馮蓓蕾 舒 勤陸逸瑩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是為中醫(yī)培養(yǎng)合格的臨床初級人才。該項工作在我院已開展數(shù)年，相較于西醫(yī)住培的基本理論和技能而言，中醫(yī)住培生要嫻熟掌握中醫(yī)臨床思維較難，將理論和技能融會貫通、靈活地運用于臨床實踐則更難，因而在住培階段逐漸培養(yǎng)住培生中醫(yī)臨床思維就顯得尤為重要?；诖耍以涸谧∨喑Ｒ?guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上開展了中醫(yī)經(jīng)典臨床教學(xué)，以探索中醫(yī)住培更好的培養(yǎng)模式。以下就該教學(xué)工作在臨床開展的目的、具體方法和存在的問題和啟示總結(jié)如下，以饗同道。

1 在住培階段開展中醫(yī)經(jīng)典臨床教學(xué)的目的

住培是醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)后以發(fā)展各種能力為目的的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，對提高醫(yī)師的綜合臨床素養(yǎng)有著深遠意義。據(jù)不完全統(tǒng)計，一名醫(yī)學(xué)本科生在校期間所學(xué)知識，只夠畢業(yè)后從業(yè)使用知識的10%，而其余的90%必須來源于臨床不斷實踐[1]。醫(yī)學(xué)是實踐性很強的一門學(xué)科，不經(jīng)過大量實踐很難將理論和臨床融會貫通，也很難成就一名優(yōu)秀的醫(yī)師。德國是最早提出住院醫(yī)師規(guī)培的國家，此種模式現(xiàn)已為世界醫(yī)學(xué)界所認可。我國開展住培工作起步較晚，而此項工作對中醫(yī)來說是個挑戰(zhàn)。

住培不論中醫(yī)還是西醫(yī)均以培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，并能獨立、規(guī)范地承擔(dān)專業(yè)內(nèi)常見、多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師為目的，因此崗位勝任能力是住培階段的核心內(nèi)容。由于西醫(yī)住培開展的臨床實踐和專業(yè)理論知識培訓(xùn)與臨床具有很強的關(guān)聯(lián)性，規(guī)范化培訓(xùn)后考核評判標準統(tǒng)一，容易達成培訓(xùn)目標。而對于中醫(yī)的住培工作來說，由于醫(yī)學(xué)體系和診治模式與西醫(yī)學(xué)截然不同，一方面中醫(yī)理論知識在臨床實踐中缺乏客觀指標上的某種“對號入座”，而現(xiàn)行的中醫(yī)住培主要參照了西醫(yī)住培的模式（中醫(yī)開展住培工作時間短，沒有成熟的經(jīng)驗可參考）；另一方面，中醫(yī)診病即中醫(yī)思維形成非一蹴而就，需要一個漫長、循序漸進的培養(yǎng)過程，而其評價指標主要是臨床實際療效，這對于入行不久的“小中醫(yī)”難度極大。因此反而形成住培生在臨床上更快地掌握西醫(yī)的診病思維模式，而削弱了本身中醫(yī)思維方式，久而久之就造成了他們臨床診療中中醫(yī)思維紊亂和臨床療效低下或缺乏，從而使中醫(yī)住培目的難以順利達成。

中醫(yī)學(xué)古往今來一直是一門實踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)經(jīng)典是反復(fù)臨床實踐后高度概括的理論承載體，因此它們是中醫(yī)學(xué)的源頭，也是我們后人學(xué)習(xí)并實踐的依據(jù)，只有深刻理解了中醫(yī)學(xué)核心思想，才能在臨床實踐中運用這種思維進行診病治人，才能取得預(yù)期、滿意的療效。基于此點我們將其引入中醫(yī)住培階段的臨床教學(xué)工作中，在原有中醫(yī)住培模式不變的前提下，探索符合中醫(yī)住培臨床實踐的一種新模式，同時也為臨床如何更好開展中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)積累經(jīng)驗。

