柴藝匯 高 潔 李 文 秦 忠 吳大梅 羅振亮 李 軍 陳云志*

（1 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心，貴州 貴陽(yáng) 550025；2 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025）

歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)中，積累了豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，形成了完整的中醫(yī)學(xué)診斷體系。中醫(yī)診斷學(xué)借助望聞問(wèn)切及辨證論治等方法研究人體疾病的發(fā)病原因、致病因素，指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐[1]。在高等教育醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中，來(lái)源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)）專業(yè)必修的主干課程，是橫跨基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁學(xué)科[2]。四診技能實(shí)訓(xùn)是貫穿整個(gè)中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，學(xué)生的中醫(yī)整體觀念提升及臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)與此息息相關(guān)。鑒于此，筆者將從培養(yǎng)現(xiàn)狀、教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容及方法、評(píng)價(jià)體系等方面出發(fā)，以培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才為落腳點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)模式展開(kāi)探索與思考。

1 教學(xué)目標(biāo)

明確教學(xué)目標(biāo)是開(kāi)展課程教學(xué)的第一步，對(duì)于課程體系的設(shè)置與完善發(fā)揮著“定海神針”的作用[3]。中醫(yī)診斷學(xué)四診技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)應(yīng)當(dāng)從人才培養(yǎng)方向、實(shí)踐技能的熟練程度及中醫(yī)思維模式的認(rèn)同等三個(gè)方面開(kāi)展，綜合提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)診斷及人文關(guān)懷能力[4]。人才培養(yǎng)目標(biāo)方面，按照醫(yī)學(xué)高等教育的相關(guān)規(guī)劃，本科階段應(yīng)當(dāng)以提升臨床實(shí)踐技能為主，增強(qiáng)科研創(chuàng)新探討能力為輔，培養(yǎng)高水平的醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。在實(shí)踐技能的教學(xué)過(guò)程中，重在培養(yǎng)學(xué)生掌握“望”“聞”“問(wèn)”“切”四診合參及辨證論治的能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，將所學(xué)知識(shí)與日常生活及中醫(yī)學(xué)文化相結(jié)合，令其熟練掌握相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)。對(duì)于中醫(yī)思維模式的認(rèn)同方面，短短一個(gè)學(xué)期的中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)難以持續(xù)幫助學(xué)生保持學(xué)習(xí)興趣，建立科學(xué)有效優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)四診技能教學(xué)，借助四診診法合參、見(jiàn)微知著、司外揣內(nèi)等原理和法則，潛移默化地讓學(xué)生持續(xù)感受中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的魅力與博大精深。

2 現(xiàn)狀及改革的必要性

重視理論探討，忽視臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)是目前中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)所面臨的一個(gè)主要問(wèn)題[5]。學(xué)生們不認(rèn)真上實(shí)踐課，不注重技能培訓(xùn)課程及期末考評(píng)忽略實(shí)踐課的重要性，目前已經(jīng)成為中醫(yī)四診技能實(shí)訓(xùn)課程開(kāi)展的一大攔路虎。究其原因其實(shí)也不難發(fā)現(xiàn)，一是學(xué)生總體知識(shí)水平單薄，實(shí)踐課程中感覺(jué)無(wú)所適從；二是教學(xué)方法單調(diào)，沒(méi)有結(jié)合臨床實(shí)踐特色與學(xué)生的生活背景展開(kāi)教學(xué)，難以激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情；三是考核標(biāo)準(zhǔn)不夠合理化，隨機(jī)化，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。考題的內(nèi)容和范圍需要擴(kuò)大、更新，要立足于結(jié)合臨床實(shí)際病人的情況，重點(diǎn)關(guān)注分析診斷疾病的全過(guò)程。目前簡(jiǎn)單的辨識(shí)圖片等考核評(píng)價(jià)體系難以滿足當(dāng)前實(shí)踐教學(xué)的需要，很容易就讓學(xué)生們陷入新一輪的死記硬背以順利通過(guò)考核。

因此，對(duì)于中醫(yī)診斷學(xué)四診技能實(shí)訓(xùn)課程展開(kāi)一些教學(xué)模式的改革也就顯得尤為重要。特別是在教學(xué)方法上要以學(xué)生為中心，教學(xué)內(nèi)容上要以標(biāo)準(zhǔn)化病人為中心，考核與考評(píng)模式上以時(shí)代需求為中心，注重中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生診病能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，增強(qiáng)實(shí)踐動(dòng)手能力。

