許燕
宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重危害婦女的生命健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究署(WHO/IARC)2012年數(shù)據(jù)顯示,宮頸癌已成為女性第四大惡性腫瘤,全球每年宮頸癌新發(fā)病例約52.8萬,死亡人數(shù)為26.6萬,其中85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家,占發(fā)展中國家女性腫瘤的12%,而發(fā)達(dá)國家宮頸癌僅占女性腫瘤的3%。
在我國,宮頸癌在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率居第一,死亡率居第二。根據(jù)我國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2015年子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)估計(jì)為9.89萬,死亡人數(shù)約3.05萬。
宮頸癌為什么會(huì)高發(fā)
國際上已經(jīng)明確宮頸癌前病變和癌癥的主要原因是一種或多種高風(fēng)險(xiǎn)(或致癌)的人乳頭狀瘤病毒(HPV)持續(xù)或慢性感染。HPV家族中有200多號(hào)成員,分為高危型和低危型。
WHO/IARC已經(jīng)明確的高危型包括HPV16、18、31、33、35、39、 45、51、52、56、58、59型共12種。
HPV感染主要通過性行為傳播,感染率主要取決于人群的年齡和性行為特征。年輕的性活躍女性群體HPV感染率最高,感染高峰年齡在20歲左右。有正常性行為的女性一生中感染至少一種型別HPV的概率達(dá)80%,絕大多數(shù)會(huì)在短期自動(dòng)清除。隨年齡增長HPV感染率明顯下降。
第二個(gè)感染高峰年齡段在40~45歲,一方面與其本人或配偶及新的性伴侶接觸發(fā)生感染有關(guān),另一方面與高年齡段女性免疫功能隨年齡增加而下降有關(guān),對(duì)新發(fā)和既往感染的清除能力下降,從而更容易發(fā)生持續(xù)感染。
少數(shù)通過非性行為途徑的傳播,如母嬰垂直傳播、直接或間接接觸HPV污染物等。
感染HPV病毒的高危因素主要包括:過早開始性行為、多個(gè)或高危性伴侶、多孕多產(chǎn)、吸煙、吸毒、長期口服避孕藥、免疫缺陷和不進(jìn)行定期篩查。
一項(xiàng)在我國19家醫(yī)院開展的研究顯示,子宮頸鱗癌患者中HPV16型是最常見的型別(76.6%),其次是HPV18型(7.9%),子宮頸腺癌HPV16、18型的感染率分別為33.65%和28.86%。HPV16、18型與大部分子宮頸癌前病變有關(guān),而其他的高危型別如HPV33、52、58型也在子宮頸病變中起著比較重要的作用。此外,HPV16和HPV18還和80%的肛門癌、60%的陰道癌、40%的外陰癌有關(guān)。
宮頸癌的預(yù)防
宮頸癌是全球最致命但又最容易預(yù)防的女性癌癥之一。隨著HPV疫苗的問世,子宮頸癌的綜合防控策略已經(jīng)逐漸從對(duì)適齡婦女定期篩查的二級(jí)預(yù)防提前至對(duì)女性進(jìn)行HPV疫苗接種的一級(jí)預(yù)防。
預(yù)防宮頸癌,接種HPV疫苗是最經(jīng)濟(jì)、最有效的預(yù)防措施。
其次,杜絕性生活混亂,避免過早性生活及多個(gè)性伴侶,注意女性衛(wèi)生。
最后,就是要做宮頸癌定期篩查。大多數(shù)年輕女性一生中有80%的可能會(huì)感染HPV,但通常在6~12個(gè)月內(nèi)會(huì)被自然清除。持續(xù)感染HPV的女性將來如有可能發(fā)生宮頸病變,也是要經(jīng)歷一個(gè)相當(dāng)緩慢的過程,即先有宮頸的癌前病變?cè)侔l(fā)展為宮頸癌。這個(gè)時(shí)間最短的需要7~10年。而把握住這段時(shí)間,就可以最大程度地把宮頸癌“拒之門外”。
所以,女性不論是否接種HPV疫苗,都應(yīng)當(dāng)定期參加宮頸篩查,以便及早發(fā)現(xiàn)宮頸的癌前病變或早期宮頸癌。早期檢出后,宮頸癌前病變的治愈率高達(dá)98%,最終可預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。
詳解宮頸癌疫苗
HPV疫苗主要是通過刺激機(jī)體產(chǎn)生HPV抗體并得到長期保護(hù),實(shí)現(xiàn)預(yù)防HPV感染的效果。目前各國正在研究的HPV疫苗有多種,但已在全球上市的只有三種,分別是;二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗?!皟r(jià)”的多少代表了疫苗可預(yù)防的HPV病毒種類。
感染了HPV一定會(huì)得宮頸癌嗎?
