染導(dǎo)致的機(jī)體失控反應(yīng)，新生兒期發(fā)病者病情進(jìn)展迅速，急性腎損傷（AKI）及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是其常見(jiàn)的器官功能損害，需及早甄別，以免器官功能損害加重而危及生命[1-5]。目前有關(guān)新生兒膿毒癥同時(shí)合并AKI及DIC治療措施的報(bào)道較少，僅見(jiàn)1例依賴(lài)連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治愈的病例報(bào)道[6]。由于膿毒癥會(huì)造成全身組織低灌注，充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵，治療得當(dāng)可避免不必要的CRRT治療[7-8]。現(xiàn)對(duì)本院2016年收治的1例新生兒膿毒癥合并AKI及DIC患兒的臨床資料、診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為早期診斷、判斷病情及準(zhǔn)確治療提供可靠的臨床依據(jù)。

1 病例資料

1.1 臨床表現(xiàn)

患兒，女，日齡7 d。主因:腹瀉、嘔吐、血便2 d，加重伴反應(yīng)差8 h，于2016年9月急診入院?；純合翟?9周+5 d，第2胎第2產(chǎn)，母孕期規(guī)律孕檢，圍產(chǎn)期無(wú)異常情況，因瘢痕子宮剖宮產(chǎn)娩出，無(wú)胎膜早破病史，羊水、胎盤(pán)、臍帶未見(jiàn)異常，出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分均為10分，母乳喂養(yǎng)，納奶好，24 h內(nèi)排尿便，3 d后胎便轉(zhuǎn)黃，生后與母嬰同室住院3 d后出院?；純荷? d出現(xiàn)腹瀉，血絲樣稀便，5次/d，量少，伴嘔吐，嘔吐物為奶汁，無(wú)發(fā)熱，納奶好。入院前8 h癥狀加重，呈洗肉水樣便，10次/d，量中等，嘔吐物為墨綠色液體，5次/d，量少，并出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱，體溫38 ℃，精神反應(yīng)差，不哭、不吃、不動(dòng)，自發(fā)病以來(lái)16 h無(wú)尿。患兒母親近期無(wú)腹瀉、發(fā)熱癥狀。入院查體：體溫38 ℃，脈搏220次/min，呼吸68次/min，血壓40/30 mmHg，體質(zhì)量2900 g（出生體質(zhì)量3500 g），經(jīng)皮血氧飽和度96%，昏迷狀態(tài)，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，皮膚晦暗、干燥，未見(jiàn)出血點(diǎn)，前囟、眼窩明顯凹陷，橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)數(shù)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4 s，手足冰冷，雙瞳孔1.5 mm，對(duì)光反射靈敏，心率220次/min，心音有力，腹脹，可見(jiàn)胃腸型，肝臟右肋下2.5 cm，質(zhì)中等，脾臟未觸及腫大，腸鳴音消失。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞 46.42×109/L、中性粒細(xì)胞41.4%、紅細(xì)胞 6.37×1012/L、紅細(xì)胞217 g/L、紅細(xì)胞壓積 0.661、血小板81×109/L、C反應(yīng)蛋白（CRP）107 mg/L（參考值＜10 mg/L）；降鈣素原（PCT）100 ng/mL（參考值＜0.1 ng/mL）；血?dú)夥治鰌H7.244、二氧化碳分壓29 mmHg、氧分壓72 mmHg、剩余堿-15 mmol/L、乳酸5.6 mmol/L；血生化：鈉131 mmol/L、鉀8.2 mmol/L、氯95 mmol/L、離子鈣1.29 mmol/L，尿素氮16.6 mmol/L、肌酐417 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶453 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 963 U/L、直接膽紅素 25.2 μmol/L、白蛋白26 g/L、甘油三酯3.93 mmol/L、葡萄糖6.5 mmol/L；便常規(guī)：紅白細(xì)胞滿(mǎn)視野；凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間25.6 s、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.38、活化部分凝血活酶時(shí)間116.7 s、纖維蛋白原0.86 g/L；立位腹平片：上腹腸腔內(nèi)氣體明顯減少，未見(jiàn)腸壁積氣及小腸局限擴(kuò)張，無(wú)腸間隙增寬；心電圖提示竇性心律，心室率220次/min，T高尖，ST段無(wú)壓低；床旁心臟彩超：卵圓孔未閉，左右房室內(nèi)徑正常范圍，三尖瓣中量反流，肺動(dòng)脈壓力55 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)67%，左室短軸縮短率37%。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)患兒具有腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，伴隨炎癥指標(biāo)明顯升高，便培養(yǎng)大腸桿菌陽(yáng)性等腸道感染表現(xiàn)，且伴隨危及生命的器官功能障礙，如循環(huán)、腎臟、凝血等系統(tǒng)受損，同時(shí)滿(mǎn)足序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分≥2分, 符合新生兒膿毒癥診斷[2,9-10]。