3 教學(xué)內(nèi)容及方法的探索與思考

3.1 繪制中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)的思維導(dǎo)圖 實(shí)踐技能課程的順利開(kāi)展，很大程度上取決于學(xué)生在理論課程中能否及時(shí)地掌握好相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)[6]。在實(shí)際工作中，課題組發(fā)現(xiàn)不少學(xué)生因自制力差、學(xué)生學(xué)習(xí)工作繁忙等原因極少對(duì)課上所學(xué)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，單獨(dú)地問(wèn)一個(gè)知識(shí)點(diǎn)或許還能勉強(qiáng)回答上來(lái)，如若進(jìn)行大面積聯(lián)想式詢問(wèn)，“一問(wèn)三不知，三問(wèn)九搖頭”的現(xiàn)象便頻頻出現(xiàn)。針對(duì)這種情況，帶領(lǐng)學(xué)生們繪制一副四診技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)的思維導(dǎo)圖就顯得尤為重要。不僅可以幫助學(xué)生們提綱挈領(lǐng)的復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，還能提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，形成發(fā)散性學(xué)習(xí)的思維，真正體現(xiàn)實(shí)踐教學(xué)的意義。如果僅僅只是簡(jiǎn)單機(jī)械地把學(xué)生帶入實(shí)訓(xùn)室，理論基礎(chǔ)較差的同學(xué)恐怕從一開(kāi)始就會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，逃課、厭學(xué)事件的發(fā)生也就難以避免，長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)，達(dá)不到培養(yǎng)學(xué)生預(yù)期的效果。

3.2 運(yùn)用各類模擬儀器開(kāi)展實(shí)訓(xùn)課程 數(shù)字多媒體及人工智能技術(shù)以其強(qiáng)大的圖片、聲音、波形模擬能力而被廣泛地運(yùn)用于中醫(yī)診斷學(xué)四診技能實(shí)訓(xùn)課程中，很大程度上解決了過(guò)往因理論過(guò)于抽象學(xué)生難于接受的問(wèn)題[7]。通過(guò)一張張圖片，學(xué)生能熟練地掌握望診的相關(guān)要點(diǎn)，輕松辨別神、色、形、態(tài)、頭面、五官、舌形、舌質(zhì)、舌苔等感官信息，感悟《金匱要略》提到“氣色見(jiàn)于面部，而知病之死生者”的深刻內(nèi)涵。利用聲音模擬設(shè)備，感受不同病理狀態(tài)下的聲音變化情況，理解聲音、語(yǔ)言、呼吸以及其他聲音的具體臨床意義。借助基于大數(shù)據(jù)的人工智能人機(jī)對(duì)話程序，規(guī)范問(wèn)診流程，有目的地收集病史信息，減少出現(xiàn)東問(wèn)一個(gè)，西問(wèn)一個(gè)或漏問(wèn)的情況。憑借脈診儀的快讀波形模擬能力，加上帶學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院展開(kāi)臨床見(jiàn)習(xí)，更加真實(shí)熟悉掌握各種脈象幫助學(xué)生理解28種脈象的具體含義及主病規(guī)律。

3.3 聯(lián)合院校教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展實(shí)訓(xùn)課程 四診的教學(xué)實(shí)踐不能僅僅停留在院校的實(shí)訓(xùn)室內(nèi)進(jìn)行，只有深入臨床一線去觀察，學(xué)生才能有更加深刻的體會(huì)。受限于學(xué)生的醫(yī)學(xué)信息薄弱，在進(jìn)行教學(xué)醫(yī)院實(shí)踐前，帶教老師需做好相關(guān)的安全教育，叮囑學(xué)生要遵守教學(xué)醫(yī)院的規(guī)章管理制度；讓學(xué)生明確進(jìn)去臨床后，需要熟悉掌握的技能實(shí)訓(xùn)要點(diǎn)。到達(dá)教學(xué)醫(yī)院后，學(xué)生宜以看為主，動(dòng)手為輔，重點(diǎn)觀察醫(yī)師在運(yùn)用望聞問(wèn)切四診及病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的相關(guān)技巧；對(duì)于脈象、舌象體征較為典型或明顯的患者可讓學(xué)生動(dòng)手進(jìn)行診斷，但切記需尊重患者個(gè)人意愿，樹(shù)立人文關(guān)懷意識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)在課堂、用在病房的目標(biāo)。

