人社部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。對(duì)異地就醫(yī)人員集中的大城市而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)顯然壓力較大，在此情況下，醫(yī)保部門該怎樣提高經(jīng)辦能力，本期熱議由此展開(kāi)。

借助信息技術(shù)和外力，夯實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管能力

Point

國(guó)家文件明確了就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員的監(jiān)管“師出有名”，也體現(xiàn)了全國(guó)經(jīng)辦服務(wù)的一體化，是全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的優(yōu)化。對(duì)異地就醫(yī)人員集中的大城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，就醫(yī)地監(jiān)管工作壓力更大一些，但是完全可以承受。

與此同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦的工作量越來(lái)越大，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越高，靠增加編制、增加工作人員是不可取的，但可充分利用信息化的手段進(jìn)行監(jiān)管，向信息化要生產(chǎn)力。目前，各省都在根據(jù)人社部的統(tǒng)一安排，進(jìn)行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)療資源集中的大城市的醫(yī)保智能監(jiān)控工作前進(jìn)得更快一些，這是非常有利的工作基礎(chǔ)。

另外，還可借用外力加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。采用政府購(gòu)買服務(wù)或服務(wù)外包等形式，開(kāi)展就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。比如：江西省對(duì)智能監(jiān)控系統(tǒng)審核出來(lái)的疑點(diǎn)問(wèn)題，除建立醫(yī)院“自證清白”的溝通機(jī)制外，還充分利用保險(xiǎn)公司對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控機(jī)制，派工作人員上門核實(shí)，有效提高監(jiān)管效率。

江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 陳福華

提升信息化水平和協(xié)作能力，緩解大城市經(jīng)辦壓力

Point

“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”極大方便了參保群眾在“異地”看病報(bào)銷，醫(yī)療需求得到有效釋放，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的大城市自然成為參保群眾就醫(yī)的首選。大城市醫(yī)保機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力由此也面臨更高的要求和挑戰(zhàn)。在筆者看來(lái)，提升信息化水平和協(xié)作能力是緩解大城市經(jīng)辦壓力的關(guān)鍵。

一是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息化水平建設(shè)，減輕經(jīng)辦人員工作量。國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)要求所有的資金流和信息流都在線上快速流轉(zhuǎn)，異地就醫(yī)備案、費(fèi)用審核、資金結(jié)算清算、異地就醫(yī)人員醫(yī)療信息等都在網(wǎng)上無(wú)障礙流轉(zhuǎn)，不僅大大減輕了經(jīng)辦人員的工作量，而且提高了工作效率。同時(shí)，大力推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)智能審核和稽核，減輕醫(yī)保經(jīng)辦人員的審核和稽核壓力，有效提升了資金監(jiān)管效率。

二是建立各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)快速協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)解決異地就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。各省都建立異地就醫(yī)聯(lián)絡(luò)人制度，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)溝通解決，有效緩解了異地就醫(yī)人員集中地區(qū)、尤其是大城市的經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力和醫(yī)患矛盾。

三是加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)培訓(xùn)工作，提升異地就醫(yī)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平。異地就醫(yī)工作開(kāi)展初期，經(jīng)辦人員對(duì)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)不熟悉，也影響了異地就醫(yī)經(jīng)辦效率，為此人社部門組織了多期異地就醫(yī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，對(duì)全國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效提升異地就醫(yī)管理水平。