田素升，張 煒，范海濤，燕桂新

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，新疆維吾爾自治區(qū) 五家渠 831300

周圍型肺癌發(fā)生于肺段以下的支氣管，癥狀出現(xiàn)晚[1]，70%確診為肺癌的患者出現(xiàn)在晚期階段[2]。實際工作中由于認識不夠?qū)Ψ沃車Y(jié)節(jié)或腫塊的誤診率不容忽視[3]。多位國內(nèi)外學(xué)者報道了周圍型肺癌與肺結(jié)核的有價值征象[4-6]，但報道觀點不統(tǒng)一、角度不夠全面，本研究系統(tǒng)地回顧性分析58例周圍型肺癌與32例肺結(jié)核的多樣化CT征象，同時借鑒前人成果，旨在提高對周圍型肺癌與肺結(jié)核的診斷、鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年7月～2017年5月，經(jīng)我院支氣管鏡活檢、手術(shù)切除及肺穿刺且病理診斷明確的90例肺癌和肺結(jié)核患者，其中肺癌組58例，男35例，女23例，年齡42～80歲，其中腺癌46例，鱗癌8例，小細胞癌4例；肺結(jié)核患者32例：男21例，女11例，20～90歲，其中結(jié)節(jié)14例，腫塊18例。部分患者表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱、痰中帶血、胸悶、呼吸困難等。

納入標準：（1）有病理結(jié)果；（2）病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腫塊或者結(jié)節(jié)；（3）有完整的臨床病理資料；（4）配合CT檢查；（5）自愿者在檢查前，均取得同意。排除標準：（1）病灶屬于中央型肺癌或者靠近肺門區(qū)；（2）病灶合并肺不張、背景復(fù)雜等境界不清楚；（3）精神障礙、孕婦、月經(jīng)期及哺乳期患者。

1.2 檢查方法

采用Siemens公司Somatom Definition AS 64排128層螺旋CT機，掃描范圍肺尖至肺底，層厚5 mm，F(xiàn)OV333 mm，進行容積掃描。結(jié)節(jié)均給予小于1 mm的重建，后處理首選MPR技術(shù)，部分病灶采用“肺結(jié)節(jié)分析軟件”獲取更準確信息。所有圖像由兩位胸組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師給予判讀、分析、歸納、總結(jié)。

1.3 個別CT征象說明

根據(jù)病變邊緣形態(tài)、周圍境界及內(nèi)容密度，對肺癌及肺結(jié)核CT征象進行整理分類。分葉以病灶單個弧弦距/弧弦長比值＞0.3為判斷標準[7]；肺癌的蜘蛛腿征指受侵胸膜僵硬、增粗呈放射狀改變；肺癌近端支氣管梗阻擴張，是指肺門側(cè)靠近腫瘤區(qū)的支氣管擴張；肺癌遠側(cè)阻塞性肺炎，指腫瘤遠側(cè)邊緣區(qū)絮狀滲出征象；肺癌周圍小結(jié)節(jié)與肺結(jié)核之衛(wèi)星灶設(shè)為同一征象；肺結(jié)核球的胸膜反應(yīng)，指多發(fā)的周圍胸膜牽拉、移位、扭曲、變形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0對肺癌及肺結(jié)核多樣化CT征象采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)與病理結(jié)果

周圍性肺癌58例，其中中分化腺癌44例（3例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、低分化腺癌2例、中分化鱗癌8例、小細胞癌4例。右肺上葉14（24.1%）例，右肺中葉3例（5.1%），右肺下葉13例（22.4%），左肺上葉13例（22.4%），左肺下葉15例（25.8%）。實性結(jié)節(jié)26例（44.8%），腫塊20例（34.4%），鈣化1例（1.7%），不規(guī)則后壁空洞6例（10.3%），MGGO5例（8.6%），炎性斑片影1例（1.7%）。分葉49例（84.5%）（圖1C），毛刺39例（67.2%），胸膜凹陷20例（34.4%）（圖1A、B），遠側(cè)阻塞性肺炎14例（24.1%）（圖1B），暈征例13（22.4%）（圖1C、D），蜘蛛腿征13例（22.4%），近端支氣管梗阻擴張9例（15.5%），周圍結(jié)節(jié)7例（12.0%），空泡征6例（10.3%）。合并癥及肺外轉(zhuǎn)移:肺不張1例，縱隔淋巴結(jié)腫大9例，胸部骨質(zhì)破壞4例。

