陳燕妮冉青珍

（1 廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東 廣州 510000；2 廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120）

冉青珍主任為國醫(yī)大師路志正及國家級名老中醫(yī)李維賢學術(shù)繼承人，廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)婦科臨床近20年，擅長運用中醫(yī)藥治療婦科疾病?，F(xiàn)將冉青珍主任運用歸脾湯治療產(chǎn)后惡露不絕的經(jīng)驗介紹如下。

1 惡露不絕

惡露是指產(chǎn)后從陰道排出的余血濁液，產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上者，稱為產(chǎn)后惡露不絕[1]。相當于西醫(yī)學的晚期產(chǎn)后出血，西醫(yī)認為主要為子宮復舊不全、胎盤胎膜殘留等造成。西醫(yī)治療主要包括抗感染治療、子宮收縮藥物加強子宮收縮、清宮術(shù)清除殘留的胎盤、胎膜、蛻膜以及經(jīng)皮子宮動脈造影和栓塞術(shù)等治療措施[2]。研究表明[3]，中醫(yī)藥治療產(chǎn)后惡露不絕具有其獨到的優(yōu)勢。中醫(yī)古籍對產(chǎn)后惡露不絕的記述甚多，其中治療產(chǎn)后惡露不絕多以“祛瘀”為大法。如《成方便讀》曰:“夫產(chǎn)后氣血大虛，固當培補，然有敗血不祛，則新血亦無由而生，故見腹中疼痛等證，又不可不以祛瘀為首務也。”因此，后世醫(yī)家治療產(chǎn)后惡露不絕多從瘀論治。多數(shù)醫(yī)家[4-5]認為惡露乃新產(chǎn)后余血濁液，此血為舊血，又名惡血，屬離經(jīng)之血，此瘀血不去，則新血妄行，對機體百害而無一利，故惡露宜暢不宜滯，宜去不宜留。故治以祛瘀為主，其中以生化湯為常規(guī)用方。正如《女科秘要》有言：“產(chǎn)后諸癥，但以生化湯為君，其余不過隨證加減而已”。

冉主任通過臨床觀察，認為產(chǎn)后惡露不絕以虛損為主要病機的并不少見。婦產(chǎn)時耗傷氣血，中氣受損，沖任不固，加之孕婦產(chǎn)后思慮過度，心血暗耗，脾氣受損，氣血生化不足，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)致心脾兩虛，不能統(tǒng)攝，血溢脈外，發(fā)為惡露淋漓不止。產(chǎn)后惡露不絕凡符合此證患者，冉主任運用歸脾湯治療屢獲良效。

2 歸脾湯的組成和功用

歸脾湯為治療心脾氣血兩虛的代表方劑，出自宋·嚴用和《濟生方》，用于治療“思慮過度、勞傷心脾”之證。后明·薛己在將當歸、遠志二藥加入其中以更完善此方，擴大其適用范圍。故現(xiàn)常用的歸脾湯組成為：酸棗仁、人參、當歸、白術(shù)、龍眼肉、黃芪、遠志、木香、茯神、炙甘草、大棗、生姜。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草共奏益氣補脾之功；龍眼肉、當歸養(yǎng)血補心；茯神、棗仁、遠志則寧心安神；加之木香理氣醒脾，與補氣養(yǎng)血藥配伍，使補而不滯；煎藥時少加生姜、大棗調(diào)和脾胃，以資生化，以助其益氣健脾、養(yǎng)血補心之功。《婦人良方》將歸脾湯主治功用概括為：“治脾經(jīng)失血少寐，發(fā)熱盜汗；或思慮傷脾，不能攝血，以致妄行；或健忘怔忡，驚悸不寐。”本方為治療心脾氣血兩虛證及脾不統(tǒng)血證之經(jīng)典方劑。其配伍嚴謹精當，君臣佐使相配恰當，為氣血并補之劑，但重點在補脾氣，脾旺則氣血生化有源，統(tǒng)攝有權(quán)；氣為血之帥，氣旺血自生，血足則心有所養(yǎng)。后元·危亦林在《世醫(yī)得效方》則增加歸脾湯治療脾不統(tǒng)血、氣血妄行之血證的功用。后代亦有不少醫(yī)家詮釋歸脾湯之治療脾不統(tǒng)血證。例如，明·趙獻可《醫(yī)貫》云：“......總欲使血歸于脾，故曰歸脾”。清·汪昂《醫(yī)方集解》云：“此手少陰，足太陰藥也......氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸證悉除矣”。

冉主任認為產(chǎn)后惡露不絕多屬氣血虧虛而不能攝血，治宜益氣攝血之法?！蛾愃剽謰D科補解》補按云：“產(chǎn)后惡露宜去，但七日后，或半月內(nèi)，當去盡而止。若遷延不止，淋漓不斷者，大約勞傷筋脈所致”。又云：“血多亡陰，危癥也。產(chǎn)后陰血已虧，豈宜后有血崩之癥，血脫補氣，此為要論。”《產(chǎn)科心法·產(chǎn)后門》云：“其惡露不可不行，又不可多行。崩者，乃如水之流，此癥最重?？倢贅s氣空虛，不能攝血歸經(jīng)，以歸脾湯主之，為正治也”。產(chǎn)后惡露不絕每屬此證者，冉主任用歸脾湯加減治療均取得良好療效。

