榮山偉+崔巖+冷敏+徐虹+周小燕

【摘要】目的 分析心力衰竭患者的個(gè)體化鏈?zhǔn)接醒蹩祻?fù)處方。方法 對(duì)心力衰竭患者70例康復(fù)前綜合評(píng)定。結(jié)果 心衰患者個(gè)體化鏈?zhǔn)接醒蹩祻?fù)處方可以提高心功能，改善心衰。結(jié)論 根據(jù)FITT原則制定處方。對(duì)照有氧處方前后患者6 min步行試驗(yàn)結(jié)果和心功能。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；心臟康復(fù)；運(yùn)動(dòng)處方

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.25..02

心力衰竭患者的心功能發(fā)生障礙，處于失代償狀態(tài)，如果用藥不當(dāng)、水電解質(zhì)紊亂、過于疲勞或者合并感染就會(huì)導(dǎo)致心衰加重，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。對(duì)心力衰竭疾病的傳統(tǒng)治療方法注重患者臥床信息、盡量減小身體活動(dòng)，降低患者的運(yùn)動(dòng)耐量，使得患者臟器功能退化，對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。為了降低衰竭心臟承受的負(fù)擔(dān)，臥床休息目前依然是治療心力衰竭的重要手段。意大利—有氧運(yùn)動(dòng)都從不同的方面證實(shí)了運(yùn)動(dòng)能提高心衰患者的生活質(zhì)量。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國心臟病協(xié)會(huì)下屬心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)建議：運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心衰患者有效的二級(jí)預(yù)防措施；2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂指出：對(duì)當(dāng)前或以前有心衰（HF）癥狀和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減少的心衰患者，運(yùn)動(dòng)煅練是改善臨床狀況一種有益的補(bǔ)充方法（證據(jù)級(jí)別：B）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～5月在我院接受診治了慢性心力衰竭患者70例，其中男35例，年齡43～75歲，病程1～16年，心功能分級(jí)II級(jí)14例，III級(jí)17例，IV級(jí)4例），女35例，年齡45～73歲，病程2～18年，心功能分級(jí)II級(jí)13例，III級(jí)19例，IV劑3例。

1.2 方法

心力衰竭患者心臟康復(fù)前的綜合評(píng)定：所有的康復(fù)活動(dòng)都要以全面的評(píng)定與評(píng)測(cè)為基礎(chǔ)。心臟康復(fù)適用于NYHAI-III級(jí)穩(wěn)定心衰患者；它的禁忌證是：急性心力衰竭（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）。根據(jù)心力衰竭患者的心血管功能、體力、健康等情況，以及他們的運(yùn)動(dòng)、生活環(huán)境、工作以及學(xué)習(xí)等情況制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循FITT原則，也就是運(yùn)動(dòng)頻率（FrequencyTime）、強(qiáng)度（Intensity）、形式（Type）和時(shí)間（Time）

1.3 觀察指標(biāo)

6 min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是指在特定情況下，測(cè)量規(guī)定時(shí)間內(nèi)步行的距離。雖然患者在6 min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師誘導(dǎo)或主觀能動(dòng)性的影響，但是此方法簡(jiǎn)便、易行，是最適合慢性HF患者的活動(dòng)方法，并且和患者平常的生活比較接近，可以較好的反映出患者的心功能狀態(tài)以及運(yùn)動(dòng)能力，能夠作為評(píng)價(jià)藥物治療是否能夠改善患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)，該實(shí)驗(yàn)不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且還可以幫助預(yù)測(cè)預(yù)后和判斷療效。SOLVD（studies of left ventricular dysfunction）實(shí)驗(yàn)亞組分析顯示：6 min步行距離越短的人預(yù)后越差（引文）。根據(jù)步行距離將患者分為4個(gè)等級(jí)：即1級(jí)：距離<300 m，2級(jí)：300～374.9 m，3級(jí)：375～449 m，4級(jí)：距離>450 m。心功能的評(píng)估：利用NYHA分級(jí)評(píng)定心功能狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

借助臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 6 min步行實(shí)驗(yàn)

有氧康復(fù)處方后，男性實(shí)驗(yàn)組心功能分級(jí)II級(jí)18例，III級(jí)13例，IV級(jí)4例.女性心功能分級(jí)II級(jí)17例，III級(jí)15例，IV劑3例。

2.2 心功能的評(píng)估

患者有氧運(yùn)動(dòng)處方前后LVEF、LVEDV、LVESV、6 min步行實(shí)驗(yàn)情況比較。患者有氧運(yùn)動(dòng)處方后LVEDV、LVESV、HR、SBP、DBP較治療前明顯降低，LVEF較治療前明顯升高，且治療后觀察組患者以上指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