圖1 CT表現(xiàn)

2.2 32例肺結(jié)核患者的結(jié)果

32例肺結(jié)核患者中，右肺上葉11例、右肺中葉3例、右肺下葉4例、左肺上葉10例、左肺下葉4例。結(jié)節(jié)14例，腫塊18例，毛刺26例，胸膜反應(yīng)26例，衛(wèi)星灶22例（圖2），分葉4例，鈣化22例，壞死2例，空洞2例，彗星尾征1例。

2.3 周圍型肺癌與肺結(jié)核CT征象比較分析

分葉、胸膜凹陷、暈征、鈣化、衛(wèi)星灶、胸膜反應(yīng)等CT征象的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而毛刺、遠側(cè)阻塞性肺炎、蜘蛛腿征、近端支氣管梗阻擴張等CT征象的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖2 肺結(jié)核周圍多發(fā)衛(wèi)星灶（A）及胸膜反應(yīng)（B）

表1 肺癌與肺結(jié)核多樣化CT征象檢驗結(jié)果（n）

2.4 肺癌和肺結(jié)核組CT征象的診斷準確度評價

肺癌和肺結(jié)核組的主要CT征象的診斷準確度指標如表2所示。肺癌組如分葉、胸膜凹陷、暈征及遠側(cè)阻塞性肺炎等CT征象的靈敏度、特異度、診斷指數(shù)及Youden指數(shù)均高于肺結(jié)核組；而肺結(jié)核組如鈣化、衛(wèi)星灶、胸膜反應(yīng)及毛刺等CT 征象的上述診斷準確度指標均高于肺癌組。肺癌組分葉的CT征象的診斷指數(shù)＞150%，肺結(jié)核組如鈣化、衛(wèi)星灶、胸膜反應(yīng)的CT征象的診斷指數(shù)均＞150%(表2)。

表2 肺癌和肺結(jié)核組多樣化CT征象診斷準確度評價

3 討論

肺內(nèi)類圓形孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，以腺癌或鱗癌多見[8]，而周圍型肺癌的組織學(xué)類型主要是腺癌，以實性、亞實性結(jié)節(jié)或腫塊常見，與本研究結(jié)果相符。肺癌是高度異質(zhì)性的，可以在支氣管樹的許多不同部位出現(xiàn)，根據(jù)其解剖位置不同呈現(xiàn)高度可變的癥狀和解剖影像學(xué)征象[2]。國內(nèi)學(xué)者的研究顯示分葉征多見于肺癌患者[5,9-10]。分葉發(fā)生的原因既有內(nèi)因也有外因，內(nèi)因是惡性腫瘤的不平衡生長、腫瘤細胞分化程度不一、向各個方向的擴張速度不盡一致、腫瘤內(nèi)部瘢痕收縮，此亦是肺癌與肺結(jié)核顯著征象差異有統(tǒng)計學(xué)意義的根本原因；外因與周圍肺間質(zhì)的阻檔作用、腫瘤血管的滋養(yǎng)介入及其他周圍屏障的抵抗有關(guān)。本研究顯示肺癌分葉征的診斷指數(shù)＞150%，在肺癌與肺結(jié)核的CT征象比較中，分葉差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），靈敏度為84.5%，與張超等[11-13]研究結(jié)果接近。