另外根據(jù)患兒發(fā)病后尿量＜1 mL/（kg·h），16 h無(wú)尿，血清肌酐≥2 mg/dL（176 μmol/L）可診斷為AKI[11]。根據(jù)患兒在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)上，伴多種凝血因子及血小板消耗（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高，纖維蛋白原降低，血小板降低），外周血流灌注異常（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2 s，血乳酸＞4 mmol/L），嚴(yán)重代謝性酸中毒，消化道出血，滿(mǎn)足DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-14]。入院后立即建立靜脈通路，禁食腸減壓管（胃腸引流液為墨綠色液體），美羅培南抗感染治療，因周?chē)M織灌注異常，入院體質(zhì)量較出生時(shí)下降17.1%（600/3500）立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇程序，給予生理鹽水20 mL/kg于5 min內(nèi)快速靜脈推注擴(kuò)容，第1劑生理鹽水后患兒心率由入院時(shí)220次/min下降到215次/min，很快復(fù)升至220次/min，循環(huán)狀態(tài)無(wú)改善，遂給予第2、3劑生理鹽水（方法同前），橈動(dòng)脈脈搏較前有力，心率仍大于200次/min。評(píng)估患兒肺部未出現(xiàn)濕啰音，不伴有奔馬律、肝臟進(jìn)行性增大、呼吸負(fù)荷加重等肺水腫及心力衰竭表現(xiàn)。此后再次給予2劑生理鹽水，患兒心室率逐漸下降并維持在180次/min，血壓升至75/53 mmHg（平均動(dòng)脈壓60 mmHg），四肢末梢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短至2 s，30 min內(nèi)總共給予生理鹽水100 mL/kg。住院40 min時(shí)給予新鮮冰凍血漿15 mL/kg補(bǔ)充凝血因子。治療1 h時(shí)患兒排尿1次量約20 mL（胃腸引流液量為20 mL），復(fù)查血?dú)夥治鰌H7.386、二氧化碳分壓35 mmHg、氧分壓90 mmHg、剩余堿-6 mmol/L、鈉132 mmol/L、鉀7.7 mmol/L、氯101 mmol/L、離子鈣1.2 mmol/L、乳酸3.7 mmol/L。隨后給予1/3張不含鉀電解質(zhì)液持續(xù)靜脈泵入，液速5～10 mL/（kg·h），患兒血壓、循環(huán)狀態(tài)維持穩(wěn)定狀態(tài)。治療4 h時(shí)患兒出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為角弓反張，肌張力高，持續(xù)約30 s后抽搐緩解，此后患兒頻繁發(fā)作性四肢劃船樣動(dòng)作，持續(xù)約數(shù)秒鐘后自行緩解，查看雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，遂行腰椎穿刺檢查，腦脊液常規(guī)、生化、壓力均在正常范圍（白細(xì)胞6×106/L、葡萄糖4.6 mmol/L、蛋白0.6 g/L、氯化物109 mmol/L，壓力58 mmH2O），頭顱CT未提示腦水腫，給予苯巴比妥肌肉注射對(duì)癥處理，抽搐緩解。住院8 h患兒精神反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，能自主哭鬧，胃腸引流液仍呈墨綠色，測(cè)量體質(zhì)量3100 g，總尿量約50 mL, 2 mL/（kg·h），心率維持在130次/min左右，腹脹明顯減輕，復(fù)查立位腹平片提示上腹部氣體較前增多。住院第2天給予人免疫球蛋白1 g/kg輸注加強(qiáng)抗感染及支持治療，胃腸引流液轉(zhuǎn)清（24 h引流量約25 mL），大便性狀好轉(zhuǎn)，偶可聞及腸鳴音，復(fù)查血?dú)夥治龃x性酸中毒糾正，血生化顯示尿素氮20 mmol/L、肌酐299 μmol/L仍高，鈉135 mmol/L、鉀4.0 mmol/L、氯104 mmol/L、離子鈣1.1 mmol/L、乳酸1.5 mmol/L。住院第3天拔出胃腸引流管，復(fù)查凝血指標(biāo)及血小板均恢復(fù)正常，行泌尿系彩超顯示雙腎、腎上腺、腎盂、輸尿管結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，尿常規(guī)未見(jiàn)紅白細(xì)胞及管型。住院第4天復(fù)查腎功能尿素氮2.88 mmol/L、肌酐44.06 μmol/L恢復(fù)正常，腸鳴音亦恢復(fù)正常，予配方奶10 mL/次喂養(yǎng)，納奶好，腹部耐受好，雙份便培養(yǎng)回報(bào)：大腸桿菌陽(yáng)性（同期血培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)），繼續(xù)予以美羅培南抗感染。住院第5天復(fù)查便常規(guī)未見(jiàn)異常，生化指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、甘油三酯均恢復(fù)正常。住院10 d復(fù)查炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，血紅蛋白104 g/L，為糾正貧血，給予輸注懸浮紅細(xì)胞0.3單位。住院2周時(shí)奶量增加至50 mL/次，每3 h服用1次，納奶好、腹部耐受良好，體質(zhì)量3400 g，準(zhǔn)予出院。出院后隨訪6月患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