3.4 小組討論及PBL教學(xué)法的運(yùn)用 小組討論是確保四診技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，既能讓學(xué)生們展開(kāi)激烈的討論，還能帶動(dòng)大家基于問(wèn)題為導(dǎo)向（PBL）進(jìn)行自主思考。有相關(guān)調(diào)研評(píng)價(jià)結(jié)果提示，中醫(yī)診斷學(xué)PBL教學(xué)法效果優(yōu)于普通的說(shuō)教式教學(xué)，特別表現(xiàn)在自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣及增進(jìn)師生溝通等方面[8]。根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)的相關(guān)特點(diǎn)，在整體知識(shí)的掌握上，一般要求學(xué)生團(tuán)隊(duì)能按照組別利用億圖圖示專家軟件自主完成一張思維導(dǎo)圖的繪制；在四診運(yùn)用方面，一般要求學(xué)生團(tuán)隊(duì)能結(jié)合圖片、聲音、脈象及病案完成疾病證型的基本判斷。

3.5 運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)工具助力課后碎片化教學(xué) “碎片化時(shí)間”指的是在多元化的需求下，工作、學(xué)習(xí)、生活之余的零碎時(shí)間段[9]。以大學(xué)生為例，碎片化時(shí)間一般集中在趕往教室、實(shí)驗(yàn)室、食堂前后等一些分散性的時(shí)間段內(nèi)。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)工具的興起為開(kāi)展碎片化教學(xué)提供了可能。根據(jù)在四診技能實(shí)訓(xùn)課程的相關(guān)特點(diǎn)，可以運(yùn)用問(wèn)卷星、番茄表單等工具制作課后習(xí)題卷，幫助學(xué)生重溫實(shí)訓(xùn)過(guò)程中的相關(guān)細(xì)節(jié)。對(duì)于一些勤奮好學(xué)且學(xué)有余力的學(xué)生可以借助微信打卡工具隨手記錄自己及室友每天的四診信息，于學(xué)期末進(jìn)行分析總結(jié)，充分利用碎片化時(shí)間，提高實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)體系的探索與思考

科學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系能夠幫助學(xué)生更加有效的掌握相關(guān)知識(shí)[10]。單純的理論考試或孤立的四診信息辨別難以適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)下中醫(yī)診斷學(xué)四診技能實(shí)訓(xùn)課程的相關(guān)需求。為了更好地提高學(xué)生四診合參的臨床實(shí)踐能力，在評(píng)價(jià)體系的制定及修改過(guò)程中，應(yīng)以提升學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，著眼于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的相關(guān)要求為落腳點(diǎn)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)以下幾個(gè)方面：①對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用中醫(yī)四診進(jìn)行生理、病理信息的采集；②四診在案例中的運(yùn)用及分析；③四診思維導(dǎo)圖的繪制。其中，標(biāo)準(zhǔn)化病人的四診信息采集采取實(shí)踐操作的方式，邀請(qǐng)教學(xué)醫(yī)院的一線教師進(jìn)行考評(píng)；案例運(yùn)用及分析、思維導(dǎo)圖的繪制均采取閉卷考試的形式，重在幫助學(xué)生構(gòu)建穩(wěn)固扎實(shí)的知識(shí)體系，建立不脫離臨床的實(shí)踐+理論教學(xué)評(píng)價(jià)體系。

5 小結(jié)

中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課，對(duì)于提升學(xué)生臨床四診及辨證論治的相關(guān)能力發(fā)揮著重要的作用。因此，積極開(kāi)展該學(xué)科教學(xué)模式的探索與思考就顯得尤為迫切，教研室及教師應(yīng)積極推動(dòng)教學(xué)內(nèi)容與方法的結(jié)構(gòu)性改革，努力讓優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育更好地服務(wù)于臨床教學(xué)實(shí)踐及科研工作。