周 銘 韓文娟 王久玉

（河北省保定市中醫(yī)院/糖尿病醫(yī)院六病區(qū)，河北 保定 071000）

40年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病，患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。糖尿病胃輕癱是糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變常見的癥狀。糖尿病患者，如嘔吐宿食、空腹時腹部有振水音。體檢可見胃區(qū)脹滿，可聞及振水音，即可疑診糖尿病胃輕癱。胃腸鋇餐檢查時，鋇劑在4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；胃鏡檢查見胃腔大量宿食潴留均為本病之佐證；核醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)測定胃排空可進(jìn)一步診斷。應(yīng)注意與器質(zhì)性胃潴留鑒別。典型癥狀為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕，癥狀通常在餐后較為嚴(yán)重[2]。目前，糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制尚未完全闡明，探討最多的發(fā)病原因主要包括自主神經(jīng)病變、平滑肌變性、胃黏膜微血管病變、高血糖直接抑制消化道的運動和糖尿病所致胃腸激素失調(diào)；諸多因素造成胃體、胃竇運動低下，胃節(jié)律失常，不協(xié)調(diào)的胃竇、幽門、十二指腸運動及幽門痙攣，從而使胃內(nèi)食物進(jìn)入十二指腸受阻，使胃排空時間延長，使得胃內(nèi)液體和團體食物潴留，因而出現(xiàn)早飽、上腹疼痛，惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。中醫(yī)文獻(xiàn)中無糖尿病胃輕癱的病名，多根據(jù)其主要臨床癥狀歸入“痞滿”“嘔吐”“反胃”“嘈雜”等范疇[3]。

李麗萍主任醫(yī)師對糖尿病胃輕癱的診治有自己獨特的理解、應(yīng)用與很好的療效。糖尿病胃輕癱的中藥治療是在檢查、化驗排除器質(zhì)性胃病，并結(jié)合胃動力等檢查確診后使用。糖尿病患者由于飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃；或因憂思、勞倦傷脾，導(dǎo)致脾氣虛弱，健運失職，水濕內(nèi)停，聚濕成痰；痰瘀熱等滯于胃脘而生痞滿，結(jié)于腸道則致便秘或泄瀉。李主任在臨床工作中中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱的常常選用香砂六君子湯合枳術(shù)湯加減治療，屬寒熱錯雜者常常選用半夏瀉心湯合枳術(shù)湯加減治療?，F(xiàn)有兩個典型病例分享給大家。

案1患者男性，47歲，于2012年11月5日初診，糖尿病史9年，目前應(yīng)用胰島素治療，最近一年間斷出現(xiàn)胃脹、納差，近半月癥狀加重?？滔掳Y：胃脘痞滿，時有噯氣，不思飲食，惡心欲吐，大便稍干。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。面色少華，形體消瘦，言語無力。理化檢查未見明顯異常。予半夏瀉心湯合枳術(shù)湯加減治療。藥物組成：清半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，黨參10 g，炒枳實15 g，炒白術(shù)15 g，旋復(fù)花15 g，代赭石15 g，蘇梗10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，生姜5片，水煎服。日1劑，共5劑?；颊叻?劑后腹脹、惡心欲吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未繼續(xù)服藥，癥狀再度加重，腹脹、惡心欲吐，不能進(jìn)食，4日無大便。11月14日復(fù)診。加酒軍6 g。后以此方加減共用藥四周，腹脹、噯氣等癥狀消失，飲食、大便正常。

案2患者男性，53歲。糖尿病10年，胃脹、燒心、泛酸1個月?，F(xiàn)諾和龍1 mg口服3/日，血糖穩(wěn)定?？滔掳Y：胃脹，大便先干后稀，日1次，燒心、泛酸。舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦滑。胃鏡檢查：禁食1晚，胃腔內(nèi)存在殘留物，而未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性梗阻。予香砂六君子湯合枳術(shù)湯加減治療。藥物組成：黨參10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，香附10 g，砂仁5 g（后下），黃連10 g，蒲公英30 g，浙貝母15 g，烏賊骨15 g，丹參30 g，枳實15 g，葛根30 g，焦四仙各15 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。水煎服，日1劑，共14劑。上方加減化裁，繼服28劑后，胃脹，燒心等癥狀消失。

