張 榮 范華雨 程 坤

（1 河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2017級，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2016級，河南 鄭州 450000；3 河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛一科，河南 鄭州 450000）

脊柱退行性病變多指脊柱局限性節(jié)段的改變，多由于常年負累、不良體位、外傷及慢性炎癥所引起，以骨關節(jié)、韌帶、椎體及椎間盤等的退行性變?yōu)榕R床表現(xiàn)形式[1]。有學者提出其可從督脈論治即“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”[2]。近年來國內外文獻針對髂腰肌與脊柱退行性改變的闡述較少，筆者在此對該方面進行歸納總結，就髂腰肌生物力學特征及臨床相關疾病特點進行詳細闡述。

1 目前國內外對髂腰肌的認識

1.1 髂腰肌生物力學特征 髂腰肌作為髖肌前群肌組成之一，由髂肌、腰大肌、腰小肌所組成，是脊柱核心穩(wěn)定性肌群的重要組成部分，該肌是構成屈髖功能的主要單位。傳統(tǒng)觀點認為其功能是前屈和外旋髖關節(jié)，而單大卯等[3]研究認為該肌具有內旋髖關節(jié)的功能。通過構筑學特征將骨骼肌分為速度型及力量型，劉建等[4]測量去除脂肪及筋膜后的髂腰肌肌構筑指數(shù)并分析，認為該肌傾向于速度型，對屈髖時的幅度和速度有影響。

1.2 髂腰肌是重要核心肌群之一 核心肌群的說法眾多，其中一種認為支持腰-骨盆-髖的29對肌肉為此肌群，與骨骼、韌帶共同構成維持人體穩(wěn)定性的系統(tǒng)。核心肌群分為穩(wěn)定及動力兩個系統(tǒng)，位置較深的肌群主要分布于脊柱周圍，參與脊柱的穩(wěn)定，又稱為穩(wěn)定??；位于表淺的肌群走行較長，通過回縮產(chǎn)生向心力控制脊柱的運動方向，又稱為運動肌。其中髂腰肌屬于動力系統(tǒng)，分布于腰椎及骨盆。目前對于多裂肌及腹橫肌等的研究較多，髂腰肌的相關研究還較匱乏。

2 髂腰肌與脊柱的相關性

核心肌群主要維持脊柱活動及其穩(wěn)定性，并且能夠控制脊柱在冠狀面、矢狀面、水平面三個方向的運動。運動肌群（如髂腰肌與豎脊肌等）共同協(xié)作控制脊柱的旋轉、側彎等活動，并且可以對抗較強的外力沖擊。作為髂腰肌的重要組成，腰大肌和髂肌上部同時運動時可屈曲股部及骨盆，當一側腰大肌收縮時會產(chǎn)生脊柱同側彎曲；遠端支撐時雙側腰大肌收縮能夠牽拉脊柱向股部移動，產(chǎn)生彎腰動作及骨盆前傾，該肌能夠穩(wěn)定脊柱與骨盆。腰大肌的支撐力聯(lián)合背部豎脊肌肌力維持了正常腰椎生理曲度并共同維持脊柱穩(wěn)定。髂腰肌不僅單獨作用于腰椎節(jié)段，其對骨盆、頸胸椎的活動均有影響。研究表明脊柱伸展應力腰椎段有73.73%來自于腰大肌作用力，通過脊柱周圍韌帶（如前縱韌帶、后縱韌帶等）作用帶動頸胸椎運動[5]。

腰大肌起始肌腱位于T12-L5椎體及橫突，周圍神經(jīng)走形較為復雜，且分支較多。髂腰肌長期受牽拉、扭轉出現(xiàn)勞損性損傷會導致肌肉內神經(jīng)循行之處發(fā)生病變，常見表現(xiàn)為腰痛、腹股溝壓痛、腹股溝至股骨小轉子周圍疼痛、患側下肢肌力下降和（或）感覺異常等[6]。髂腰肌勞損性腰痛常誤診為腰椎間盤突出癥或髖關節(jié)疾病等，延誤病情，產(chǎn)生不必要的治療費用，且對患者身心造成壓力，因此，強調髂腰肌自身損傷能夠引起疼痛是十分必要的。

3 髂腰肌與脊柱退行性病變的相關性

目前，大多數(shù)觀點認為核心肌群與慢性非特異性下腰痛 （chronic non-specific low back pain，CNSLBP）關系密切，而腰椎節(jié)段性失穩(wěn)、失控制則是CNSLBP發(fā)生的重要影響因素之一[7]。有學者[8]認為，腰部肌肉肌力下降引起的腰椎失穩(wěn)與腰痛互為因果。另外，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH） 常與腰痛有著直接關系。

人體維持直立狀態(tài)的重要結構包括脊柱、骨盆及下肢，其中骶骨是脊柱與骨盆的重要連接。骶骨偏位、骨盆傾斜與下肢功能性短縮能夠代償性或適應性地引起脊柱畸形以維持身體平衡。骶骨偏位與腰椎側彎相關性強，限于胸腰椎活動度較小，故一側腰大肌痙攣可導致同側腰椎側凸、胸椎側凹和旋轉[9]。腰椎運動節(jié)段的穩(wěn)定性指在負荷的情況下保持腰椎結構不超出正常形變范圍，腰椎剛度及活動度的下降表明腰椎出現(xiàn)失穩(wěn)。腰大肌面積萎縮及肌力改變會造成腰椎節(jié)段生物力學失穩(wěn)，進而影響脊柱上段及骨盆結構。

