文／劉崢

近年，在堅持政府主導(dǎo)的前提下，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有了長足的發(fā)展，但必須警惕一種傾向：泛福利化。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險泛福利化傾向觀點認(rèn)為，個人繳費越少越好，政府補(bǔ)助越多越好；報銷比例越高越好，報銷范圍越廣越好；群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好……這些觀點其實是一個邏輯上相互矛盾的閉環(huán)：由于個人繳費在總籌資額中的比例較低，個人對自身健康責(zé)任體現(xiàn)不足，兼之相對寬泛的報銷范圍和過度強(qiáng)調(diào)的就醫(yī)自由，共同導(dǎo)致了被大量釋放的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求中不合理需求比例較大，醫(yī)療總費用上漲迅速。在持續(xù)走高的報銷比例要求下，醫(yī)療保險基金增長速度如果低于醫(yī)療總費用增長速度，勢必會存在赤字風(fēng)險，繼而影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)運(yùn)行。因此，泛福利化的傾向只是“看起來”惠民，實際上危害的是整個制度的科學(xué)健康可持續(xù)發(fā)展。

造成泛福利化的主要原因是“基本醫(yī)療保險”運(yùn)行框架中三方博弈失衡的結(jié)果。在基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行框架圖中，三個主要角色是患方、醫(yī)方（醫(yī)療服務(wù)提供者）和保方（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)）。和通常產(chǎn)品供需雙方的博弈不同，有了醫(yī)療保險之后，在按服務(wù)項目收費的情況下，對于患方的激勵是“不看白不看”；對醫(yī)方的激勵是提供盡可能多、盡可能貴、盡可能復(fù)雜的服務(wù)，而這些服務(wù)不一定是成本效益最高的。供需雙方都有動力來擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和成本。因此，要提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎托б?，保方必須采取相應(yīng)的措施來監(jiān)控供需雙方的行為。但是在患方、醫(yī)方和保方的三方博弈中，醫(yī)方有信息優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢，患方作為輿論認(rèn)可的“弱勢群體”具有“道德優(yōu)勢”。

政治是關(guān)于重大利益的權(quán)威性分配?；踞t(yī)療保險制度研究的就是醫(yī)療保險基金的分配問題，因此它不僅屬于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇，也屬于政治學(xué)的范疇。政治與人的根本利益相關(guān)，不同的利益會有不同的立場，從而形成不同的觀點。關(guān)于居民醫(yī)療保險制度的完善，患方基于自身利益考慮，觀點肯定是“個人繳費越少越好，政府補(bǔ)助越多越好；報銷比例越高越好，報銷范圍越廣越好；就醫(yī)越自由越好，限制越少越好”。醫(yī)方觀點則是“群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好”。在患方和醫(yī)方的觀點占據(jù)民意大多數(shù)的時候，泛福利化的傾向也就形成了。

防止泛福利化傾向是堅持政府主導(dǎo)的重要內(nèi)容。堅持政府主導(dǎo)有兩個關(guān)鍵詞：一是政府,堅持“政府”主導(dǎo)而不是“市場”主導(dǎo)。社會醫(yī)療保險制度作為實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，具有行政特征和公益性質(zhì)，不能完全放給市場來調(diào)控，必須堅持政府的主導(dǎo)作用，宏觀調(diào)控，幫助弱勢，調(diào)節(jié)社會風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。二是主導(dǎo)，堅持政府“主導(dǎo)”而不是政府“全包”。泛福利化傾向其實走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解決所有的問題，報銷所有的費用，擔(dān)負(fù)所有的風(fēng)險。這顯然是不符合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀的。

首先，強(qiáng)調(diào)受益人權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保障制度保障對象具有普遍性的特點，在自愿參保的政策環(huán)境下，逆向選擇，即疾病風(fēng)險低的人群不愿意參加醫(yī)療保險，而疾病風(fēng)險高的人群更愿意參加醫(yī)療保險。逆向選擇會導(dǎo)致參保人群的發(fā)病率高于普通人群，從而導(dǎo)致基金測算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、基金運(yùn)行風(fēng)險加大和道德?lián)p害。醫(yī)療保險制度泛福利化的表現(xiàn)，其實也是逆向選擇和道德?lián)p害發(fā)展到一定程度的結(jié)果。因此，必須強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險制度中受益人權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)個人是本人健康的最大責(zé)任人，履行繳費的義務(wù)和責(zé)任。對于困難居民則由醫(yī)療救助來托底。

其次，進(jìn)一步提升專業(yè)化管理水平，在管理中必須掌握并利用好相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)律，否則就容易跑偏。

第三，明晰社會醫(yī)療保險制度的邊界和責(zé)任。明確社會醫(yī)療保險制度的保障范圍是在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的同時防止泛福利化的關(guān)鍵。社會醫(yī)療保險制度的保障范圍與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度相適應(yīng)，保障的是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。社會基本醫(yī)療保險與大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等實現(xiàn)有效的銜接，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，對應(yīng)保障多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。只有這樣，才能保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定性、可持續(xù)性和合理性，也為商業(yè)健康保險留出穩(wěn)定的政策預(yù)期和發(fā)展空間。