1.4 文獻(xiàn)檢索資料

通過(guò)檢索詞“膿毒癥”“膿毒癥休克”“急性腎損傷”“彌漫性血管內(nèi)凝血”“新生兒”在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索及檢索詞“sepsis” “septic shock” “acute renal injure”“disseminated intravascular coagulation”“neonatal”在PubMed檢索有關(guān)文獻(xiàn)（1980～2016年），共檢索到外文文獻(xiàn)5篇[4-6,15-16]，中文文獻(xiàn)0篇。文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)新生兒膿毒癥中AKI發(fā)病率26%，該研究發(fā)現(xiàn)新生兒膿毒癥相關(guān)性AKI中非少尿型多于少尿型，兩者分別為44例、8例；合并DIC者34例，其中非少尿型AKI組29例多于少尿型AKI組的5例[15]。研究發(fā)現(xiàn)新生兒AKI以腎前性為主（22/44），而膿毒癥亦為最常見(jiàn)的致病因素（27/44），若同時(shí)合并DIC，死亡人數(shù)會(huì)明顯增加，該文獻(xiàn)報(bào)道14例DIC中7例死亡[16]。有研究涵蓋300例AKI兒童[5]，其中新生兒AKI33例，16例死于急性膿毒癥所致缺血性腎小管壞死，腎前性AKI組8例無(wú)1例死亡，另外該研究發(fā)現(xiàn)DIC是影響兒童AKI預(yù)后的重要因素，發(fā)生DIC者有26例存活，其余8例死亡，但文獻(xiàn)并未闡明多少例新生兒AKI同時(shí)合并了DIC。有報(bào)道研究78例新生兒AKI，病因?yàn)槟摱景Y者15例，合并DIC8例中僅2例存活，DIC可以作為發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。以上文獻(xiàn)均未涉及新生兒膿毒癥合并AKI及DIC治療措施等方面。文獻(xiàn)報(bào)道1例新生兒膿毒癥合并AKI、DIC的臨床資料[6]，并總結(jié)了相關(guān)救治措施，連同本例其共同特點(diǎn)為足月新生兒，出生史無(wú)特殊，起病日齡均大于72 h，為大腸桿菌感染所致晚發(fā)膿毒癥，伴有尿少、腎功能異常及血小板降低、凝血因子消耗，消化道出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重代謝性酸中毒等。治療方面，2例均給予擴(kuò)充血容量、補(bǔ)充凝血因子、抗感染等。不同之處在于文獻(xiàn)所報(bào)道病例具有液體超容，皮膚、支氣管出血，依賴(lài)高劑量血管活性藥物維持循環(huán)等特點(diǎn)，而需要CRRT治療。2例治療效果均好，無(wú)1例留有后遺癥。

