，

移動(dòng)醫(yī)療(mobile health,m-Health)是信息技術(shù)革命與生物醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合產(chǎn)生的一種全新的醫(yī)療健康模式[1]。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用大致可分為兩類：一類是電子病歷等主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)用的，通過移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、數(shù)據(jù)分析和技術(shù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)和管理；另一類是面向大眾的，通過移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為公眾提供各類醫(yī)療健康服務(wù)，如個(gè)人保健、慢性病管理、家庭診療等[2]。本文調(diào)研了北京地區(qū)醫(yī)院移動(dòng)醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀，并針對存在問題提出了相應(yīng)措施。

1 北京地區(qū)醫(yī)院移動(dòng)醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療提高醫(yī)療服務(wù)效率

移動(dòng)醫(yī)療使用便捷，節(jié)省人力、物力，能大大提高醫(yī)療服務(wù)效率，再加上國家扶持，目前已在很多醫(yī)院應(yīng)用。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1.1 線上掛號(hào)實(shí)現(xiàn)號(hào)源優(yōu)化配置

2016年北京市22家市屬醫(yī)院全面實(shí)施非急診預(yù)約制度，并于2016年年底前全部取消現(xiàn)場放號(hào)。這無疑是移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用推廣下醫(yī)療服務(wù)方式與流程的一項(xiàng)重大改變?；颊呖梢酝ㄟ^各大醫(yī)院的 APP、微信公眾號(hào)以及第三方平臺(tái)等多種途徑進(jìn)行市屬醫(yī)院號(hào)源的預(yù)約掛號(hào)。只要打開手機(jī)、電腦，就可輕松掛號(hào)，十分便捷。即使到某家醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)沒有號(hào)了，也能通過自助掛號(hào)機(jī)看到其他醫(yī)院相關(guān)科室的號(hào)源，有選擇地就醫(yī)。

1.1.2 線上支付便捷、省時(shí)

患者通過北京通·京醫(yī)通卡在自助機(jī)上交費(fèi)，不再需要到收費(fèi)窗口排隊(duì)交費(fèi)，減少了排隊(duì)等候時(shí)間。

1.1.3 檢驗(yàn)報(bào)告線上查詢方便、明晰

凡是通過微信掛號(hào)并進(jìn)行檢查、化驗(yàn)的患者，醫(yī)院會(huì)通過微信將報(bào)告推送到患者的手機(jī)上，使患者能夠及時(shí)了解自己的檢驗(yàn)結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果決定是否有必要再次前往該院就診，而無需專程前往醫(yī)院取報(bào)告，避免醫(yī)患雙方的無效診療。

1.1.4 日常病歷信息數(shù)字化

目前很多醫(yī)院已經(jīng)廣泛采用了移動(dòng)查房和移動(dòng)護(hù)理，醫(yī)生利用手持移動(dòng)設(shè)備(如平板電腦/掌上電腦(PDA))通過電子病歷了解患者相關(guān)數(shù)據(jù)及藥物反應(yīng)情況進(jìn)行病房查房，還可以遠(yuǎn)程開具醫(yī)囑，既提高了查房效率，也提高了醫(yī)療過程的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)生可以在查房時(shí)邊檢查邊開醫(yī)囑，從而避免在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。北大人民醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了移動(dòng)PDA查房，通過PDA 掃描腕帶實(shí)時(shí)查看患者化驗(yàn)單結(jié)果，抽血時(shí)實(shí)時(shí)記錄抽血時(shí)間。護(hù)士也可通過手中的移動(dòng)設(shè)備實(shí)時(shí)更新、查看并執(zhí)行醫(yī)生開出的醫(yī)囑。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)還可以提供床邊體征錄入功能，減少護(hù)士在多次轉(zhuǎn)抄過程中出現(xiàn)數(shù)據(jù)差錯(cuò)，并及時(shí)提醒護(hù)士醫(yī)囑的變化，便于護(hù)士及時(shí)查看、校對和執(zhí)行醫(yī)囑。目前，北醫(yī)三院、中日友好醫(yī)院、人民醫(yī)院都有移動(dòng)護(hù)理車，北京醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院也在試用。電子病歷的廣泛應(yīng)用不僅為患者在同一家醫(yī)院就診提供了方便，而且真正實(shí)現(xiàn)多家醫(yī)院互聯(lián)互通時(shí)，患者無需攜帶病歷即可在任何一家醫(yī)院就醫(yī)。