一般來說，腰椎退變是引起腰椎間盤突出的基本病因，如今由于生產(chǎn)方式的改變，腦力性勞動增加，久坐成為新的發(fā)病因素。久坐使腰大肌長時間處于松弛狀態(tài)，對腰椎牽拉力量減弱，椎間盤縱向受力增大，椎間隙變窄，腰曲減小，久之誘發(fā)腰椎間盤突出。臥位時深壓LDH患者腹部腰大肌位置可出現(xiàn)壓痛陽性、肌張力增大，肌肉變硬或出現(xiàn)結節(jié)、條索樣改變[10]。

腰大肌雙側肌力的不對稱造成腰椎失穩(wěn)，椎間盤所受剪切力增大，是造成腰椎間盤突出的重要解剖因素之一。白玉等[11]對比LDH病人MRI上腰大肌橫截面積的分析結果支持這一觀點，同早年陳進軍等[12]得出的研究結果類似，但陳進軍等[12]還認為椎間盤突出方向與腰大肌萎縮側一致。田媛等[13]研究發(fā)現(xiàn)LDH病人受累側髂腰肌體積均勻減少、萎縮等表現(xiàn)的確能在CT和MRI上表現(xiàn)出來，退變的髂腰肌有時可見被脂肪組織替代。

4 從髂腰肌論治脊柱退行性病變

4.1 治療腰椎間盤突出癥 LDH的典型表現(xiàn)是腰腿疼。在中醫(yī)學上可對應“痹病”“腰痛病”“痿證”等病名，古代經(jīng)典《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，又云“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕氣也”。風、寒、濕、氣滯、血瘀等可引起LDH的發(fā)生，且與膀胱經(jīng)、督脈等有緊密聯(lián)系，如清代沈金鰲《雜病源流犀燭》：“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”?，F(xiàn)代醫(yī)學將LDH的發(fā)病歸因于腰椎、韌帶及椎間盤等的退行性病變。治療LDH的療法分為手術及保守治療，但具有手術指征的患者較少，通常采用保守治療即可。常見保守治療有手法、針灸、中藥熏蒸及中藥內服等。

根據(jù)髂腰肌在LDH中的表現(xiàn)及力學特征，趙明宇[14]、白玉等[10]用MRI評價腰腹部聯(lián)合手法治療LDH，證實該手法可以恢復兩側腰大肌力學平衡，緩解腰大肌痙攣，改善腰椎側彎曲度，流通經(jīng)脈氣血，氣行則血行，血榮則不痛，對本病治療有較好的評估和指導作用。吳國良[15]運用阿是穴理論結合針灸深刺髂腰肌，治療LDH總有效率高達96.25%。有學者針刺腰部常規(guī)穴位配合天樞穴（腰大肌經(jīng)過）也能明顯緩解腰痛并改善功能障礙[10]。

4.2 髂腰肌局部治療緩解腰痛 治療脊柱緩解腰腿痛效果不佳可以考慮髂腰肌損傷。髂腰肌勞損的概念首先由張睿[6]提出，即髂腰肌在突然受力狀態(tài)下產(chǎn)生牽拉、扭轉等造成的損傷。其提出治療髂腰肌勞損使用反阿是穴理論，利用針灸深刺髂腰肌肌腱或肌腹，臨床治療中有效率為95.5%。付濤等[16]提出使用黃氏理傷手法治療髂腰肌勞損，以推法、按法為主要手法，沿肌肉纖維走行至痛點進行按壓，肌肉松弛后再按肌肉纖維走行推按。此法可以加快肌肉修復、促進血液循環(huán)、加快炎癥吸收。

髂腰肌損傷的特點是腰部喜暖怕冷，僵硬疼痛，直腰不易，髖關節(jié)活動不能自如。侯毅等[17]提出的利用髂腰肌手法松解術作用于直腰困難的腰痛病療效顯著，該手法通過直接作用于治療點達到松解肌肉痙攣、緩解腰痛的目的，術中需注意推開腹直肌是必要的。

因為腰大肌位置較深，姚亞杰[18]、張佳信等[19]使用針刀對腰大肌損傷引起的腰腿痛病人進行治療。腰大肌損傷多表現(xiàn)一側腰疼、大腿前側及L5神經(jīng)性疼痛為癥狀的腰腿痛。曲天義等[20]治療腰大肌紊亂癥選擇中藥熏洗、微波配合手法，能夠有效緩解肌肉痙攣，促進軟組織修復，加快病理產(chǎn)物吸收。

目前通過訓練核心肌群穩(wěn)定性治療下腰痛在運動學及康復學逐漸廣泛應用，增強核心肌群穩(wěn)定性可以有效緩解并預防非特異性下腰痛，鍛煉可徒手訓練或結合器械訓練，而節(jié)律性呼吸也是訓練的一方面[21]，結合中國傳統(tǒng)五禽戲還可以有效降低復發(fā)率[22]。

5 結語

髂腰肌作為脊柱核心肌群之一，對維持脊柱-骨盆-下肢的穩(wěn)定性十分重要。目前人們將腰腿痛的治療重點集中于脊柱本身的病變，而忽略了髂腰肌這一重要肌肉，我們應當加強脊柱退行性病變與髂腰肌聯(lián)系的觀念，另辟蹊徑，減少誤診誤判。目前MRI、CT、超聲和肌電圖能夠很好幫助診斷髂腰肌疾病，相信隨著技術的不斷發(fā)展，人們對髂腰肌相關疾病的認識會越來越清晰。