2 在中醫(yī)住培階段中醫(yī)經(jīng)典臨床教學(xué)具體實施的方法

2.1 開設(shè)圍繞臨床問題為導(dǎo)向的中醫(yī)經(jīng)典講座 中醫(yī)經(jīng)典雖是中醫(yī)學(xué)源頭，但在大學(xué)基礎(chǔ)教育中并未引起人們足夠的重視。蔣躍文等[2]曾指出目前僅有北京、廣州、湖北等幾所老牌的中醫(yī)藥院校仍堅持經(jīng)典課程的單獨教學(xué)并能保證一定的教學(xué)時數(shù)外，其他兄弟院校的經(jīng)典課程要么合并，要么嚴重的壓縮了教學(xué)時數(shù)。而莫春梅等[3]也指出原有的經(jīng)典教學(xué)模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)習(xí)的需要，如學(xué)生動手較少，與臨床結(jié)合不多，現(xiàn)代教育手段較少等。這就造成中醫(yī)住培生在畢業(yè)前對中醫(yī)經(jīng)典理論體系上把握不完整，對知識掌握上存在著很多差異，為盡可能減少占用住培生過多學(xué)習(xí)時間，又考慮到在住培階段以培養(yǎng)住培生中醫(yī)臨床實踐能力為主，故我們開展了圍繞解決臨床實際問題為導(dǎo)向的中醫(yī)經(jīng)典理論講座。講座中教師以臨床的一個問題為出發(fā)點，進行系統(tǒng)性經(jīng)典條文串講，并講解臨床運用思路和注意事項，這樣參與中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)后，為其獨立臨床工作建立中醫(yī)診治思路奠定了很好的理論基礎(chǔ)。例如我們開展了“從《傷寒論》看臨床療診路徑－以咳嗽為例”和“仲景辨治欲愈證對臨床的啟示”的二次講座，通過講座學(xué)習(xí)，住培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)張仲景的《傷寒論》不僅是一部經(jīng)久不衰的中醫(yī)“寶典”，更是臨床實踐的實用手冊，這樣一方面增進了住培生進入臨床后學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的熱情和積極性，另一方面也為他們在臨床實踐中遇到困難后找尋解決途徑提供了學(xué)習(xí)的參考方向。又如我們開展了二次“柴胡湯類方的臨床應(yīng)用”講座，由于經(jīng)典方證教學(xué)中方與證的對應(yīng)關(guān)系講解條理清晰，有似西醫(yī)學(xué)地“對號入座”的關(guān)系，便于初學(xué)者掌握，所以教學(xué)效應(yīng)明顯，很快就有住培醫(yī)師能在臨床應(yīng)用經(jīng)方診治病患，并取得了很好的療效，這樣一方面提高了住培醫(yī)師臨證的自信心，另一方面也激發(fā)了他們將來成為真正獨立中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的自豪感。

2.2 針對中醫(yī)經(jīng)典講座開設(shè)臨床教學(xué)門診 既然中醫(yī)經(jīng)典是一門實踐醫(yī)學(xué)，那么“光說不練”就難以將經(jīng)典理論與臨床實踐完整地呈現(xiàn)給規(guī)培生們，也難以教會他們?nèi)绾螒?yīng)用于臨床，為此我們結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典講座針對性地開設(shè)了中醫(yī)經(jīng)典帶教門診。該門診我們采用雙導(dǎo)師負責(zé)制進行帶教，帶教老師由1名資深的中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的教師和我們臨床醫(yī)學(xué)院擅長中醫(yī)經(jīng)典診病的臨床醫(yī)師擔(dān)任，帶教過程采用由1名住培生獨立完成中醫(yī)四診的采集，2~4位住培生作為后援和觀察團隊參與診治過程，診治中的每一個過程帶教老師團隊采用指導(dǎo)和啟發(fā)式的問題幫助住培生最終完成整個診治過程，最后由帶教老師團隊對病案進行總結(jié)和提出本案例住培生的診治中存在的問題和改進的方向。整個帶教過程為2.5~3 h，帶教門診結(jié)束后由參與帶教的住培生們推選一人整理病案，并進行分享，在下一次門診帶教前由臨床醫(yī)學(xué)院的帶教老師反饋治療效果。這種新穎的門診帶教方式對住培生來說既是挑戰(zhàn)，又是機遇。說其挑戰(zhàn)是基于在沒有完整的中醫(yī)臨證思維下，獨立完成病患的診療難度不小；說其機遇是基于通過帶教學(xué)習(xí)，讓住培生學(xué)習(xí)了中醫(yī)診病的思維方式，了解了自己臨證中中醫(yī)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐思維中所存在的問題，這種“手把手”地，類似于師承教學(xué)地一種中醫(yī)臨床教學(xué)模式，在后續(xù)我們總結(jié)中發(fā)現(xiàn)住培生特別容易接受，且參與此類教學(xué)的住培生在中醫(yī)思維建立上特別的快和好。