慢性心力衰竭作為一種正在進(jìn)行性的慢性衰竭臨床綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，主要特點(diǎn)為心臟無法輸送足量的氧和養(yǎng)料來滿足機(jī)體新陳代謝。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉能夠緩解心室重塑速度、減低神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活，進(jìn)而緩解心力衰竭病程，是一種有效的治療心力衰竭的輔助措施。應(yīng)鼓勵(lì)經(jīng)藥物治療后處于穩(wěn)定狀態(tài)的慢性心力衰竭患者適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)鍛煉[3，4]。

3.1 運(yùn)動(dòng)對(duì)心衰產(chǎn)生的效益

骨骼?。和ㄟ^運(yùn)動(dòng)增加骨骼肌的能量代謝，提高運(yùn)動(dòng)耐力和攝氧能力，肌肉的機(jī)械收縮效率提高。這些是藥物不能代替的。

改善代謝：運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)肌細(xì)胞中線粒體數(shù)量與質(zhì)量的提高，這樣一來線粒體中的氧化酶就會(huì)隨之增加，最后就會(huì)促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞數(shù)量與速率的升高。

外周血管：使外周血流量增加，毛細(xì)血管密度及數(shù)量增加，毛細(xì)血管的開放數(shù)和口徑增加。

神經(jīng)激素的改變：交感激活下降，迷走神經(jīng)活性增高。

3.2 FITT原則制定。

3.2.1 運(yùn)動(dòng)頻率（FrequencyTime）

柔韌性、抗阻等類型的運(yùn)動(dòng)每星期保持2～3 d，每次之間間隔1 d；有氧運(yùn)動(dòng)可以保持每星期3～5 d。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（Intensity）

處于一定強(qiáng)度范圍時(shí)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的加強(qiáng)，體能、心血管健康等指標(biāo)也會(huì)隨之加強(qiáng)。而有利于體能、心血管健康的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度閾值需要利用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算。

一般情況下，主要用過自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法、峰值心率法、目標(biāo)心率法、攝氧量?jī)?chǔ)備百分?jǐn)?shù)、峰值攝氧量百分?jǐn)?shù)、無氧閾法以及心率儲(chǔ)備法等方法來計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。心率儲(chǔ)備法：這種方法不會(huì)受到β受體阻滯劑等藥物的影響，在靜息心率基礎(chǔ)上，體能好的可以提高30次/min、體能差的可以提高20次/min。這種方法非常簡(jiǎn)單，但是精確度不夠。無氧閾法：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)找到無氧閾或最大攝氧量的40%～60%。目標(biāo)心率法：其計(jì)算公式為目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率。比如心率如果為70次/min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是60%，那么目標(biāo)心率=（160-70）×60%+70=124次/min。峰值心率法：其計(jì)算公式為峰值心率=年齡推測(cè)的最大心率×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在該公式中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的范圍處于50%～85%，年齡推測(cè)的最大心率為=220-年齡。如果不能從運(yùn)動(dòng)測(cè)試中獲得比較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，能夠通過該公式對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行準(zhǔn)確的計(jì)算。自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法：BORG指數(shù)：11～13級(jí)輕松---稍有疲勞感，是最理想的狀態(tài)endprint

3.2.3 運(yùn)動(dòng)形式（Type）

心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻力運(yùn)動(dòng)、柔韌性及平衡訓(xùn)練為補(bǔ)充

3.2.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間（Time）

一般，心力衰竭患者最適宜將運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持在30～60 min/d。如果患者處于心血管疾病早期，可以從10 min/d開始，然后根據(jù)身體情況逐漸提高運(yùn)動(dòng)時(shí)間，一直到30～60 min/d。

3.3 慢性心力衰竭患者的康復(fù)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方劃分

急性（住院）、恢復(fù)（門診隨訪）以及社區(qū)（家庭）康復(fù)三個(gè)階段，不同的階段使用運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容也不一樣。急性（住院）期患者的運(yùn)動(dòng)處方要根據(jù)患者的心功能分級(jí)制定。心功能IV級(jí)的心衰患者要以臥床休息為主，以減少回心血量，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，輔以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓的形成和壓瘡的發(fā)生。心功能III級(jí)的心力衰竭患者要指導(dǎo)患者間歇運(yùn)動(dòng)為主，可以指導(dǎo)患者床邊緩慢行走5～10 min/次及早期進(jìn)行床上抗阻力練習(xí)（如彈力帶），以不引起癥狀為宜。心功能I到II級(jí)的心力衰竭患者：（1）簡(jiǎn)單體操：可以進(jìn)行轉(zhuǎn)體、上下肢的簡(jiǎn)單活動(dòng)；（2）有節(jié)律的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；（3）健心太極、八段錦、氣功操等；（4）抗阻力運(yùn)動(dòng)（啞鈴）、彈力帶操、平衡