1.2 衛(wèi)生信息化建設(shè)與分級診療相互促進(jìn)

國家“十三五” 規(guī)劃中建議探索新型健康服務(wù)醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng) + 健康醫(yī)療”的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，成為建設(shè)“健康中國”的一項(xiàng)重要任務(wù)，衛(wèi)生信息化建設(shè)發(fā)揮著重要的支撐和保障作用[3]。隨著北京市衛(wèi)計(jì)委2015 年出臺(tái)全市電子病歷共享平臺(tái)和部分區(qū)縣級平臺(tái)建設(shè)，希望實(shí)現(xiàn) 30 家以上醫(yī)院和 8 個(gè)區(qū)縣的互聯(lián)互通。北京市大部分醫(yī)院已經(jīng)開始建立電子病歷系統(tǒng)，通過電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生可以在線及時(shí)讀取患者的電子病歷，特別是一些影像資料和化驗(yàn)結(jié)果、病理報(bào)告等，同時(shí)可以在很短的時(shí)間內(nèi)把病歷數(shù)據(jù)傳送到需要的地方[4]。 2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《2015 年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》中明確提出大力推進(jìn)分級診療， 通過加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站間的有序銜接， 建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想就醫(yī)模式[5]。

目前，北京市已有很多家市屬三級甲等醫(yī)院建立了分級就診制度。首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院與陶然亭、椿樹、大柵欄等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了“北京友誼醫(yī)療聯(lián)合體”，友誼醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院預(yù)留轉(zhuǎn)診預(yù)約號(hào)源，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)病情，通過轉(zhuǎn)診平臺(tái)預(yù)約該院號(hào)源，社區(qū)醫(yī)院的患者也可以通過轉(zhuǎn)診等方式到該院就診，為推進(jìn)分級診療作了有益的嘗試。截至2017年2月，北京地區(qū)已建立53個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，以高血壓等4類慢性病和老年人為突破口，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診服務(wù)和家庭醫(yī)生前夜服務(wù)。在地方政府對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的引進(jìn)與合作中移動(dòng)醫(yī)療起到重要作用。 2016年4月8日，平谷區(qū)政府與北京市醫(yī)院管理局簽署協(xié)議，委托首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院管理平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院，通過實(shí)行“區(qū)辦市管”新模式，全面提升了平谷區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平。平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院還與北京市內(nèi)多家三甲醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科捆綁，先后同首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院成功簽訂協(xié)議，聯(lián)合建立平谷醫(yī)療分中心，再與區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院層層捆綁，通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息共享，將兩家或多家醫(yī)院變?yōu)橐患裔t(yī)院[6]，移動(dòng)醫(yī)療在此過程中起到至關(guān)重要的作用。

另外，北京市多家三甲醫(yī)院都在遠(yuǎn)郊區(qū)縣建立了分院，為移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展奠定了需求基礎(chǔ)，但這些醫(yī)院的專家目前還需頻繁往返于主、分院之間。隨著互聯(lián)網(wǎng)、電子病歷等移動(dòng)醫(yī)療設(shè)施的不斷完善，專家們完全可以實(shí)現(xiàn)異地診療，以更便捷的方式實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

2017年4月8日起，所有在京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，政府鼓勵(lì)居民更多地選擇到就近社區(qū)就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)分級診療。在此過程中，移動(dòng)醫(yī)療必會(huì)有其用武之地?；颊咴谏鐓^(qū)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，經(jīng)診斷如需轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)院可將患者的電子病歷通過網(wǎng)絡(luò)傳送到需要轉(zhuǎn)診的上一級醫(yī)院，從而減少患者二次就醫(yī)時(shí)不必要的重復(fù)檢查，提高效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓患者得到更及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。