2 討論

隨著研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，認(rèn)為膿毒癥是感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，并沿著連續(xù)進(jìn)程不斷演進(jìn)的理念，逐漸受到質(zhì)疑[2]。與成人診斷標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似，其在診斷兒童膿毒癥時(shí)同樣缺乏特異性和敏感性[9]。為此，2014年1月來(lái)自歐美的多位專(zhuān)家以大數(shù)據(jù)、隊(duì)列研究為手段重新定義了膿毒癥。認(rèn)為膿毒癥是感染導(dǎo)致的機(jī)體失控反應(yīng)，并出現(xiàn)了危及生命的器官功能障礙。由于SOFA評(píng)分能相對(duì)準(zhǔn)確反應(yīng)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，被大家普遍認(rèn)可，專(zhuān)家組推薦采用SOFA評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)器官功能障礙。對(duì)于發(fā)生在ICU的感染或可疑感染的病人來(lái)講SOFA評(píng)分≥2可作為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該定義克服了舊版膿毒癥定義異質(zhì)性的問(wèn)題，對(duì)于早期診斷、及早處理膿毒癥及膿毒癥高危病人將會(huì)發(fā)揮積極作用[2,9]。依據(jù)新版的膿毒癥定義，本例患兒具有明確消化道感染，同時(shí)發(fā)生了危及生命的器官功能障礙，滿(mǎn)足SOFA評(píng)分≥2，符合膿毒癥診斷，一經(jīng)診斷表示患兒病情已較為嚴(yán)重，便于引起臨床醫(yī)師足夠重視及盡早啟動(dòng)治療。

有關(guān)膿毒癥休克，新定義亦做了一些修訂，認(rèn)為其是感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常，需滿(mǎn)足膿毒癥患者經(jīng)積極液體復(fù)蘇后需升壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，且血乳酸＞2 mmol/L[2]。該定義克服了舊版膿毒癥休克有關(guān)組織低灌注和心血管功能障礙不易量化的缺陷，簡(jiǎn)單實(shí)用。新生兒作為特殊群體，平均動(dòng)脈壓較成人水平低，病情進(jìn)展較成人更為迅速，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于新生兒可能會(huì)低估感染的嚴(yán)重程度，但新定義體現(xiàn)了對(duì)感染及其導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)失控和器官功能損害的思考，反映了膿毒癥認(rèn)識(shí)上的進(jìn)步[17]。依據(jù)新版膿毒癥休克定義，本例患兒經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后，未給予升壓藥，平均動(dòng)脈壓即回升至60 mmHg，循環(huán)趨于穩(wěn)定，該血壓對(duì)于新生兒已不屬于低血壓，尚不足診斷膿毒癥休克，或許是因及時(shí)治療而避免了嚴(yán)重臟器損傷的發(fā)生。