不一定!HPV和傷風(fēng)感冒一樣常見。大約80%的女性一生中都會(huì)感染或接觸HPV。在多數(shù)情況下,感染的HPV會(huì)在6~12個(gè)月內(nèi)會(huì)被身體的免疫系統(tǒng)自動(dòng)清除,醫(yī)學(xué)上稱作為“一過性感染”只有少部分人會(huì)呈持續(xù)感染的狀態(tài),這種情況下才有可能發(fā)展成宮頸癌。
即使經(jīng)歷HPV持續(xù)感染的女性也不用太過擔(dān)心,因?yàn)閺腍PV持續(xù)感染到癌前病變,再到宮頸癌這個(gè)過程需要幾年至十幾年的時(shí)間,這也就給了我們足夠長的時(shí)間去阻止宮頸癌的發(fā)生。
二價(jià)、四價(jià)和九價(jià),這三種疫苗的作用相同嗎?
單從預(yù)防宮頸癌的作用來說,二價(jià)和四價(jià)是差不多的,因?yàn)楦呶P蛣e都只覆蓋16和18型兩種,可預(yù)防70%以上的宮頸癌。至于四價(jià)多出來的6和11型是低危型HPV,主要預(yù)防生殖器疣。九價(jià)可預(yù)防宮頸癌的型別比二價(jià)和四價(jià)要多,可以覆蓋90%以上的宮頸癌。
不過要提醒的是,由于目前臨床研究數(shù)據(jù)有限,若已經(jīng)接種過一種HPV疫苗,暫不建議再接種其他HPV疫苗。
已批準(zhǔn)上市的兩種疫苗對(duì)人群的保護(hù)效果好嗎?
自2008年開始,我國陸續(xù)開展了二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗臨床試驗(yàn)。數(shù)據(jù)顯示,二價(jià)及四價(jià)疫苗都對(duì)預(yù)防HPV16/18相關(guān)的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)及宮頸癌顯示了很好的保護(hù)效力。
二價(jià)HPV疫苗隨訪至72個(gè)月,對(duì)HPV16/18相關(guān)的6個(gè)月持續(xù)感染和(或)CIN1+、CIN2+的保護(hù)率分別是97.1%和87.3%;四價(jià)HPV疫苗隨訪至第78個(gè)月時(shí),預(yù)防HPV16/18相關(guān)的CIN2、CIN3、原位腺癌和子宮頸癌的保護(hù)效力為100%(95%CI:32.3%-100%)。endprint
HPV疫苗的保護(hù)效果能持續(xù)多久?
目前普遍認(rèn)為的觀點(diǎn)為HPV疫苗保護(hù)效力至少可持續(xù)10年。已經(jīng)證實(shí),二價(jià)疫苗3劑次接種程序?qū)PV16/18相關(guān)感染及其所致宮頸病變的保護(hù)效力為9.4年。早期上市國家的最新隨訪數(shù)據(jù)顯示,四價(jià)疫苗接種人群在隨訪12年后,仍能對(duì)HPV16/18相關(guān)CIN2或更高級(jí)病變保持90%以上的保護(hù)效力。
HPV疫苗的接種程序是怎樣的?
答:根據(jù)國內(nèi)大陸地區(qū)HPV疫苗說明書的要求,HPV疫苗為3針的免疫接種程序,其中二價(jià)疫苗推薦9~25歲的女性接種,遵循第0、1、6月的接種程序;四價(jià)疫苗推薦20~45歲的女性接種,遵循第0、2、6月的接種程序。若有特殊情況,可根據(jù)醫(yī)生意見適當(dāng)調(diào)整每針間隔時(shí)間,但整個(gè)接種程序必須在一年內(nèi)完成。
HPV疫苗的最佳接種人群是哪些?
WHO建議,9~14歲未發(fā)生性生活的女性為最佳接種人群,實(shí)際上只要在性生活暴露開始前接種,HPV疫苗都可以達(dá)到最好的保護(hù)效果。目前的資料顯示月經(jīng)期接種疫苗沒有任何影響。即使例假到訪,也沒必要爽約。
接種HPV疫苗會(huì)有病毒感染的危險(xiǎn)嗎?
