韓春麗 馬 凝

（沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110031）

DRGs作為一種病例組合（Case-Mix），是基于疾病診斷、病情輕重、服務(wù)過程進行分類，并將臨床過程、資源消耗、風(fēng)險程度相近的病例進行組合。當(dāng)前世界各國涌現(xiàn)出多種有風(fēng)險調(diào)整功能的病例組合工具，但DRGs則是醫(yī)療服務(wù)管理領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的，它主要適用于危急、重癥短期住院的病例（60天以內(nèi)）管理，分組信息來源于住院病案首頁，采用國際疾病分類（ICD-10）和國際手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）作為核心標(biāo)準(zhǔn)，通常分成600-800組或1000-2000組。

DRGs既可用于支付管理，也可用于預(yù)算管理、醫(yī)療質(zhì)量管理，所以DRGs本質(zhì)是“醫(yī)療管理的工具”。它科學(xué)劃分醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)品”，使臨床非常復(fù)雜和隨機的醫(yī)療支付過程實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，有效提高了不同提供者之間的可比性，進而便于醫(yī)療服務(wù)的評估和管理。由此，DRGs又是集質(zhì)量、費用和績效為一體的管理工具，是醫(yī)療保險及醫(yī)療服務(wù)以患者為中心的付費管理工具。

沈陽市于2015年起，按照“先管理、后付費”總體實施方案，采取分組管理與病案規(guī)范同步推進模式，以DRGs付費為核心和主線，開啟了DRGs醫(yī)保付費管理。從起步的6家試點醫(yī)院，到有住院資格的所有定點醫(yī)院參與DRGs醫(yī)保管理，再到2018年啟動DRGs試點付費，沈陽醫(yī)保經(jīng)過三年的不懈努力，終于完成了由管理向付費的歷史轉(zhuǎn)變。

1 DRGs付費管理歷程

沈陽市醫(yī)療保險DRGs付費管理，歷經(jīng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)建立與病案質(zhì)量管理，付費方案制定與結(jié)算流程設(shè)立等兩大重要階段，這是DRGs推進過程中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.1 統(tǒng)一基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、強化病案質(zhì)量

由于前期住院病案首頁質(zhì)量以及數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化尚無法滿足DRGs付費需求的客觀情況，因此，沈陽醫(yī)保采用了先管理再付費、分步走分階段實施的推進模式。

ICD國際疾病分類和手術(shù)操作分類規(guī)范化是核心基礎(chǔ)，住院病案首頁質(zhì)量是推進關(guān)鍵，數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化是實施根本。所以，DRGs醫(yī)保管理階段的重點工作包括：重視業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展形式多樣的DRGs培訓(xùn)工作；統(tǒng)一國際疾病分類（ICD-10）和國際手術(shù)操作分類（ICD-9-C M-3）編碼標(biāo)準(zhǔn)，功能定位于醫(yī)保結(jié)算與首頁編碼上傳；加強住院病案首頁質(zhì)量管理應(yīng)貫穿整個DRGs付費管理的始終，而且醫(yī)保與醫(yī)院聯(lián)手共同制定標(biāo)準(zhǔn)、共同推進；建立由病案編碼員、臨床專家以及醫(yī)保專業(yè)人員共同組成的病案管理核心團隊，負責(zé)標(biāo)準(zhǔn)和流程制定，負責(zé)病案質(zhì)量檢查和培訓(xùn)工作；開發(fā)首頁信息系統(tǒng)校驗功能，及時反饋問題，建立信息聯(lián)調(diào)機制。

病案首頁質(zhì)量管理是DRGs推進中的難點也是關(guān)鍵點。在DRGs醫(yī)保管理中，重點要培養(yǎng)一支病案檢查核心團隊，負責(zé)病案質(zhì)量管理的全面工作。DRGs付費同樣也會面臨著分解住院，高編、高靠診斷以及推諉重患等實際的問題，所以病案首頁質(zhì)量管理的同時也要結(jié)合病案檢查情況，制定醫(yī)保監(jiān)管細則，為DRGs付費監(jiān)管墊石鋪路。

沈陽醫(yī)保之所以在短期內(nèi)將DRGs應(yīng)用于醫(yī)保管理，關(guān)鍵是采取了分組管理與病案規(guī)范同步推進模式。通過直接調(diào)取現(xiàn)有病案首頁信息進行DRG分組，對分組結(jié)果進行評估；根據(jù)DRG分組結(jié)果和評定指標(biāo)，有針對性調(diào)取問題病歷，直接去查找問題，再反饋結(jié)果，修正數(shù)據(jù)。基于分組結(jié)果查找首頁問題，以此規(guī)范病案首頁填報上傳，是快速提高病案質(zhì)量的一條捷徑，同時也是基于DRGs指標(biāo)評定體系用于醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的可靠方法。