總結(jié)：李東垣在《脾胃論》中曰：“嘔吐噦皆屬肝胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下”；糖尿病胃輕癱證屬本虛標(biāo)實，由消渴日久，耗傷脾胃之氣。脾胃虛弱，運化無力，升降失調(diào)，胃失和降而致[4]。消渴患者多有飲食不節(jié)史，如甘肥之偏嗜，酒醴之恣啖，致脾胃受困，濕濁中阻；病程日久患者多心情不暢，肝郁氣滯，肝氣亦可犯胃；初病時多責(zé)之胃熱肺燥，頻投清熱瀉火、滋陰潤燥之劑，致脾胃屢遭戕害，中氣不足，都進(jìn)一步影響了脾胃升降健運之職。

半夏瀉心湯是張仲景的經(jīng)典名方，它源于《傷寒論》154條：但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！督饏T要略》嘔吐噦下利篇：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。吳昆《醫(yī)方考》卷一：“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，此方主之。傷寒自表入里，……若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經(jīng)之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞于中，如天地不變而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補脾之虛?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！笨梢姲胂臑a心湯是治療痞證的，是因脾胃升降失職，寒熱錯雜之邪阻遏中焦所致，以心下痞滿不痛，嘔吐，腸鳴為辨證要點。治法：和中降逆消痞。組成：半夏半升、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、黃連一兩、大棗12枚、炙甘草三兩。方中既用黃連苦寒泄熱，又用姜、夏辛溫散寒，更佐以人參、甘草、大棗補益脾胃。為辛開苦降，寒溫互用，陰陽并調(diào)之劑，能夠恢復(fù)中焦升降，消除痞滿。本方為治療中氣虛弱，寒熱錯雜，升降失常而致腸胃不和的常用方；又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱，辛開苦降治法的代表方。臨床應(yīng)用以心下痞滿，嘔吐瀉利，苔膩微黃為辨證要點。

香砂六君子湯來源《古今名醫(yī)方論》。功用：益氣健脾，行氣化痰。主治：脾胃氣虛，痰阻氣滯證。嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。組成：人參一錢、白術(shù)二錢、茯苓二錢、甘草十分、陳皮八分、半夏一錢、砂仁八分、木香七分、加生姜二錢，水煎服。用于治療氣虛痰飲，嘔吐痞悶，脾胃不和，變生諸證者。 [集注]柯琴曰：經(jīng)曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病，蓋人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本，若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣，四君子氣分之總方也，人參致沖和之氣，白術(shù)培中宮，茯苓清治節(jié)，甘草調(diào)五藏，胃氣既治，病安從來，然撥亂反正又不能無為而治，必舉大行氣之品以輔之。則補者不至泥而不行，故加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而痰飲可除也，加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而賁郁可開也，君得四輔則功力倍宣，四輔奉君則元氣大振，相得而益彰矣。現(xiàn)代藥理研究：香砂六君子湯能抑制胃黏膜瘀血、水腫等病理變化，減輕炎細(xì)胞浸潤，減少上皮化生；能較好地拮抗胃黏膜的慢性損傷；促進(jìn)胃液分泌，顯著提高胃液游離酸度的排出量；增加已減少的胃竇C細(xì)胞，改善胃腸道的內(nèi)分泌功能，還能調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫功能。香砂六君子湯能抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，有利于反流性胃炎的治療；可延緩H+自胃腔向黏膜內(nèi)的彌散，并阻止碳酸氫鹽自上皮細(xì)胞表面向胃腔內(nèi)的移行，從而保護胃黏膜，使其免受損傷。香砂六君子湯水煎液對胃黏膜出血有顯著的治療效果，對胃黏膜損傷有促進(jìn)自愈的療效，且呈時效關(guān)系，治療作用快速、高效。

臨床中患者常訴胃脘有東西坨著，不往下走。《金匱要略》水氣病脈證并治篇說：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。所以一般應(yīng)用半夏瀉心湯合枳術(shù)湯。枳術(shù)湯由枳實、白術(shù)兩味藥組成，枳實苦泄消痞，降氣破積；白術(shù)補氣健脾化飲。臨床嘔吐明顯者生姜易干姜，增強止嘔效果；脾胃虛弱明顯的，用枳殼易枳實。伴燒心泛酸者加烏貝散：烏賊骨30 g，浙貝母15 g。大便干結(jié)者加大黃、厚樸、火麻仁。兼脅脹者，加柴胡、白芍；幽門螺桿菌陽性者，加蒲公英30 g；瘀象明顯者加丹參。