歐陽(yáng)永，陳煥群，崔 冰，王忠啟

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 惠州 516002

主動(dòng)脈夾層作為一種嚴(yán)重危及患者生命的心血管疾病，具有起病急、發(fā)展迅速、病死率極高的特點(diǎn)，若診治不及時(shí)，其2周內(nèi)病死率可達(dá)到80%[1]。盡管主動(dòng)脈夾層的檢出率日益提升，但由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且合并癥較多導(dǎo)致誤診率較高[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)主動(dòng)脈夾層的手術(shù)和介入干預(yù)治療比例相對(duì)不高，住院和手術(shù)前死亡率高，臨床治療并發(fā)癥多[3]。因此，相較于疾病治療，如何更早期、更快速、更準(zhǔn)確地診斷主動(dòng)脈夾層成為當(dāng)前臨床工作重中之重的問題。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床上Doppler、DSA、MRA等多種影像學(xué)檢查均可協(xié)助診斷主動(dòng)脈夾層，但多存有不足或缺陷[4-5]。多層螺旋CT（MSCT）作為診斷急性主動(dòng)脈夾層準(zhǔn)確快捷的檢查方法，在評(píng)估主動(dòng)脈夾層方面起著日益重要的作用[6-7]。本研究旨在回顧分析主動(dòng)脈夾層在MSCT中的表現(xiàn)及細(xì)節(jié)，提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷水平，為臨床治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年3月～2017年8月收治的全部主動(dòng)脈夾層患者，共123例，其中I型43例，II型6例，III型74例，男性98例，女性24例，年齡32～90歲（58.0±1.4）。由于我院是惠州市唯一全國(guó)胸痛診療中心，全部患者均在發(fā)病24 h內(nèi)接受診治。

患者急性期表現(xiàn)為突發(fā)胸、背或腹部疼痛，呈持續(xù)性撕裂狀；高血壓；如出現(xiàn)心包壓塞或血胸，則表現(xiàn)為低血壓；動(dòng)脈瘤破裂，表現(xiàn)為休克、呼吸困難；破入心包，表現(xiàn)為心包積液、積血、填塞，心包穿刺為血性； 破入食管，表現(xiàn)為嘔血；動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。

1.2 檢查方法

使用GE64排128層寶石能譜CT機(jī)掃描，先平掃，后增強(qiáng)，行胸腹聯(lián)合掃描（頸7至恥骨聯(lián)合下緣），患者仰臥，用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘前靜脈以3.5～4.5 mL/s的流速，370 mg/mL碘帕醇注射液80～100 mL，以相同流率注射0.9%氯化鈉注射液30 mL。采用Smart Prep軟件智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于胸主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值180 HU。掃描參數(shù)：螺旋方式，管電壓120 kV，管電流為自動(dòng)毫安，噪聲指數(shù)11.0，層厚5.0 mm，螺距1.375，圖像重建：層厚1.25 mm，間隔0.625 mm。將重建后圖像發(fā)送至GE后處理工作站AW4.6進(jìn)行圖像后處理，行多平面重組、曲面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)等技術(shù)顯示血管詳細(xì)情況。

1.3 圖像重建與質(zhì)量評(píng)價(jià)

原始數(shù)據(jù)傳送至工作站，在Smart Prep軟件下行冠、矢狀面多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影、表面陰影成像，并觀察主動(dòng)脈夾層的具體情況。多點(diǎn)測(cè)量主動(dòng)脈及其主要分支的CT值，按要求進(jìn)行血管重建。

1.4 分型

本病分為3型：I型，夾層起源于主動(dòng)脈近端，伸展至主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；II型，夾層起自升主動(dòng)脈，終止于無(wú)名動(dòng)脈水平；III型，夾層起自己主動(dòng)脈峽部，左鎖骨下動(dòng)脈處或遠(yuǎn)端，伸展至腹主動(dòng)脈；又分為4個(gè)亞型，夾層延伸至胸主動(dòng)脈中段為IIIA，夾層延伸至橫膈水平為IIIB型，夾層延伸至橫膈以下為IIIC型，夾層近端擴(kuò)展至升主動(dòng)脈、遠(yuǎn)端擴(kuò)展至橫膈以下為IIID型[8]。采用Stanford診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，將主動(dòng)脈夾層分A和B兩型，無(wú)論夾層起始部位或遠(yuǎn)端伸展的范圍如何，凡累及升主動(dòng)脈者為A型，未累及升主動(dòng)脈者為B型[9]。