1.2 付費方案與結(jié)算流程制定

隨著管理的不斷推進，沈陽市定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病案首頁質(zhì)量也快速提升，2017年，二級以上醫(yī)療機構(gòu)基本達到了DRGs付費管理的各項標(biāo)準(zhǔn)。

按照《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件精神，沈陽市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委于2017年7月25日聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于沈陽市醫(yī)療保險開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點工作的通知》（沈人社發(fā)〔2017〕74號），沈陽市醫(yī)療保險開始步入DRGs付費探索之路。

1.2.1 明晰組織結(jié)構(gòu)，確定試點計劃

2017年7月30日，沈陽市醫(yī)療保險正式成立DRGs付費試點工作組，按照不同分工，下設(shè)付費方案制定組、結(jié)算流程管理組、信息系統(tǒng)支持組、監(jiān)管培訓(xùn)檢查組，并將其納入“一把手”工程，以確保DRGs付費試點順利實施。DRGs付費分組采用BJ-DRG2.0版分組器用于醫(yī)保結(jié)算管理，由東軟的醫(yī)保核心系統(tǒng)開發(fā)團隊負責(zé)在現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中單獨開發(fā)DRGs付費結(jié)算與支出系統(tǒng)模塊，并同步開發(fā)DRGs付費智能審核監(jiān)控系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。

試點醫(yī)院確定流程首先是三級定點醫(yī)療機構(gòu)自愿申請，提交書面材料，再由工作組篩選評估，然后上報相關(guān)行政部門審核，最終確定沈陽軍區(qū)總醫(yī)院等9家三級醫(yī)院作為首批付費試點醫(yī)院。召開沈陽市醫(yī)療保險2018年DRGs付費試點醫(yī)院啟動會，制定工作計劃時間表，全面部署付費試點工作。

1.2.2 制定付費方案

堅持總額控制、分類管理的原則，采取試點先行、逐步推進的模式，體現(xiàn)公平公正、協(xié)商談判的理念，對基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行以按診斷相關(guān)組預(yù)定額付費（DRGs-PPS）為主的復(fù)合式付費方式。為保證DRGs-PPS順利實施，2018年先行試點分批次推進，利用兩年時間全面進入DRGs付費階段。試點期間，側(cè)重試政策、試流程、試系統(tǒng)。

1.2.3 制定結(jié)算流程

（1）住院數(shù)據(jù)與首頁信息上傳。全市定點醫(yī)療機構(gòu)按原有方式上傳住院處方明細數(shù)據(jù)，在規(guī)定時間（患者與醫(yī)院結(jié)算7天內(nèi)）上傳住院病案首頁至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，首頁上傳及分組狀態(tài)可通過醫(yī)保接口下載數(shù)據(jù)。（2）DRG分組。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過獨立于醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的BJ-DRGs分組器，對按規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后信息進行DRG分組，并將結(jié)果同步到業(yè)務(wù)系統(tǒng)參與結(jié)算。（3）結(jié)算前審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算前，采取系統(tǒng)智能審核與人工復(fù)核相結(jié)合的三級審核模式，對住院病例進行審核扣款，包括疾病標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定審核、費用明細審核、編碼合規(guī)性審核等，審核結(jié)束通過終審標(biāo)識體現(xiàn)。（4）網(wǎng)上申報結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)進行網(wǎng)上申報結(jié)算：網(wǎng)上申報數(shù)據(jù)－比對－預(yù)結(jié)算－結(jié)算。（5）結(jié)算后復(fù)審。對于已結(jié)算的住院病例，基于綜合分析系統(tǒng)，通過專項分析以及相關(guān)指標(biāo)分析進行問題趨勢查找和疑點病例篩查，調(diào)取病歷實地復(fù)核。

2 DRGs付費設(shè)計思路與特點

按照國家、省、市各級政府文件要求，沈陽市職工基本醫(yī)療和生育保險于2018年1月正式啟動DRGs-PPS試點付費工作。DRGs作為醫(yī)療管理和付費工具，其導(dǎo)向必然是醫(yī)保付費與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)療行為，以此控制醫(yī)療費用不合理增長。