有研究提出肺癌瘢痕組織里的纖維間質(zhì)細胞所形成的I型膠原纖維地攣縮牽拉力為胸膜凹陷形成的根本原因[14]。本研究結(jié)果顯示，在肺癌與肺結(jié)核的CT征象比較中，胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而部分研究[4,15-16]認為胸膜凹陷征是周圍型肺癌的典型征象之一，與本研究相符。有研究采用影像學(xué)檢查手段證明胸膜凹陷三角區(qū)填充物質(zhì)主要是水[17]，本研究胸膜凹陷三角區(qū)大多清楚，CT值接近水密度。

暈征是肺癌細胞破壞周圍小血管壁、癌組織壓迫小支氣管或淋巴管，導(dǎo)致瘤體周圍出血、炎性滲出，出現(xiàn)日暈狀磨玻璃影，本研究顯示此征象使瘤肺界面顯示更清楚，暈征的特異度為100%，而對照組肺結(jié)核暈征的靈敏度為0%，提示此征象有參考價值。有關(guān)此征象在肺癌與肺結(jié)核鑒別診斷的文獻報道少，本文著重提出，希翼重視。

盡管肺癌與肺結(jié)核的毛刺征有不同的病理基礎(chǔ)，但在形態(tài)上很難區(qū)分，均表現(xiàn)為沿病灶邊緣向周圍呈放射狀生長的短細線，本研究觀察組與對照組毛刺征的靈敏度均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本組數(shù)據(jù)借助高分辨率CT觀察，發(fā)現(xiàn)兩種病變唯一有區(qū)別的征象就是肺結(jié)核毛刺走形略顯迂曲，而肺癌的毛刺走形僵直、直而有力，此表現(xiàn)缺乏臨床研究，有待進一步論證。

有研究顯示肺癌遠側(cè)阻塞性肺炎的靈敏度高于其他征象[6]，本研究顯示肺癌遠側(cè)阻塞性肺炎的靈敏度低于分葉與胸膜凹陷征象，與其不符，但其特異度為90.62%，提示在鑒別診斷中有一定參考意義。本研究顯示肺癌周圍結(jié)節(jié)靈敏度約12%，Rubin等[18]提出所有肺癌類型都可以在其（T3）出現(xiàn)的肺葉中形成多灶性，或擴散到起源肺（T4），或傳播到對側(cè)肺（M1），與本組數(shù)據(jù)有相似之處。研究報道I期周圍型肺癌極易與結(jié)核球、球形肺炎、炎性假瘤混淆而誤診[19-21]。本文依據(jù)研究結(jié)果總結(jié)如下鑒別思路：（1）肺結(jié)核多形性病變的復(fù)雜背景對于鑒別肺癌作用優(yōu)先；（2）研究指出大多數(shù)肺癌的瘤肺界面是清楚的，也有界面模糊的，其靈敏度在10%左右，屬于非典型表現(xiàn)[22]，主要見于產(chǎn)生黏蛋白的腫瘤，由于腫瘤臨近肺泡腔內(nèi)含黏蛋白致其邊界不清楚；（3）表現(xiàn)為肺孤立結(jié)節(jié)的肺癌或肺結(jié)核，易借助基本征象加以鑒別。周圍型肺癌的基本征象在早期階段大部分已經(jīng)表達，肺癌結(jié)節(jié)的邊緣飽滿，張力大，而肺結(jié)核球幾何變形增加，邊緣張力減低。本研究顯示肺結(jié)核衛(wèi)星灶、胸膜反應(yīng)、鈣化等征象的靈敏度、特異度比肺癌組明顯升高，且診斷指數(shù)均＞150%，提示有鑒別診斷價值。

綜上所述，周圍型肺癌與肺結(jié)核的鑒別診斷中，分葉、胸膜凹陷、暈征、鈣化、衛(wèi)星灶、胸膜反應(yīng)等CT征象對于肺癌與肺結(jié)核的診斷有一定臨床價值。

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