答:不會(huì)。HPV疫苗是利用基因工程技術(shù),將HPV病毒的外殼蛋白提取出來,再重新組合而成的假病毒顆粒。疫苗的抗原不含有病毒DNA,因此不具有復(fù)制病毒的功能,自然沒有病毒感染的危險(xiǎn)。
接種HPV疫苗會(huì)有不良反應(yīng)嗎?疫苗安全嗎?
答:HPV疫苗接種后的不良反應(yīng)通常比較輕微并可自愈,嚴(yán)重不良反應(yīng)非常罕見。最主要的副作用為接種后局部疼痛、發(fā)熱、紅腫等,但多在數(shù)日后自行消失,其他有如頭暈、惡心、眩暈、肌肉無力等。
目前全球范圍內(nèi)已使用了超過2億支四價(jià)和(或)二價(jià)HPV疫苗,超過70個(gè)國家或地區(qū)已將HPV疫苗納入國家免疫計(jì)劃,大量監(jiān)測數(shù)據(jù)證明了疫苗的安全性。2017年5月WHO更新的立場文件認(rèn)為三種已經(jīng)全球上市的二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗均具有良好的安全性和有效性。
有過性生活還可以接種嗎?
目前認(rèn)為即使有過性生活,依然可以接種疫苗。因?yàn)榕蚤_始有性生活后,被HPV感染的機(jī)會(huì)將急劇增加;其次即使曾經(jīng)感染過HPV,同時(shí)感染兩種或多種HPV的情況畢竟少見,因此接種還是有好處的。
懷孕期間和哺乳期間能否接種HPV疫苗?
答:由于目前臨床數(shù)據(jù)有限,不建議備孕女性、孕婦及哺乳期的婦女接種HPV疫苗,可以考慮生完寶寶或斷奶后再去接種。如果在接種第一針后發(fā)現(xiàn)自己懷孕,應(yīng)當(dāng)立即暫停接種,等妊娠結(jié)束以后,再根據(jù)醫(yī)生意見接種疫苗。
接種HPV疫苗前需要進(jìn)行HPV檢測嗎?
考慮到HPV可以反復(fù)感染,通常認(rèn)為接種前無需檢測體內(nèi)有無HPV感染。但如果感染過HPV或者由此造成了宮頸癌前病變,則另當(dāng)別論,還是治療轉(zhuǎn)陰后再接種更好。
接種疫苗后還需要接受宮頸癌篩查嗎?
肯定需要的。無論接種2價(jià)疫苗、4價(jià)疫苗還是9價(jià)疫苗,接種疫苗后仍然需要定期篩查。原因很簡單,現(xiàn)有疫苗,包括9價(jià)疫苗并不能預(yù)防所有的高危型HPV。也許還有一小波高危型HPV目前沒有得到鑒定,當(dāng)然更沒有針對(duì)性疫苗。所以要強(qiáng)調(diào)一下,不是說接種了疫苗之后,什么檢查都可以不去做,這樣是非常危險(xiǎn)的。
免疫系統(tǒng)受損者是否可以接種HPV疫苗?
免疫系統(tǒng)受損者可能會(huì)降低對(duì)主動(dòng)免疫的抗體應(yīng)答,無論這種受損是由使用免疫抑制劑、遺傳缺陷、HIV感染還是其他原因所致。與其他疫苗一樣,上述人群在接種HPV疫苗后,可能無法產(chǎn)生足夠的免疫保護(hù)。
男性是否可以接種HPV疫苗?
雖然男性沒有子宮、更不會(huì)得宮頸癌,但有生殖器疣(HPV6/11型引起)的患病風(fēng)險(xiǎn),另外陰莖癌、口腔癌、肛門癌等癌癥與HPV16/18也有密切的關(guān)系。此外,男性在HPV的傳播中有重要作用,理論上男性接種HPV疫苗,可以減少HPV病毒傳播。但目前大部分國家及WHO的官方文件,尚未推薦男性接種該疫苗。目前國內(nèi)上市的疫苗適應(yīng)人群未包括男性。男性接種疫苗,尚需等待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)結(jié)果。
本文資料來源《HPV疫苗WHO立場文件(2017版)》、《WHO子宮頸癌綜合防治基本實(shí)踐指南(第二版)》、《GACVS疫苗安全性意見報(bào)告(2017版)》、《子宮頸癌綜合防控指南》。endprint