吳 芃袁 苗馬純政

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生2015級(jí)，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002）

癌性疼痛一般是指因癌癥直接引發(fā)或由癌癥相關(guān)因素所導(dǎo)致的疼痛，是癌癥患者病情發(fā)展中最常見(jiàn)的癥狀之一。惡性腫瘤晚期患者疼痛的發(fā)生率為60%~80%，其中重度疼痛約占1/3[1]。癌性疼痛如得不到有效緩解，患者將出現(xiàn)乏力、抑郁、焦慮、食欲不振等癥狀，既增加心理負(fù)擔(dān)，亦嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加劇臨床癥狀[2]。因此，最大程度地控制癌痛、減輕患者痛苦已成為惡性腫瘤治療的重要內(nèi)容之一。目前西醫(yī)治療癌性疼痛主要應(yīng)用非甾體抗炎藥以及阿片類止痛藥，此類藥物需長(zhǎng)期應(yīng)用，不可避免地存在成癮性、幻覺(jué)、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥綜合治療癌性疼痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在整體觀念、辨證論治的理論指導(dǎo)下，可有效緩解疼痛，提高患者生存質(zhì)量，并減少西藥鎮(zhèn)痛劑的毒副作用，有較好的治療效果。

1 癌性疼痛的認(rèn)識(shí)

癌性疼痛在中醫(yī)學(xué)中稱為癌瘤痛，是瘤毒之邪侵襲經(jīng)絡(luò)或瘤體阻滯氣血經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致機(jī)體的局部疼痛[3]，屬于痛證的范疇。古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有大量關(guān)于癌痛的記載。如《肘后備急方》云：“治痤暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)”?！锻饪普凇吩?“憂郁傷肝，思慮傷脾……致經(jīng)絡(luò)痞憊，聚結(jié)成核……日后腫如堆粟，或如復(fù)碗，色紫氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，高者若泛蓮，疼痛連心”。表明癌痛嚴(yán)重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量及身心狀況。

2 病機(jī)及治法分析

痛證的病機(jī)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。正如《素問(wèn)·舉痛論》所言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。說(shuō)明氣滯、血瘀、痰濁等病理因素導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò)阻滯不通引發(fā)疼痛，即所謂“不通則痛”?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論說(shuō)》謂：“虛則胸中痛，大腹小腹痛”，是指氣血不足，不能濡養(yǎng)機(jī)體而致痛，稱為“不榮則痛”。

癌痛的病理因素有虛、痰、瘀、毒等，機(jī)體長(zhǎng)期受外感六淫邪毒、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等各種病因作用，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失和，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血、痰濁內(nèi)生，邪毒留滯，積聚日久，化生瘤體，瘤體滯氣礙血或直接侵犯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致持久、劇烈的疼痛。筆者認(rèn)為，不榮和不通均有郁滯之意。所謂“不榮則痛”亦是不通的另一種形式：氣血虧虛，失其流利濡潤(rùn)之性，氣不足則推動(dòng)無(wú)力，血不足則失于滑潤(rùn)，造成整體不榮、局部不通的生理狀態(tài)，故而引發(fā)疼痛。且癌痛多表現(xiàn)為脹痛或刺痛，局部腫塊，疼痛部位固定不移、拒按，夜間痛甚，多為氣滯血瘀之象。正如《諸病源候論》載：“積者陰氣，五臟所生，其痛不離其部，故上下有所窮已?！薄堆C論》亦云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵氣之往來(lái)，故滯礙而痛”。因此，氣滯血瘀、臟腑經(jīng)絡(luò)不通為癌痛的主要病機(jī)，可歸于氣血的病變，治療當(dāng)以行氣化瘀為要。

3 方藥選擇及應(yīng)用

筆者常用血府逐瘀湯化裁，組方包括：延胡索、當(dāng)歸、川芎、赤芍、郁金、蜂房、刺猬皮、壁虎、甘草。全方以行氣化瘀止痛為理論基礎(chǔ)，其中延胡索活血理氣止痛以為君藥；川芎行氣開郁，活血止痛，主行氣，當(dāng)歸活血化瘀止痛，主活血養(yǎng)血，二者助君藥活血行氣共為臣藥；赤芍祛瘀止痛，郁金理氣止痛，刺猬皮降氣定痛，蜂房祛風(fēng)止痛，壁虎散結(jié)活絡(luò)，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥以為使。諸藥合用，共奏行氣散結(jié)、化瘀止痛之功。