2 結(jié)果

2.1 DeBakey III型

74例為DeBakey III型，其中IIIA型16例、IIIB型14例、IIIC型38例、IIID型6例。通過圖像后處理，74例病例均能顯示真假腔，其中平掃顯示主動(dòng)脈擴(kuò)張52例，內(nèi)膜鈣化內(nèi)移38例，直接顯示內(nèi)膜片12例，CT血管造影顯示假腔內(nèi)血栓形成43例。圖1為主動(dòng)脈夾層DeBakey III型患者，內(nèi)膜片顯示清楚（圖1A），破口位于主動(dòng)脈弓（圖1B）。橫斷面平掃及容積再現(xiàn)圖像可顯示主動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化及管腔內(nèi)血栓。真假腔顯示清楚，腹腔、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈大部分由真腔供血，少部分由假腔供血，極少部分由真假腔共同供血。

圖1 主動(dòng)脈夾層DeBakey III型患者

圖2為主動(dòng)脈夾層DeBakey IIID型病例，患者因主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈弓-胸主動(dòng)脈血管內(nèi)支架放置術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)破口，破口位于主動(dòng)脈弓，近端擴(kuò)展至升主動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈近段、頭臂動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（圖2A），遠(yuǎn)端擴(kuò)展至橫膈以下腹主動(dòng)脈、右側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)髂外動(dòng)脈；同時(shí)伴心包腔、縱隔積血（圖2B）。穩(wěn)定DeBakey III型主動(dòng)脈夾層，11例。破口位于腹主動(dòng)脈下段、髂總動(dòng)脈（圖3A），右側(cè)髂總動(dòng)脈-右側(cè)髂外動(dòng)脈內(nèi)線狀低密度內(nèi)膜片，真假腔，假腔較小，密度無(wú)明顯差別（圖3B）。

2.2 DeBakey II型

DeBakey II型主動(dòng)脈夾層，6例，其中破口位于升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瓣上方4 cm以內(nèi)5例； 1例破口位于頭臂動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈交界部。較少累及冠狀動(dòng)脈，常出現(xiàn)心包、縱隔或胸腔血性積液。圖4為DeBakey II型病例，破口位于升主動(dòng)脈（圖4A），向遠(yuǎn)端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓（圖4B），合并主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤（圖4C）。

2.3 DeBakey I型

43例為DeBakey I型主動(dòng)脈夾層。圖5為DeBakey I型病例，破口位于升主動(dòng)脈，夾層累及主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈（圖5A）至雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂外動(dòng)脈，向上累及頭臂動(dòng)脈，雙側(cè)胸腔、縱隔少量血性積液，心包腔大量積血（圖5B）；左腎動(dòng)脈起自假腔，左腎灌注差（圖5B，C）。

2.4 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，9例。橫斷位平掃除了可見主動(dòng)脈粥樣硬化征象如管壁多發(fā)鈣化、多發(fā)局限性龕影，龕影呈乳頭狀、手指狀、蘑菇狀、半圓形，還可見管壁鈣斑內(nèi)移、環(huán)狀高密度血腫（圖6），病灶密度較主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液密度呈高、等和低或高低混雜密度，高密度為急性、亞急性新鮮或較新鮮血塊的表現(xiàn)，等或低密度者為病程較長(zhǎng)的慢性期較陳舊血塊表現(xiàn)[13]。但CT血管造影未見內(nèi)膜片及破口。

圖2 主動(dòng)脈夾層DeBakey IIID型患者

圖3 穩(wěn)定DeBakey III型主動(dòng)脈夾層

圖4 DeBakey II型患者

圖5 DeBakey I型患者

圖6 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，CT平掃示主動(dòng)脈內(nèi)新月形高密度影