2 移動(dòng)醫(yī)療目前存在的問題

移動(dòng)醫(yī)療在改變傳統(tǒng)醫(yī)療模式、簡化患者就醫(yī)程序、給予醫(yī)患群體便利的同時(shí)，也存在著安全性、保密性和穩(wěn)定性較差，準(zhǔn)入制度不完善，醫(yī)生從事網(wǎng)上醫(yī)療的合法性存疑等一系列亟待解決的問題。

2.1 網(wǎng)絡(luò)安全、穩(wěn)定性問題應(yīng)引起重視

移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用方式、范圍與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)密切相關(guān)，特別是與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)的互聯(lián)互通程度(包含互聯(lián)網(wǎng))密切相關(guān)，網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通越好，移動(dòng)醫(yī)療發(fā)揮作用也就越好[7]。市屬醫(yī)院往往由于建筑較舊等原因無法滿足移動(dòng)醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)需求，雖經(jīng)不斷完善，但離通暢仍有相當(dāng)距離。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通和信息安全是不可分割的矛盾體，而很多移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用與實(shí)現(xiàn)都需要醫(yī)院的內(nèi)、外網(wǎng)相互連接。如若想實(shí)現(xiàn)診間支付，就需要將醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)與銀行的網(wǎng)絡(luò)相連接；再如若想進(jìn)行遠(yuǎn)程診療，則各類醫(yī)療信息、患者信息都要通過互聯(lián)網(wǎng)互相傳遞，極易遭到病毒乃至黑客的攻擊，造成信息遺失、患者隱私泄露、信息內(nèi)容被篡改等后果，甚至?xí){到患者的生命安全。連接的外網(wǎng)越多、越復(fù)雜，安全的風(fēng)險(xiǎn)越大，安全建設(shè)的任務(wù)也就越重。

2.2 醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)可行性與合法性存疑

近年來，各大健康網(wǎng)站或APP相繼推出了網(wǎng)上問診和健康咨詢等服務(wù)，與國內(nèi)多家醫(yī)院建立合作關(guān)系，聘請名醫(yī)進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療問診和健康咨詢服務(wù)，使患者能得到較好的建議和幫助。但因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的特殊性，新的醫(yī)療模式尚在探索中，因技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)學(xué)模式等限制，也出現(xiàn)了一些患者耽誤了病情，甚至造成無法挽回的后果，使醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)行醫(yī)的可行性與合法性受到質(zhì)疑。

目前，醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)行醫(yī)與我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)規(guī)定存在沖突，眾多高水平專業(yè)醫(yī)生不愿冒險(xiǎn)涉足該領(lǐng)域[8]。由于網(wǎng)絡(luò)的虛擬性，各大網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中各類“名醫(yī)”“專家”的真實(shí)身份難以考證，出現(xiàn)問題追責(zé)更是難上加難。因此，適時(shí)的立法和監(jiān)管體系的建立是極為必要的。

2.3 各醫(yī)院間缺乏必要的互聯(lián)互通

目前，每個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有各自的管理系統(tǒng)，不同的應(yīng)用系統(tǒng)所采集的數(shù)據(jù)信息及患者病歷分散在這些獨(dú)立的應(yīng)用系統(tǒng)之中，患者醫(yī)療信息碎片化問題嚴(yán)重。加之很多醫(yī)院間的檢驗(yàn)結(jié)果并未做到互相承認(rèn)，特別是低一級別的檢驗(yàn)結(jié)果無法得到認(rèn)可，互通互享尚未實(shí)現(xiàn)。