延胡索辛散溫通，歸脾、肝經(jīng)，《本草綱目》言:“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！盵4]現(xiàn)代藥理研究指出延胡索具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗阿片類藥物成癮的功效[5]。赤芍苦寒，歸肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“芍藥主邪氣腹痛，除血痹，止痛?！爆F(xiàn)代研究表明芍藥具有鎮(zhèn)痛、抗癌作用[6]。蜂房作為風(fēng)藥，有辛、散、躥、動(dòng)、透等特性，與行氣化瘀之藥配伍，可助氣行血通滯，氣行則血行，既無(wú)再度成瘀之血，又無(wú)滯結(jié)之氣。刺猬皮性味苦、平，歸胃、大腸經(jīng)，具有較好的化瘀止血、行氣止痛之功效。本草記載：“味苦平。主五痔陰蝕下血，赤白五色，血汁不止，陰腫痛引腰背，酒煮殺之。生川谷?！北诨⑷胨幨驾d于《新修本草》，《四川中藥志》謂其“驅(qū)風(fēng)，破血積包塊，治腫瘤”，性味咸寒，藥性平和，是消散氣血凝結(jié)之佳品。

臨床用藥應(yīng)根據(jù)患者病情做適當(dāng)調(diào)整，需觀其脈證，四診合參，辨證施治，隨癥加減：灼痛，口干，大便干，舌紅苔黃，熱毒郁結(jié)者可加黃芩、山豆根、梔子、重樓等清熱解毒之品；刺痛明顯，伴見(jiàn)舌質(zhì)紫黯、舌底脈絡(luò)迂曲，血瘀尤甚者，可加三七、莪術(shù)等活血藥；疼痛遇冷加重，舌質(zhì)淡、苔白，寒邪凝滯之象者，可配伍干姜、鹿角膠、吳茱萸等，溫通散寒以治寒凝；多有悶痛，舌苔厚膩，舌體胖大，痰濁阻滯者，可選用清半夏、浙貝母、天南星等化痰散結(jié)之品；虛象明顯者可適當(dāng)配伍補(bǔ)益藥物，如氣虛者加黃芪、黨參、紅參等，血虛者加阿膠、鹿角膠等。

4 醫(yī)案舉隅

張某，男，85歲。2014年確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，行介入治療。2016年5月出現(xiàn)間斷胸痛，至腫瘤醫(yī)院檢查CT提示：胸壁及脊柱旁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，遂行碘125粒子植入放療，治療后胸背部仍疼痛，肌注杜冷丁可暫時(shí)緩解，但考慮其成癮性及副作用，遂于2016年7月來(lái)診。癥見(jiàn)：胸背疼痛，腹部脹滿，乏力，納食欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。方藥：人參10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，蛇莓10 g，半枝蓮12 g，赤芍9 g，雞內(nèi)金12 g，炙甘草6 g，生姜6 g，當(dāng)歸10 g，郁金12 g，川芎10 g，蜂房12 g，延胡索15 g，刺猬皮6 g，壁虎10 g，煅瓦楞子30 g，木香6 g（后下）。

二診：患者服藥2周后疼痛較前緩解，腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，納食可，便秘，小便可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦。處方：上方去煅瓦楞子、木香，加炒決明子15 g。

三診：患者訴疼痛緩解，加蛇六谷9 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g。服藥至今，疼痛控制較好，病情相對(duì)穩(wěn)定。

按：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌多由肝郁氣滯，氣滯血瘀，結(jié)而成積。本病病位在肝，氣滯血瘀為其疼痛主要病機(jī)，邪氣郁滯則有胸背疼痛、腹脹，然腫瘤病根經(jīng)久，陰陽(yáng)失衡、臟腑失調(diào)，故有乏力等正氣虧虛之象，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝木乘犯脾土則出現(xiàn)納少等癥狀，治療當(dāng)行氣化瘀兼益氣扶正健脾，方取四君子與止痛方加減，酌情加半枝蓮、蛇莓、蛇六谷等解毒散結(jié)之品，此方溫清并行，虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)兼施，順接陰陽(yáng)，故能達(dá)到較好治療效果。

5 總結(jié)

癌性疼痛作為腫瘤發(fā)病過(guò)程中最常見(jiàn)的癥狀，其控制情況直接影響患者的生活質(zhì)量，運(yùn)用氣血郁滯之病機(jī)理論，將活血行氣止痛作為治療癌痛的基本原則，并在此基礎(chǔ)之上辨證施治，將辨病與辨證相結(jié)合，靈活加減，才有利于提高患者的生活質(zhì)量，有效緩解疼痛，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，提高臨床療效。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(2):153-158．

[2]容志航.北京市名老中醫(yī)治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[3]周宜強(qiáng).實(shí)用中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2006:330．

[4]清·李時(shí)珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:621．

[5]余守洋，楊培潤(rùn)，羅素元.延胡索抗阿片類藥物成癮的研究進(jìn)展[J].中草藥，2017，48(6):1250-1254.

[6]金英善，陳曼麗，陶俊.芍藥化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2013，27(4):745-750.