陳玲名閆 穎閆 平

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津 300193）

固沖湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治女科方，擬方來自張氏曾治一董姓婦人患血崩，脈象虛而無力，在用以補氣健脾，收斂之品基礎(chǔ)上加入海螵蛸四錢、茜草二錢，遂“服后病頓愈，而分毫不見血矣，擬得安沖湯、固沖湯二方”。

血崩證屬于中醫(yī)“崩漏”范疇，是婦科常見病之一，臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不斷，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重紊亂的疾病。相當于西醫(yī)“功能失調(diào)性子宮出血”，其中以無排卵型功血較為常見。

1 病因病機

張錫純[1]認為女子血崩可因“腎臟氣化不固，而沖任滑脫也”，可因“暴怒氣沖而得之”，也可“由于大氣下陷”而得之，皆可方選固沖湯固沖止血。

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也?！薄敖?jīng)本于腎，旺于沖任二脈”?！陡登嘀髋啤芬仓赋?“經(jīng)水出諸腎。”此段論述說明女子的生長發(fā)育，月經(jīng)的正常來潮與腎氣有著密切的關(guān)系。腎氣虛，氣失固攝，故沖任二脈不能制約經(jīng)血，則發(fā)生血崩證。

肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和疏泄氣機的生理功能。且女子以肝為先天，沖脈隸于陽明而附于肝，任沖二脈損傷是婦人病發(fā)病的基本病機，“沖”含義有二，一為廣義沖任，二為沖和之氣，即肝的疏泄功能正常，沖任氣血陰陽達到?jīng)_和的狀態(tài)[2]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者?！逼咔檫^極，素體陽盛，肝火內(nèi)熾，或肝郁化火，熱盛于內(nèi)，迫血妄行，損傷沖任，經(jīng)血失約而致崩漏。肝郁乘脾，或脾虛木乘，損傷脾氣，氣虛下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固而致成崩漏。若肝郁脾虛，脾運失職，痰濁內(nèi)蘊，或肝郁血瘀，形成痰瘀阻滯胞絡(luò)可致崩漏[3]。

大氣之名由先賢張錫純先生所首倡，張氏認為大氣是積于胸中之氣，為后天人身之禎干，《內(nèi)經(jīng)》中所謂宗氣也。他認為大氣雖積于胸中，但“能斡旋全身”，為“后天諸氣之綱領(lǐng)，并為全身血脈之綱領(lǐng)”，是一切生命活動的動力。也就是說人體的生命活動是靠大氣來維持的，而大氣的形成又源于人體的先天之氣，也就是常說的腎中元氣，同時又要依賴于后天水谷之氣的濡養(yǎng)和補充[4]。張氏更指出大氣下陷會出現(xiàn)的病狀多種多樣，有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有大汗淋漓者，有寒熱往來，有胸中滿悶者，有二便不禁肛門突出者，在女子有下血不止者[5]。

2 立法遣方

在治療中應(yīng)謹守病機，治以補腎健脾，固攝沖任，首創(chuàng)固沖湯，其組成為：炒白術(shù)一兩，生黃芪六錢，煅龍骨八錢（搗細），煅牡蠣八錢（搗細），萸肉八錢（去凈核），生杭芍四錢，海螵蛸四錢（搗細），茜草三錢，棕邊炭二錢，五倍子五分（軋細），藥汁送服。

張氏認為白術(shù)“善健脾胃”，與“滋陰藥同用，又善補腎”，且“白術(shù)具土德之全，為后天資生之要藥，于金、木、水、火四臟，皆能有所補益”，故重用白術(shù)。方中龍骨、牡蠣一改從前皆生用“不可煅用”之理，取其“惟治女子血崩，或?qū)⒘鳟a(chǎn)，至極危時恒用煅者”，因其“煅之則收澀之力較大，借之以收一時之功”。另龍骨、牡蠣皆能固澀，張氏認為“龍骨乃天生妙藥”“因元氣脫者多因肝主疏泄功能失常，肝取象為青龍，與龍骨同氣，所以龍骨既能入氣海以固元氣，更能入肝經(jīng)以防其疏泄元氣”。山萸肉與龍骨、牡蠣同用，意在取其固澀收斂之功，因其“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”，使全方澀而不滯。“大氣陷后，諸氣無所統(tǒng)攝……在婦女更有因之血崩者”，又因“黃芪能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，且黃芪補氣之功最優(yōu)，凡婦女因氣虛下陷而崩帶者，可取其升補之力，治療流產(chǎn)崩帶。芍藥味酸，入肝以生肝血，取其滋陰養(yǎng)血之力與白術(shù)共用以補腎，因其“調(diào)和氣血之力獨優(yōu)”，故以用此。海螵蛸、茜草二藥取自《內(nèi)經(jīng)》中四烏賊骨一藘?nèi)阃瑁街蝹沃?，時時前后血。方用烏賊骨四，藘?nèi)阋?，丸以雀卵，如小豆大，每服五丸，鮑魚湯送下。張氏洵有確實征驗，深知二藥止血之力，且若減去二藥，臨床則服藥數(shù)劑無效，故擬得固沖湯，乃“實遵《內(nèi)經(jīng)》之旨”。