2.4 缺乏成熟的保險(xiǎn)機(jī)制

目前，我國移動(dòng)醫(yī)療的飛速發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的相對落后形成鮮明對比，醫(yī)保資金的付費(fèi)規(guī)則更是無法跟上。從商業(yè)保險(xiǎn)上看，我國的商業(yè)保險(xiǎn)只是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，覆蓋面低，保險(xiǎn)種類少，參保人員少。此外，由于移動(dòng)醫(yī)療需要采用微信、支付寶等移動(dòng)支付，患者身份、支付地點(diǎn)等識(shí)別困難，導(dǎo)致醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的舉步維艱。而線上診療的醫(yī)生一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，其保險(xiǎn)難度則更大。

3 對北京市醫(yī)院施行移動(dòng)醫(yī)療的建議

針對移動(dòng)醫(yī)療的上述問題，提出如下解決建議。

3.1 完善相關(guān)法律和監(jiān)管體系

移動(dòng)醫(yī)療為解決“看病貴、看病難”的問題提供了新思路，但最大痛點(diǎn)就是懼怕觸碰法律的“紅線”。新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》[9]在2017年4月1日正式執(zhí)行，其中的一大改變就是實(shí)行醫(yī)師電子注冊管理，從而使所有的醫(yī)生都可以任意掛靠到任何一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從事合法的在線醫(yī)療。醫(yī)生在線執(zhí)業(yè)合法化是未來的發(fā)展趨勢，國家應(yīng)適時(shí)修訂《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[10]，允許醫(yī)生開展移動(dòng)醫(yī)療咨詢服務(wù)，以法律規(guī)定的形式消除移動(dòng)醫(yī)療的“灰色地帶”，讓醫(yī)生從事網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療合法化。同時(shí)，對醫(yī)師在線行醫(yī)的資格加以考核，適時(shí)推出資格考試制度。相關(guān)部門應(yīng)頒布《移動(dòng)醫(yī)療管理辦法》，明確在線行醫(yī)的范圍與職責(zé)。

3.2 構(gòu)建更加完善的區(qū)域性信息平臺(tái)

應(yīng)充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生綜合信息平臺(tái)、公共預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)。如可通過電子病歷系統(tǒng)引導(dǎo)患者分流，推廣家庭醫(yī)生的診療模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院推出的家庭醫(yī)生，可以服務(wù)于各類慢性病患者(目前我國有近2億的高血壓患者和6 000萬糖尿病患者)。由于慢性病患者一般病程較長，且病情相對穩(wěn)定，除了定期去醫(yī)院取藥外，并不需要經(jīng)常去實(shí)體醫(yī)院就診，而是需要一位能夠了解患者病情、能隨時(shí)進(jìn)行線上交流、可以對患者疾病進(jìn)行長期跟蹤管理的醫(yī)生。這樣患者既可以得到專業(yè)的指導(dǎo)，又省去了往返醫(yī)院的奔波，也緩解了各大醫(yī)院的壓力。

將不同系統(tǒng)的資源無縫連接是構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療信息平臺(tái)首先要解決的問題。由于北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)繁多，且分屬不同的管理機(jī)構(gòu)，各醫(yī)院信息化程度大不相同，所運(yùn)用的管理系統(tǒng)各異。如何將現(xiàn)有各大醫(yī)院信息化系統(tǒng)融合到一起就成為擺在面前的難題。北京市衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)在平谷區(qū)建立了北京醫(yī)學(xué)影音中心，將北京各著名醫(yī)院手術(shù)、討論、講座傳輸?shù)接耙糁行?，?chǔ)存并再傳到北京各家醫(yī)院，希望能夠?qū)崿F(xiàn)會(huì)診、教學(xué)、科研一體化[6]?？梢栽诖嘶A(chǔ)上建立一個(gè)更為完善的區(qū)域性信息平臺(tái)，在充分保護(hù)患者隱私的前提下，將患者的健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)結(jié)果等納入統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)同一患者各醫(yī)院電子病歷的相互查閱。該平臺(tái)可以采用基于云計(jì)算的醫(yī)療信息交換(HIE)平臺(tái)，將來自眾多渠道的患者信息、數(shù)據(jù)整合到單一的系統(tǒng)中，為醫(yī)生提供較為全面的患者信息，并實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的實(shí)時(shí)接入。同時(shí),政府部門也能較為全面地掌握轄區(qū)內(nèi)慢性疾病的數(shù)據(jù)情況，進(jìn)行區(qū)域化慢病管理，全面提高轄區(qū)居民的健康水平，真正惠及民生。