研究認(rèn)為膿毒癥宿主不僅發(fā)生炎癥反應(yīng)，還會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜變化的非炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身組織灌注減少，細(xì)胞組織功能異常[2,7]。嚴(yán)重的病例，凝血系統(tǒng)會(huì)廣泛地被激活，多種凝血因子被消耗，從而發(fā)生DIC[12]。因新生兒DIC早期癥狀缺乏特異性，難以早期診斷，漏診常造成難以控制的廣泛出血，處理非常棘手。由于新生兒是發(fā)生DIC的高危人群，若在原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生了凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，應(yīng)及時(shí)考慮本病并立即啟動(dòng)治療，以去除DIC誘因，改善微循環(huán)保證組織氧供[14]。若原發(fā)病得以控制，出血?？裳杆偻Ｖ?，異常的凝血指標(biāo)隨之好轉(zhuǎn)[13]。依據(jù)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)DIC評(píng)分本病例患兒僅能評(píng)4分（血小板計(jì)數(shù)1分，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)2分，纖維蛋白原含量1分），尚不能診斷顯性DIC。由于本研究為回顧性研究纖溶指標(biāo)缺如，未拘泥于ISTH評(píng)分大于5分才啟動(dòng)干預(yù)，在患兒發(fā)生廣泛出血前，果斷采取措施治療原發(fā)病，隨之凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，效果滿(mǎn)意。

膿毒癥常合并AKI，如尿量減少，血清尿素氮、肌酐升高等，而影響多器官、多系統(tǒng)。文獻(xiàn)[15]報(bào)道膿毒癥新生兒AKI發(fā)病率高達(dá)26%（52/200），非少尿AKI據(jù)多，合并DIC者非少尿者仍明顯多于少尿者（29/5），提示尿量非AKI敏感指標(biāo)。有研究[11]總結(jié)該中心24年來(lái)新生兒AKI的資料，發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)病率為6.3%，病因以膿毒癥為首（30.9%）。亦有研究同樣指出膿毒癥是新生兒AKI最常見(jiàn)的病因（27/44）[16]，合并AKI會(huì)明顯增加死亡率（70.2% vs 25%，P＜0.001）[15]。另外研究還發(fā)現(xiàn)新生兒膿毒癥AKI合并DIC者亦不少見(jiàn)，如有報(bào)道該比例為10.3%（8/78）[4]，有報(bào)道為31.8%（14/44）[13]，另有報(bào)道高達(dá)65.4%（34/52）[15]。相關(guān)研究指出DIC是影響兒童AKI的重要因素，在兒童中發(fā)生率為11.3%（34/300）[5]，但該文獻(xiàn)未闡明多少例新生兒同患AKI和DIC，據(jù)新生兒為DIC高發(fā)人群的凝血特點(diǎn)，推測(cè)合并DIC者高于11.3%[13]。總之新生兒膿毒癥發(fā)生后，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)異常的免疫應(yīng)答，造成炎癥反應(yīng)及組織損傷，AKI和DIC隨之而來(lái)，序貫性器官功能衰竭逐步進(jìn)展，機(jī)體將會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[2,18-19]，需及時(shí)針對(duì)原發(fā)病采取得當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

膿毒癥所致的腎組織低灌注在新生兒AKI中起著關(guān)鍵作用，及時(shí)補(bǔ)充血容量改善腎臟灌注尤其重要，治療不當(dāng)常會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)性腎損傷而需要CRRT治療[20-21]。本研究患兒入院當(dāng)時(shí)腎功能指標(biāo)明顯異常，雖少尿僅16 h，心室率較同齡兒童明顯增快，心電圖為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，II導(dǎo)聯(lián)P波直立，AVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，是竇性心動(dòng)過(guò)速，與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)[22]，該患兒血壓、末梢循環(huán)等指標(biāo)明顯異常，組織處于嚴(yán)重低灌注狀態(tài)，治療重點(diǎn)是盡快糾正低血容量，以改善腎組織灌注[7]。本例經(jīng)充分液體復(fù)蘇后腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常，凸顯液體復(fù)蘇的重要性。有研究曾報(bào)道2例新生兒因誤服藥物引起心臟抑制，血壓嚴(yán)重下降，給予擴(kuò)容及腎上腺素持續(xù)輸注，雖然達(dá)到了升血壓目的，但卻促使腎血管強(qiáng)烈收縮而發(fā)生不可逆的AKI[20]。正如Carcillo等[23]所述新生兒膿毒癥休克（依據(jù)膿毒癥2.0診斷）特殊性在于外周血管多呈強(qiáng)烈收縮狀態(tài)，而血管擴(kuò)張劑對(duì)于逆轉(zhuǎn)血管痙攣，避免發(fā)生多器官功能障礙綜合征起到關(guān)鍵作用。據(jù)此本研究推測(cè)Peruzzi等[6]所報(bào)道病例依賴(lài)CRRT治療可能與應(yīng)用大劑量血管活性藥物降低腎臟血流灌注有關(guān)。有研究亦認(rèn)為在治療休克時(shí)升壓藥雖然能使平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)[24]，然而卻加重組織灌注不良，可能對(duì)休克患者不利。