3 討論

3.1 病理機(jī)制

主動(dòng)脈夾層主要見于高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化患者，年輕患者可見于主動(dòng)脈囊性中層壞死（如Marfan綜合征），也見于主動(dòng)脈瓣二葉式或單瓣畸形及主動(dòng)脈縮窄等[14]。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是最重要的致病因素[15]。此外，外傷或醫(yī)源性損傷也是原因之一[16]。主動(dòng)脈夾層是在主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液從破口進(jìn)入中膜的中或外1/3內(nèi)形成血腫，在撕裂遠(yuǎn)端可有一個(gè)或多個(gè)再破口，血液又流回入主動(dòng)脈管腔，形成真假兩個(gè)管腔，最常見的部位是主動(dòng)脈瓣上方4 cm以內(nèi)升主動(dòng)脈右前外側(cè)方，其次為降主動(dòng)脈峽部左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端[17]。內(nèi)膜撕裂可呈螺旋狀。夾層可累及主動(dòng)脈主要分支，如主動(dòng)脈弓上分支的雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈及雙側(cè)頸總動(dòng)脈，內(nèi)臟動(dòng)脈的腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈，甚至累及雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈等。按癥狀發(fā)作時(shí)間，在2周內(nèi)為急性期，2周以上為亞急性到慢性期[18]。

主動(dòng)脈夾層可以破入縱隔、胸腔和心包，造成縱隔內(nèi)主動(dòng)脈旁血腫，胸腔血性積液和心包積血，主動(dòng)脈瓣破裂致嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，冠狀動(dòng)脈閉塞造成心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥；部分主動(dòng)脈夾層的假腔可以不斷擴(kuò)張呈瘤狀，以致破裂形成假性動(dòng)脈瘤。有研究表明，假性動(dòng)脈瘤的形成并非主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)因素[19]。64排128層寶石能譜CT可以實(shí)現(xiàn)高清晰、低射線劑量的掃描，被稱為CT領(lǐng)域里的“顯微CT、病理CT”, 寶石能譜螺旋CT血管造影較普通螺旋CT掃描速度快、1次屏氣掃描覆蓋范圍更廣及更強(qiáng)大后處理軟件，能快速準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層，顯示主動(dòng)脈夾層的范圍、類型、內(nèi)膜片、破口位置及數(shù)量、受累主動(dòng)脈主要分支情況、主要臟器血流灌注情況[20]。

壁內(nèi)血腫是主動(dòng)脈夾層的先兆，是主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管自發(fā)性破裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，如果不進(jìn)入主動(dòng)脈管腔，即為壁內(nèi)血腫[12,21]。有學(xué)者認(rèn)為，主動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)微小破口形成合并假腔內(nèi)血栓與壁內(nèi)血腫形成密切相關(guān)[22]。壁內(nèi)血腫十分罕見，它可沿著主動(dòng)脈壁順行或逆行伸展，壁內(nèi)血腫又稱為“主動(dòng)脈夾層不伴內(nèi)膜撕裂”或“非交通性主動(dòng)脈夾層”。壁內(nèi)血腫可以逐漸吸收，也可向內(nèi)膜破裂而形成交通性主動(dòng)脈夾層或向外擴(kuò)展造成主動(dòng)脈破裂[23]。

3.2 鑒別診斷

主動(dòng)脈夾層顯示內(nèi)膜片、真假腔、破口，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以明確診斷。主動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)完全被血栓充滿與主動(dòng)脈瘤伴附壁血栓形成鑒別有一定困難。假腔供血或真假腔共同供血的臟器灌注差，主要影響的分支動(dòng)脈是腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈[10]。因主動(dòng)脈夾層主要見于高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，受累的分支一般也會(huì)伴有動(dòng)脈硬化及血栓形成，在主動(dòng)脈夾層受累共同作用下，會(huì)引起受累臟器灌注差。如果累及的是腸系膜上動(dòng)脈，則會(huì)引起受累腸管缺血、甚至壞死。如果累及的是腎動(dòng)脈，可導(dǎo)致腎臟灌注不足，最終引起腎功能不全甚至腎衰竭[11]。主動(dòng)脈壁內(nèi)潰瘍伴鄰近局限性壁內(nèi)血腫，表現(xiàn)為主動(dòng)脈管腔保持不變，未顯示內(nèi)膜片[24]。

3.3 治療

本病起病急，死亡率高，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)夾層的內(nèi)科治療和外科治療已使存活率顯著提高，其中介入方法放置內(nèi)支架或主動(dòng)脈夾層血管內(nèi)球囊開窗術(shù)已成為最有效的治療方法之一[25]。慢性?shī)A層可以再發(fā)生夾層，介入放置血管內(nèi)支架或外科手術(shù)后大部分病例仍繼續(xù)存在，假腔保持不變或可繼續(xù)發(fā)展形成動(dòng)脈瘤，甚至動(dòng)脈瘤破裂死亡。

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