3 驗案舉隅

2017年3月12日（初診），張某，女，37歲，2017年1月26日二胎剖宮產(chǎn)后。主訴：產(chǎn)后45天惡露未干凈?，F(xiàn)哺乳期。訴剖宮產(chǎn)后惡露淋漓至今未凈，血量每日濕衛(wèi)生巾1至2條，色淡紅，質(zhì)稀薄。因夜間幼兒哭鬧而眠不安，偶有心悸，容易疲勞，納少，二便調(diào)。舌淡苔白微膩，脈沉細。2017年3月9日我院B超提示：宮腔內(nèi)異常回聲（23 cm×19 cm×16 mm） 消毒下婦檢：外陰已婚型，陰道見少量血污，宮頸口閉合，宮頸光滑，子宮后位，子宮正常，質(zhì)軟，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件未及異常。診斷為產(chǎn)后惡露不絕，證屬心脾氣血兩虛證。處方擬歸脾湯加減：黨參30 g，炒白術(shù)30 g，當歸10 g，茯苓15 g，黃芪30 g，制遠志5 g，酸棗仁10 g，木香5 g（后下），蒼術(shù)10 g，砂仁5 g（后下），三七片10 g，炒蒲黃10 g（包煎），大棗10 g，炙甘草5 g，生姜三片。共7劑，水煎服，日1劑。

患者連服7劑后又自行抓藥7劑，共服14劑。

2017年4月1日（二診），惡露仍未干凈，血量明顯減少，用衛(wèi)生護墊1~2條即可，且僅濕表面。無疲勞感，小腹涼，大便爛。偶有心悸，睡眠較前好轉(zhuǎn)。舌淡苔白微膩，脈沉細。2017年3月28日復查B超提示：宮腔內(nèi)異?；芈暎?8 cm×5 cm×10 mm）。辨證仍為心脾氣血兩虛證，治以健脾養(yǎng)心益氣攝血之法，擬方：黨參10 g，炒白術(shù)30 g，當歸10 g，茯苓15 g，黃芪30 g，制遠志5 g，酸棗仁10 g，木香5g（后下），砂仁5 g（后下），黃精10 g，沉香5 g，防風10 g，茜草炭10 g，艾葉炭10 g，姜炭10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，生姜3片。共5劑，水煎服，日一劑。

2017年4月6日（三診），惡露已干凈。已無疲憊感，無心悸，睡眠可安睡，精神佳。當日予復查B超提示：子宮大小未見異常，宮腔回聲清晰。之后隨訪未見復發(fā)。

按：患者二胎剖宮產(chǎn)后陰道出血淋漓45天，診斷為產(chǎn)后惡露不絕。根據(jù)初診患者B超示宮腔內(nèi)異?；芈暎?3 cm×19 cm×16 mm），考慮為胎盤胎膜組織物殘留，醫(yī)者見此多從瘀論治。但冉主任認為，該患者現(xiàn)代醫(yī)學B超顯示宮內(nèi)有組織物殘留，但中醫(yī)四診資料卻并無“瘀”象，反而盡顯虛損貌。分析其病因病機認為，患者產(chǎn)后元氣大傷，陰血虧虛，沖任不固，故易疲勞；加之因嬰兒哭鬧而致患者眠不安，思慮過度，心血暗耗，心失所養(yǎng)，故見心悸；脾氣受損，運化無權(quán)，故見納少；脾虛統(tǒng)攝失職，致血溢脈外，故見陰道出血淋漓不盡。結(jié)合患者舌脈以及惡露的量、色、質(zhì)，辨證為心脾氣血兩虛證。冉主任認為，氣能攝血，能行血，能生血，氣旺血自生，氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，故治以健脾養(yǎng)心益氣攝血之法，方用歸脾湯加減。初診方中重用黨參、黃芪、白術(shù)補脾益氣以生血攝血；當歸養(yǎng)血補心；遠志、茯神、棗仁則安神寧心；加木香、蒼術(shù)、砂仁以理氣化濕醒脾，使補氣養(yǎng)血之藥補而不滯；三七片、炒蒲黃則起止血而不留瘀。二診時四診合參，仍屬心脾氣血兩虛證，患者無疲勞感，可減黨參之用量，氣血不足，不能溫煦，有小腹涼、大便不成形等虛寒表現(xiàn)，加茜草炭、艾葉炭、姜炭以溫經(jīng)止血?；颊叨\服藥5劑后惡露已凈，諸癥緩解，復查B超已無異常。電話隨訪患者未見復發(fā)。

4 結(jié)語

《婦人規(guī)》云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣……故治婦人之病，當以經(jīng)血為先?！焙螞r此為產(chǎn)后乎？冉主任強調(diào)，治療產(chǎn)后勿忘于產(chǎn)后。產(chǎn)后下血過多，氣隨血下，氣血虧虛而不能攝血，易致產(chǎn)后惡露不絕，治療上應注重補益氣血，氣能生血，氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸證悉除。再者，脾主統(tǒng)血，脾為氣血生化之源，注重補脾氣能統(tǒng)攝血液而止血，使氣血化生有源。故用歸脾湯治療心脾氣血兩虛之惡露不絕屢獲良效?！毒霸廊珪D人規(guī)》云“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實者?！比街魅握J為，治療產(chǎn)后惡露不絕還須望聞問切四診合參，察其量、色、質(zhì)、味，咎其病因病機，然后辨證論治。所謂理法方藥，必先明其理，立其法，而后方可遣方用藥，不可被現(xiàn)代醫(yī)學的檢驗報告禁錮辨證思維。

[1]羅頌平，談勇.中醫(yī)婦科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:204-206.

[2]高航，金鎮(zhèn).晚期產(chǎn)后出血的診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：114-116.

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[5]項瑛英.新生化顆粒治療產(chǎn)后惡露不絕72例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（20：35-36.