2.1 DRGs付費是總額控制下的DRGs-PPS

總控主要通過兩個層面實現(xiàn)：一是采取目標(biāo)性總控，通過對輕癥病例DRG組設(shè)定全市總量，有針對性進行總量控制。同時避開以定點醫(yī)療機構(gòu)為單位設(shè)定總量，避免引起推諉重患、拒收病人等問題，在定點醫(yī)療機構(gòu)之間起到相互監(jiān)督、制約作用；二是通過費率體現(xiàn)總控。采取總額預(yù)算管理，用全市當(dāng)年可使用基金總量與全市付費總權(quán)重確定當(dāng)年費率。2018年全市費率為10260元，與上年全市住院次均醫(yī)療總費用相當(dāng)，屬支付合理范圍。

2.2 付費方案與結(jié)算流程同步制定、監(jiān)管先行

本次DRGs付費試點方案制定與以往付費政策調(diào)整不同，用近3年時間進行付費前的準(zhǔn)備工作。從2015年開始使用DRGs醫(yī)保管理，在規(guī)范病案首頁填報上傳的同時，重點基于DRG分組和指標(biāo)結(jié)果用于醫(yī)療服務(wù)核查和醫(yī)保監(jiān)管，并針對違規(guī)問題組織專家規(guī)范診療行為、制定監(jiān)控細則。為確保DRGs付費的結(jié)算工作順利進行，與付費方案同步確定結(jié)算流程和結(jié)算管理辦法，提前完成DRGs付費結(jié)算業(yè)務(wù)程序改造，并進行付費前的系統(tǒng)模擬結(jié)算測試，確保付費方案實施落地，確保DRGs付費試點順利開展，確保沈陽市醫(yī)療保險支付制度改革有效地穩(wěn)步推進。

2.3 基于自愿原則，選擇有代表性的試點醫(yī)院

參與試點付費的醫(yī)院首先自愿申請，再評估確認(rèn)，雖然2018年DRGs付費試點醫(yī)院僅選取9家，但試點醫(yī)院包含了醫(yī)科大學(xué)和醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、省屬、市屬和部隊等三級醫(yī)院，并且試點醫(yī)院住院醫(yī)療總費用占了全市住院總費用50%以上、基金支出占比40%以上。也就是說DRGs付費試點囊括了全市具有代表性的綜合與?？漆t(yī)院，足以承擔(dān)試點工作，達到試政策、試流程、試系統(tǒng)的預(yù)期目的。

2.4 客觀評估DRGs付費條件

為保證試點順利開展，付費前半年多次聘請國內(nèi)DRG專家、學(xué)者以及國家、省醫(yī)保專家和研究人員，對沈陽市醫(yī)療保險是否具備DRGs付費條件進行評估，包括住院病案首頁填報和上傳質(zhì)量的評估，醫(yī)保住院費用數(shù)據(jù)質(zhì)量評估，DRG分組結(jié)果評估，信息系統(tǒng)開發(fā)情況評估，試點醫(yī)院是否具備付費條件、以及醫(yī)保DRGs管理團隊能力水平的評估等。付費前三年的醫(yī)保DRGs管理和前期的大量準(zhǔn)備工作，是DRGs付費的基礎(chǔ)保障。

2.5 直接啟用DRG全病組付費

由于目前國內(nèi)DRG全病組付費可借鑒的經(jīng)驗不多，因此2018年沈陽醫(yī)保DRGs付費試點便啟用全病組付費，對試點方案設(shè)計是一個不小的考驗，但最終還是得到了專家們的肯定和支持。全病組付費雖然方案設(shè)計難度大，但可以很大程度規(guī)避定點醫(yī)療機構(gòu)為追求利益最大化而選擇病組，反而付費大打折扣、加重后期的監(jiān)管力度。針對全病組付費存在的部分DRG組因樣本過少導(dǎo)致組內(nèi)差異過大、付費權(quán)重不能真實反映實際等問題，在付費權(quán)重設(shè)定上重點參考臨床專家意見，年末清算中增加了例數(shù)過少的DRG組按實際費用進行支付的兜底管理，也避免了多支而產(chǎn)生更大的浪費，以此解決全病組付費中可能出現(xiàn)的權(quán)重偏差問題。