訓(xùn)練等

3.4 心力衰竭患者出院前的運(yùn)動(dòng)評(píng)定

6 min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是指在特定情況下，是最適合慢性HF患者的活動(dòng)方法，能夠作為評(píng)價(jià)藥物治療是否能夠改善患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)，該實(shí)驗(yàn)不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且還可以幫助預(yù)測(cè)預(yù)后和判斷療效。SOLVD實(shí)驗(yàn)亞組分析顯示：6 min步行距離越短的人預(yù)后越差（引文）。根據(jù)步行距離將患者分為4個(gè)等級(jí)：即1級(jí)：距離<300 m，2級(jí)：300～374.9 m，3級(jí)：375～449 m，4級(jí)：距離>450 m。按著分級(jí)給患者制定下一階段處方指導(dǎo)。見表2。

心臟康復(fù)處方報(bào)告的基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、身高（m ）、體重（kg）、腰圍（cm ）、測(cè)量日期；基礎(chǔ)心率（次/分）、血壓（mmHg）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、6分鐘步行試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)（步行距離、結(jié)束時(shí)的感受、是否完成試驗(yàn)等）。運(yùn)動(dòng)的目的主要是減脂，提高運(yùn)動(dòng)心肺功能。

根據(jù)以上的評(píng)定結(jié)果，專家建議如下：（1）運(yùn)動(dòng)形式：步行；（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：步行速度（km/h）、主觀疲勞感，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率維持在xx次/分。說明：如果高于該強(qiáng)度，極有可能會(huì)傷害患者的身體、導(dǎo)致意外狀況的發(fā)生；而處于該強(qiáng)度之下，就很難取得相應(yīng)的效果。在鍛煉過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)有效心率進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，雖然短時(shí)間內(nèi)心率可以大于有效心率1～2次/10s，但是也應(yīng)當(dāng)及時(shí)減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，讓心率恢復(fù)至有效心率的范圍。（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般熱身運(yùn)動(dòng)為慢走5 min；康復(fù)運(yùn)動(dòng)：20 min內(nèi)完成步行距離；整理運(yùn)動(dòng)：減慢速度至慢走10 min恢復(fù)熱身前的呼吸、心率。（4）運(yùn)動(dòng)次數(shù)：5次/周。每星期根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，其中有氧運(yùn)動(dòng)3次，能夠獲得最佳的運(yùn)動(dòng)效果，可根據(jù)身體情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)1～2次。（5）合理膳食：目標(biāo)為每天攝入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷類250～400 g，膽固醇<300 mg/d，食用油<25 g，每日飲水量至少1200 ml；減少鈉鹽攝入，每天控制食鹽在5 g以內(nèi)，增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g，合并糖尿病患者需依照糖尿病相關(guān)飲食方案。（6）戒煙限酒：目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，嚴(yán)格控制酒精攝入。成年男性飲用酒精量≤25 g/d。成年女性飲用酒精量≤15 g/d。（7）控制體重：目標(biāo)：超重和肥胖者在6～12個(gè)月內(nèi)減重5%～10%，BMI維持在18.5～23.9 kg/m2；腰圍控制在男≤90 cm、女≤85 cm[1]。

3.5 院外早期康復(fù)門診康復(fù)期（出院后1～6個(gè)月）：

此階段康復(fù)的目標(biāo)是：通過運(yùn)動(dòng)達(dá)到對(duì)心力衰竭的治療作用，；增加冠狀動(dòng)脈血液灌注（阻抗運(yùn)動(dòng)）；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立；穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊；控制高血壓、高血脂、高血糖、減輕體重減少水鈉潴留；活動(dòng)以增加血液的流動(dòng)性；心力衰竭的康復(fù)運(yùn)動(dòng)一定要在全面、專業(yè)的評(píng)估基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行。

3.6 家庭康復(fù)階段

指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)（出院6個(gè)月以后）在Ⅱ期康復(fù)的基礎(chǔ)上，維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，糾正危險(xiǎn)因素及社會(huì)心理狀態(tài)的恢復(fù)。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)患者進(jìn)行安全的日?；顒?dòng)，制作1份簡(jiǎn)單可行的活動(dòng)表 [5]患者家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)監(jiān)測(cè)量表，建議出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、一年，復(fù)測(cè)BNP和心臟超聲。運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)被證明是心血管疾病治療、康復(fù)和預(yù)防的有效方法，研究表明運(yùn)動(dòng)療法不僅僅對(duì)慢性心力衰竭的患者有意義，對(duì)其他的慢性病也有借鑒意義。

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本文編輯：吳宏艷endprint