2.3 開設(shè)與中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)形式多樣的活動 除了定期開展中醫(yī)經(jīng)典講座和臨床門診教學(xué)外，我們還開展了形式多樣的活動，一方面鞏固我們的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)成果，另一方也培養(yǎng)住培生主動學(xué)習(xí)和應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典的興趣和能力。首先我們分階段組織規(guī)培醫(yī)師進行各種形式的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)或臨床應(yīng)用分享活動。如2014級規(guī)培生在學(xué)習(xí)了《金匱要略》后整理了其中“濕病”診治，并以小講座的形式分享了學(xué)習(xí)體會；2015級規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)了“柴胡湯類方的臨床應(yīng)用”后在腦病科臨床工作中應(yīng)用柴胡龍骨牡蠣湯治療中風(fēng)后情志病，療效明顯，并以個案分享的形式與大家分享體會。其次我們亦通過競賽活動，如“經(jīng)方知識大獎賽”和“臨床中醫(yī)病案撰寫”評比以促進中醫(yī)理論知識的再學(xué)習(xí)和鞏固，從而為臨床中醫(yī)思維的建立奠定基礎(chǔ)。

3 在中醫(yī)住培中開展中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)存在的不足和啟示

3.1 中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)師資嚴重不足 中醫(yī)住培階段開展中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)是為住培生提升中醫(yī)臨證能力的一種嘗試，然帶教師資長期嚴重不足直接導(dǎo)致中醫(yī)經(jīng)典帶教工作難以有計劃、定期、由淺入深開展。近年來由于醫(yī)師職業(yè)壓力大、薪資與付出嚴重不成比例以及醫(yī)患矛盾緊張等諸多原因造成醫(yī)務(wù)人員大量流失，因此大部分臨床師資是在承擔(dān)繁忙臨床工作的前提下兼職帶教，同時一般臨床醫(yī)師往往偏重臨床和科研，因為這些直接與其職稱晉升相關(guān)，因此在教學(xué)工作中投入的時間和精力就少。而對中醫(yī)經(jīng)典帶教工作來說除上述原因外，具備扎實的中醫(yī)經(jīng)典理論功底且勤于臨證而又有體悟的師資鳳毛麟角，雖然我們舉辦了一些能“吸人眼球”的經(jīng)典講座和臨床帶教，但由于教學(xué)不定期和教學(xué)內(nèi)容分散，因而教學(xué)的連貫性不強。然而值得欣慰的是我們在教學(xué)活動中發(fā)現(xiàn)很多中醫(yī)經(jīng)典愛好者，且理論功底較好，稍加時日可能他們就能可成為日后的師資，這也許是中醫(yī)傳承的另一種魅力所在吧。

3.2 院校合作模式在臨床經(jīng)典教學(xué)中值得探索 作為規(guī)培基地的大學(xué)附屬醫(yī)院，本身除了承擔(dān)繁重臨床醫(yī)療服務(wù)于一方百姓外，也兼具大學(xué)臨床課程和見習(xí)、實習(xí)和規(guī)培等多重的教學(xué)任務(wù)，因兼職教學(xué)往往偏重于臨床，而忽視中醫(yī)基礎(chǔ)理論，這使得學(xué)生更易接受“一病一治”的理念，而難以更好將學(xué)校所學(xué)的理論與臨床融為一體，從而難以建立中醫(yī)臨證思維。我們在開展雙導(dǎo)師的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中發(fā)現(xiàn)建立院校臨床教學(xué)合作，能很好地解決此種矛盾。我們采用此種教學(xué)模式，將上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)經(jīng)典教研室的老師融入臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)團隊中，一方面就教師而言，學(xué)校中醫(yī)經(jīng)典講學(xué)的老師在教學(xué)中將其在學(xué)校教學(xué)中“紙上談兵”轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床上的“臨證用兵”，豐富其學(xué)校教學(xué)內(nèi)涵的同時也為他們搭建了理論與臨床交流的平臺，而于臨床教師而言，通過此種教學(xué)也強化了他們對疾病中醫(yī)基礎(chǔ)理論的認識和經(jīng)典的再學(xué)習(xí)，有利于提升中醫(yī)診治療效和臨床教學(xué)能力；另一方面對于住培生而言，采用雙導(dǎo)師教學(xué)，能使他們在理論和臨床二者中找到較熟悉的“語言”，從而讓他們更好理解二者，從而逐漸建立起中醫(yī)臨證思維。中醫(yī)師帶徒的傳承模式已得到廣泛的認可，而院校合作模式下雙導(dǎo)師教學(xué)可能是另一種師承的方式，值得大家進一步探索。

[1]國務(wù)院《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)【2011】23號）[EB/OL].(2011-07-07）[2015-10-15].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm

[2]蔣躍文，曾江琴.對中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)及人才培養(yǎng)的幾點思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（4）：71-72.

[3]莫春梅，史偉，榮震.加強中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維模式[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，12（35）：939-940.