2.6 DRGs付費與現(xiàn)有單病種結(jié)算有效銜接

沈陽醫(yī)保啟動伊始便有了單病種付費，從初期的6個單病種擴大到現(xiàn)在的60種，并以醫(yī)療費用高、超支嚴(yán)重的外科手術(shù)及操作為主的復(fù)合單病種。而DRGs其實是一種病例組合，但是以疾病診斷為主、同時根據(jù)手術(shù)操作、合并癥和伴隨病以及病例特征進行分組，應(yīng)該說DRG組與復(fù)合單病種有可能存在一定關(guān)聯(lián)，而且通過對既往數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)部分單病種與某些DRG組確實存在一定的關(guān)聯(lián)性。由于本次DRG分組是采取BJ-DRG2.0版進行的分組，付費權(quán)重是通過調(diào)整費用結(jié)構(gòu)后計算所得，尤其是與特殊高值耗材相關(guān)的單病種，將會與DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異。所以基于沈陽醫(yī)?，F(xiàn)有單病種特點，在北京分組基礎(chǔ)上，進行了部分DRG組的調(diào)整和增設(shè)，并對付費權(quán)重也適度進行調(diào)整，確保付費政策連續(xù)、穩(wěn)定。

2.7 設(shè)定住院風(fēng)險金，年末清算兜底管理

留用住院風(fēng)險金主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)的年末清算，依次使用于：DRGs付費60天以上的DRG組病例，新增DRG組病例，特殊病例組，超總量及其他支出。對于高人次總額控制DRG組，年末根據(jù)實際發(fā)生人次重新修正權(quán)重，即高人次總額控制DRG組修正權(quán)重=相應(yīng)DRG組權(quán)重控制總量/實際發(fā)生有效住院人次。如果上半年高人次總額控制DRG組人次已超出總控目標(biāo)，將進行年中權(quán)重調(diào)整，年末再次修正。對于非試點醫(yī)院月結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)仍按原各醫(yī)院人次定額和單病種定額進行支付，年末清算時根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)全年DRG分組結(jié)果，對高人次總額控制DRG組，按照人次定額×權(quán)重系數(shù)（修正權(quán)重/付費權(quán)重≤1）確定最終應(yīng)支付金額。對于全年例數(shù)過少的DRG組，于年末清算時按統(tǒng)籌和大額實際發(fā)生撥付。對于新增DRG組付費權(quán)重取全市平均權(quán)重，年末清算基于當(dāng)年實際發(fā)生確定付費權(quán)重。如果統(tǒng)籌基金和大額補助支出超出全市可使用總量，則于年末清算時，將結(jié)合日常監(jiān)管，對非總額控制的DRG組，尤其是重點監(jiān)控組進行付費權(quán)重修正。并根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金和大額補助實際使用情況進行費率調(diào)整。

2.8 建立激勵和約束機制

高人次總額控制DRG組人次增幅在控制目標(biāo)范圍內(nèi)、且其對應(yīng)的A DRG組人次增幅亦在合理范圍，無論試點與非試點醫(yī)院，可按修正前的付費權(quán)重進行支付；高人次總額控制DRG組相對應(yīng)的合并癥組或相關(guān)DRG組人次增幅超出合理范圍，按高編診斷進行審核處理，對于已查實的惡意高編病例不予支付并按協(xié)議中虛假住院違規(guī)處理；高人次總額控制DRG組以及相對應(yīng)的合并癥組或相關(guān)DRG組人次增幅均超出合理范圍，除高人次總額控制DRG組按修正權(quán)重支付外，同時對高編DRG組付費權(quán)重進行下調(diào)；試點醫(yī)院當(dāng)年高人次總額控制DRG組及對應(yīng)的A DRG組人次增幅均在合理控制范圍，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量DRG指標(biāo)評定中服務(wù)效率和安全質(zhì)量均在合理范圍，則根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額結(jié)余情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)非人次總額控制DRG組中5%之內(nèi)的特殊重癥病例上調(diào)1%-10%費率作為激勵，于年末清算一并支付；定點醫(yī)療機構(gòu)的2周再住院率和30天再住院率指標(biāo)超出控制線，存在嚴(yán)重的分解住院問題，次年費率將下調(diào)1%-10%。

3 思考與體會

醫(yī)保支付制度改革目前非常重要的一點是醫(yī)保如何通過購買機制，激勵和約束醫(yī)療服務(wù)提供方為參保人員提供所需要的合理的醫(yī)療服務(wù)?？傤~預(yù)算下的總量控制是醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的前提和保障，是維系醫(yī)保制度可持續(xù)的重要管理工具。而DRGs是根據(jù)不同疾病類型、治療手段和病例特征將臨床過程和資源消耗相近的病例分成一組，達到既能反映病例特征又能顯示醫(yī)療資源消耗的效果，DRGs付費與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量緊密相關(guān)。在DRGs預(yù)定的給付額度下，醫(yī)療機構(gòu)必然要注重成本效益，不得不在藥品、耗材和診療過程等方面加強管理。