中醫(yī)論治崩漏應(yīng)根據(jù)患者的年齡、疾病緩急、病程長短等方面，進行辨證論治[6]。哈氏婦科傳承人張吉金教授[7]治療月經(jīng)病崩閉交替的患者，以補肝腎立法兼以調(diào)脾分期論治。崩漏期重在止血在補肝腎調(diào)脾基礎(chǔ)上觀其病機，或化瘀止血，或清熱止血閉經(jīng)期重在調(diào)周，按補益肝腎之法，辨癥加減，以奏通經(jīng)之效。

3 臨證加減

張氏在臨床實踐中注重加減變化，若“脈象熱者，加大生地一兩。涼者，加烏附子三錢”；若“氣血將脫，元陽亦脫”者，可“去白芍，加野臺參八錢，烏附子三錢”；若“下血甚劇，半日之間，即氣息奄奄，不省人事”，可“急用生黃芪一兩，大火煎數(shù)沸灌之”?！按髿庀孪荨闭?，可將固沖湯中黃芪改用一兩；若血崩證投以“固沖湯不效，加柴胡二錢，一劑即愈”。張氏認為“非肝氣沖者，亦可加柴胡”，因“柴胡助黃芪以升提氣化”，故行之有效。

4 現(xiàn)代運用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為功血主要發(fā)病機制為神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境異常[8]。無排卵型功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見病，是因“下丘腦-垂體-卵巢”軸功能失調(diào)引起的子宮異常出血，多發(fā)于絕經(jīng)過渡期和青春期[9]。雖然該疾病的發(fā)生存在生理因素，但過度疲勞、精神過度緊張、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、環(huán)境及氣候發(fā)生變化等都會誘發(fā)其發(fā)生[10]。

目前針對育齡期非妊娠女性異常子宮出血的西醫(yī)治療主要包括使用孕激素和復(fù)方激素類口服避孕藥止血、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、放置宮內(nèi)節(jié)育器[11]、手術(shù)治療等，但往往會出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，造成患者反復(fù)子宮出血、貧血，遠期療效欠佳，嚴重影響患者身心健康[12]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，海螵蛸[13]、茜草[14]能明顯縮短凝血時間和出血時間，可抑制凝血因子、血小板，具有明顯的凝血作用，另茜草還能減低全血黏度及血漿黏度。龍骨中所包括的磷酸鈣和碳酸鈣等在降低血管通透性、加快血液凝固有較好的臨床效果[15]。牡蠣[16]、黃芪[17]、山萸肉[18]可增強免疫力，黃芪還具有保護血管內(nèi)皮作用，山萸肉、芍藥[19]具有抗感染、抗炎等功效。白術(shù)對子宮平滑肌收縮具有抑制作用[20]。

后世運用固沖湯治療血崩證取得顯著療效，邱嘉菡[21]選取無排卵型功能性子宮出血患者106例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組53例。觀察組患者采用中藥固沖湯進行治療，對照組患者單純采用西醫(yī)進行治療，結(jié)果顯示無排卵型功能性子宮出血患者采取中藥固沖湯進行治療后，月經(jīng)恢復(fù)了排卵功能，各臨床癥狀也恢復(fù)正常，具有很好的治療效果。夏陽[22]臨床研究得出固沖湯加減有調(diào)節(jié)月經(jīng)恢復(fù)排卵的功能。徐峰[23]通過臨床觀察表明固沖湯對于脾腎不足、沖脈不固證的崩漏出血期在止血調(diào)經(jīng)的同時，可明顯改善患者的臨床癥狀，具有“塞流、澄源、復(fù)舊”的作用。胡靳樂[24]臨床運用隱白穴艾灸聯(lián)合固沖湯內(nèi)服治療脾虛崩漏，療效顯著。李素玲[25]、宋瑞芬[26]、柯忠妹等[27]研究表明固沖湯對于治療青春期脾虛型崩漏和更年期崩漏有明顯療效。

固沖湯不僅可應(yīng)用在婦人血崩證，王媛媛[28]取山茱萸斂肝固脫，黃芪補益肝氣，龍骨、牡蠣滋陰鎮(zhèn)肝之功，隨證加減治療因“肝氣虧虛”所導(dǎo)致的以出血、多汗為主要癥狀的疾病，臨床上不僅擴大了對固沖湯的應(yīng)用，更加深了對脫證的理解。蔣鵬娜[29]、唐峰[30]運用固沖湯加減治療脾腎氣虛型IgA腎病和慢性腎炎亦取得顯著療效。

張氏運用固沖湯治療婦女血崩證，既遵古訓(xùn)，又存奧妙。海螵蛸、茜草，“二藥為開通之品，而實具收澀之力”，龍骨、牡蠣“二藥為收澀之品，而兼具開通之力”，故“四藥匯集成方，其能開通者，兼能收澀，能收澀者，兼能開通，相助為理，相得益彰，此中消息之妙，有非言語所能罄者”。張錫純在遵循《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上根據(jù)自己實踐總結(jié)而創(chuàng)立治療婦人血崩證的固沖湯，后世在張氏基礎(chǔ)上不僅進行臨床實驗研究，并且擴展了固沖湯的臨床應(yīng)用，通過臨床更加了解經(jīng)典，也使經(jīng)典更加貼近臨床，為中醫(yī)學(xué)子提供了學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的思路。

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