3.3 建立適合移動(dòng)醫(yī)療的醫(yī)院安全網(wǎng)絡(luò)設(shè)施

各市屬三甲醫(yī)院建立新的醫(yī)療院區(qū)時(shí)，應(yīng)從長遠(yuǎn)考慮，充分考慮到電子病歷的使用時(shí)間相對集中(大夫查房主要集中在早晚時(shí)段)、數(shù)據(jù)傳輸量大、反應(yīng)時(shí)間短、無死角覆蓋(醫(yī)院面積較大，病房、門診、醫(yī)生辦公室分散，要達(dá)到信號(hào)不留死角)、安全性、便于管理等眾多因素，建立較為完善的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。 移動(dòng)醫(yī)療需要完善的網(wǎng)絡(luò)支持，遠(yuǎn)程診療服務(wù)對通信的要求極為苛刻，需要容量高且可靠性強(qiáng)的網(wǎng)絡(luò)。因此建議由北京市政府牽頭，“軟(件)硬(件)兼施”，建立和完善公共網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。在提供寬帶接入服務(wù)、部署WLAN 網(wǎng)絡(luò)提升數(shù)據(jù)傳輸能力的同時(shí)，建立良好的安全防范措施，保護(hù)信息安全及患者隱私，達(dá)到醫(yī)療法規(guī)的要求。此外，還應(yīng)增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)，并著手培養(yǎng)移動(dòng)醫(yī)療的相關(guān)技術(shù)人才和管理人員,促進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療的健康發(fā)展。

3.4 醫(yī)生工作模式信息化

傳統(tǒng)的診療模式是患者每次就醫(yī)時(shí)醫(yī)生都要從頭了解該患者的基礎(chǔ)信息、病因、病況等，移動(dòng)醫(yī)療診療模式讓醫(yī)生的診療過程更加智能。如在患者到醫(yī)院就診前，醫(yī)院相關(guān)工作人員就可以從信息資源平臺(tái)調(diào)出該患者的電子病歷，針對患者的實(shí)際情況進(jìn)行分流。這樣既能減少患者的盲目就醫(yī)，又可將相關(guān)病歷傳送給主治醫(yī)生，使其根據(jù)患者的電子病歷和健康檔案等結(jié)合患者就醫(yī)時(shí)的現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行診療。另外，患者就醫(yī)后，院外的健康康復(fù)治療也可以通過數(shù)據(jù)信息繼續(xù)進(jìn)行跟蹤，包括提醒患者復(fù)診、定期用藥、指定康復(fù)訓(xùn)練和健康提醒等。

3.5 引進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低

借鑒國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療相關(guān)保險(xiǎn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和銀川市發(fā)布的醫(yī)保試行規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，爭取在符合規(guī)定的前提下探索保險(xiǎn)的創(chuàng)新模式。從新興互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中尋求合作，補(bǔ)充目前社保與商業(yè)保險(xiǎn)的不足，擴(kuò)大覆蓋面，創(chuàng)新保險(xiǎn)種類，擴(kuò)大宣講參保意義。加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，解決移動(dòng)支付確認(rèn)問題。完善線上醫(yī)療行為的流程模式，規(guī)范行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)和盡快建立、健全一套完善的保險(xiǎn)機(jī)制。

4 結(jié)語

盡管目前醫(yī)院移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展迅猛，但整體而言仍處于起步階段，對規(guī)模大、患者數(shù)量多、醫(yī)療環(huán)節(jié)復(fù)雜的醫(yī)院來說仍有很大的改進(jìn)與拓展空間[11]。移動(dòng)醫(yī)療的合理發(fā)展需要更多深入系統(tǒng)的研究。