任何一種付費方式都不盡完美，各種付費方式的利弊均是圍繞醫(yī)療保險基金風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個核心展開的。沈陽市醫(yī)療保險付費方式改革本著在基金風(fēng)險可控的前提下，通過DRGs付費杠桿激勵約束定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)聯(lián)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。所以沈陽市醫(yī)療保險DRGs-PPS首先是總額控制下的按診斷相關(guān)組預(yù)定額付費，并通過與各科系臨床專家共同討論、集體協(xié)商，確定付費權(quán)重，體現(xiàn)醫(yī)保協(xié)商談判機制。同時采取調(diào)整費用結(jié)構(gòu)、標(biāo)化權(quán)重、固定費率，鼓勵引導(dǎo)高等級醫(yī)院收治疑難重癥和復(fù)雜手術(shù)操作，采取目標(biāo)性總控，控制輕癥、低風(fēng)險住院。

2018年1月，沈陽市職工基本醫(yī)療和生育保險DRGs付費試點正式開始醫(yī)保結(jié)算工作。從結(jié)算前審核，到對賬支付，以及信息全程保障系統(tǒng)支撐，9家試點醫(yī)院在規(guī)定的月結(jié)算時間內(nèi)全部順利完成DRGs付費首次月結(jié)算。付費首月，結(jié)算流程順暢、系統(tǒng)運行穩(wěn)定、審核監(jiān)管到位，初步達到DRGs付費管理預(yù)期目的。

付費首月，試點醫(yī)院基本醫(yī)療住院人次同比下降7.8%，也由此帶動全市住院人次下降近3個百分點。住院人次下降以輕癥總控組為主，而且隨著住院人次下降，住院醫(yī)療總費用也隨之同比例下降。由于重癥和復(fù)雜手術(shù)操作給付合理，試點醫(yī)院不再通過收治輕癥病人以彌補重癥超支，加之對輕癥實行總控，所以醫(yī)院確實都在加強輕癥住院病人的管控。結(jié)算數(shù)據(jù)說明DRGs付費總控開始起作用，但是總體上作用有限，試點醫(yī)院住院人次下降尚未達到預(yù)期目標(biāo)，而且非試點醫(yī)院住院人次下降有限。

DRGs付費導(dǎo)向除鼓勵三級醫(yī)院收治重癥和復(fù)雜手術(shù)操作病人外，同時還在控制輕癥收治，以還三級醫(yī)院應(yīng)有的診治功能定位。付費首月，試點醫(yī)院導(dǎo)向管理DRG組（含總控組）住院人次同比下降23.7%，但康復(fù)治療類和低難手術(shù)類分別增長55%、19%，提示付費杠桿作用有限，必須同時借助管理手段，醫(yī)保與衛(wèi)生共同聯(lián)手發(fā)揮作用，加強對三級醫(yī)院收治輕癥病人的管控，引導(dǎo)向基層醫(yī)療機構(gòu)流動，以此撬動分級診療。

付費首月數(shù)據(jù)更多或直接體現(xiàn)DRGs付費杠桿作用，但管理手段等作用尚有限。隨著醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)逐步完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘深入進行，病案首頁質(zhì)量管理不斷加強，醫(yī)保監(jiān)管作用將逐步顯現(xiàn)，并將發(fā)揮重要作用。

總之，DRGs是一個重要的管理工具，必然會在醫(yī)保付費和醫(yī)療管理中發(fā)揮其應(yīng)有的作用。DRGs付費管理又是一個系統(tǒng)工程，但不是不可為?！跋裙芾砗蟾顿M”或是推進DRGs醫(yī)保付費可參考借鑒的模式。醫(yī)療保險應(yīng)成為DRGs付費管理的主導(dǎo)者，與醫(yī)療服務(wù)提供方共同制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。全國范圍內(nèi)啟用統(tǒng)一版本DRG分組基準(zhǔn)表，可實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)間、不同統(tǒng)籌地區(qū)各等級醫(yī)院間、不同科系間，醫(yī)療服務(wù)能力、效率和安全質(zhì)量的比較評定乃至管理，并將借助DRGs指標(biāo)分析評定結(jié)果，精準(zhǔn)進行醫(yī)療服務(wù)核查，為付費管理奠定基礎(chǔ)。此外，DRGs付費也必將引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)激勵的競爭，進而引進內(nèi)部競爭機制，推動醫(yī)療機構(gòu)的管理創(chuàng)新。

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