新版膿毒癥定義有別于舊版，體現(xiàn)了臨床和診療的進(jìn)步，作為臨床急診，一旦診斷，需要立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇來(lái)糾正組織低灌注[8]。本患兒入院時(shí)機(jī)體處于嚴(yán)重組織低灌注狀態(tài)，此時(shí)首要的治療措施是快速擴(kuò)容以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量。指南推薦首選生理鹽水，在開(kāi)始的半小時(shí)內(nèi)輸液量為20 mL/kg，若臨床癥狀未改善，可繼續(xù)擴(kuò)容，擴(kuò)容量可達(dá)40～60 mL/kg或更多[25]。有研究發(fā)現(xiàn)初始液體復(fù)蘇的15～20 min內(nèi)給予總量60 mL/kg的生理鹽水或達(dá)循環(huán)血容量50%的液體量是挽救患兒生命的關(guān)鍵[26]，對(duì)于絕大多數(shù)膿毒癥休克患兒（依據(jù)膿毒癥2.0診斷）來(lái)講，液體復(fù)蘇量多是不足的，機(jī)體多數(shù)仍處于相對(duì)低血容量性休克狀態(tài)。有學(xué)者甚至強(qiáng)調(diào)在液體復(fù)蘇過(guò)程中只要患兒肺部未出現(xiàn)濕啰音，不伴有奔馬律、肝臟進(jìn)行性增大、呼吸負(fù)荷加重等情況，第1小時(shí)液體復(fù)蘇的量可達(dá)200 mL/kg，不會(huì)增加急性呼吸窘迫綜合征及腦水腫的幾率[23]。本例患兒在前3劑液體復(fù)蘇后橈動(dòng)脈脈搏較前有力，心率仍快，反應(yīng)交感神經(jīng)興奮性仍高，組織仍處于低灌注狀態(tài)，在評(píng)估患兒未并發(fā)肺水腫及心力衰竭后，遂又追加40 mL/kg生理鹽水，連同血漿15 mL/kg第1小時(shí)復(fù)蘇液體量達(dá)115 mL/kg，患兒循環(huán)才趨于穩(wěn)定，并未加重心肺負(fù)荷，腎功能、凝血指標(biāo)及轉(zhuǎn)氨酶、代謝指標(biāo)如甘油三酯隨之完全恢復(fù)正常，未遺留器官功能障礙。

本研究不足之處在于液體復(fù)蘇過(guò)程中未監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)如心排量、中心靜脈壓等，該指標(biāo)對(duì)液體復(fù)蘇或許有指導(dǎo)意義。但近期有研究認(rèn)為膿毒癥時(shí)宏觀循環(huán)與微循環(huán)并非平行，嚴(yán)重感染時(shí)，皮膚或者黏膜等周?chē)M織會(huì)首先遭受灌注損傷[7,27]，即使在宏觀血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常時(shí)，器官水平的灌注和氧運(yùn)輸仍存在灌注不足的情況。據(jù)此專(zhuān)注于外周血流灌注異常的指標(biāo)如皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚溫度或皮膚溫度梯度增加等，或許能為臨床提供重要的信息。

總之膿毒癥是新生兒急癥，病情進(jìn)展快，常易合并AKI、DIC，一經(jīng)診斷應(yīng)立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇以糾正組織低灌注，充分的液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情降低死亡率關(guān)鍵的措施。

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