黃 麗 張興儒 項敏泓劉龍民 趙艷青 賈元玲

（上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院眼科，上海 200062）

高尿酸血癥是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，尿酸產(chǎn)生過多或經(jīng)腎排泄不足所致，近年研究認為腎排泄不足是本病的主要原因。高尿酸分為血癥有癥狀及無癥狀。有癥狀的高尿酸血癥，為尿酸偏高，尿酸鹽沉積在腎臟、骨及關(guān)節(jié)，引起組織異物炎性反應(yīng)，形成痛風，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)的疼痛。無癥狀的高尿酸血癥表現(xiàn)為檢查時僅有尿酸的升高。近年來高尿酸血癥的發(fā)病率不斷上升[1]。

從古代文獻對高尿酸血癥的論述中可以發(fā)現(xiàn)，早在金元時期，金元名醫(yī)李東垣在《東垣十書》就出現(xiàn)有關(guān)“痛風”的論述。在元代名醫(yī)朱丹溪的《格致余論》對痛風發(fā)病特點的認識與現(xiàn)代醫(yī)學認識一致。中醫(yī)認為高尿酸血癥的形成是因飲食失調(diào)，脾腎虧虛，或肝腎陰虛，造成濕、熱、痰、瘀、毒邪淤積形成的。中醫(yī)辨證分型有濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、濕濁滯留、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛。在此分型的基礎(chǔ)上，在對高尿酸血癥的治療上，多用清熱化濕、活血化瘀、利水滲濕、補腎健脾、化痰祛濁等法。

中醫(yī)對高尿酸血癥的認識從臨床癥狀看，多歸屬于“痹病”“歷節(jié)”等病的范疇。對于無癥狀表現(xiàn)的高尿酸血癥，從其發(fā)病的主要原因或其體征來看，多歸屬為“水腫”，屬于腎臟病的范疇。筆者跟隨老師劉龍民教授，其從事中醫(yī)內(nèi)科多年，治療腎臟病有其獨特的思維方式，現(xiàn)將其治療高尿酸血癥的臨床案例報道如下。

高某，男，34歲。初診時間：2017年6月21日?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)高尿酸血癥半年，右腳輕度浮腫3月”前來就診，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)右足背疼痛，來我院就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸偏高（具體報告不詳）未予以正規(guī)治療。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右腳背有輕度浮腫，壓之凹陷即起。偶有疼痛，無胸悶、氣促、無腹部不適，來我院門診就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸偏高（具體不詳），2017年5月14日血尿酸 （快速法）：571.6 μmol/L。腎功能 (2017年5月25日)：尿素氮4.1 mmol/L，肌酐115 μmmol/L，平均血紅蛋白含量26.6 pg，平均紅細胞體積81.7 fL。既往史：否認高血壓、糖尿病病史、冠心病等慢性病史，有高血脂癥4年，平時未服用降脂藥物。否認煙酒史。否認乙肝、結(jié)核等慢性病史。否認食物、藥物過敏史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史。刻下：患者目前右足背疼痛，下肢輕度浮腫，乏力，多汗，動之甚。舌暗淡，脈細。二便調(diào)，夜寐安。中醫(yī)診斷：水腫。治則：清熱解毒，利濕止痛。方藥：炙麻黃6 g，連翹12 g，赤小豆20 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，鹿銜草20 g，車前草20 g，車前子15 g，滑石12 g，黃芩10 g，山藥15 g，乳香6 g，延胡索10 g，蒲公英15 g，生甘草9 g。

6月28日二診：服藥后諸癥減。仍有乏力，多汗，檢查示:血尿酸 （快速法）：422.8 μmol/L。腎功能(2017年6月3日)：尿素氮4.1 mmol/L，肌酐100 μmmol/L，尿酸：250 μmol/L。去滑石，加黃芪15 g，防風20 g，繼續(xù)服用前方治療。

7月4日三診：患者服藥后，無特殊不適，乏力較前有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)原方治療。

辨證論治：高尿酸血癥，大部分由于腎臟病引起的，根據(jù)本例患者下肢輕度浮腫，歸屬于腎臟病。本病屬中醫(yī)學“水腫”范疇，目前臨床用利水消腫之法治療，選用麻黃連翹赤小豆湯來治療水腫。本病患者足背疼痛，當加以活血止痛的藥物，乏力，多汗加用補氣之藥。依據(jù)患者主訴及檢查確立治則為清熱解毒，利濕止痛。以麻黃連翹赤小豆湯為主方，以解毒利水。麻黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肺及膀胱經(jīng)，本方采用麻黃利水消腫的作用。麻黃歸肺經(jīng)，肺外合皮毛，使肌膚之水濕從毛竅外散，并宣通肺氣，通調(diào)水道，下輸膀胱而利水消腫。連翹在《藥性論》中記載有消腫的作用，李杲也提出連翹有消腫的作用。赤小豆治療水腫在《獨行方》中記載赤小豆治從腳起的水腫，表明赤小豆也有消腫的作用。故取麻黃連翹赤小豆以消足部輕度浮腫。高尿酸血癥的中醫(yī)辨證來講，此病例屬于濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯之證型。以麻黃連翹赤小豆湯為主方來祛濕。

蒼術(shù)取其燥濕利水的功效，歸脾、胃經(jīng)。“脾為生痰之源”，脾虛則水濕停滯，本品能補氣健脾絕其源，白術(shù)燥濕，燥濕利氣開其流，為治療水腫之良藥。本方同樣取白術(shù)燥濕利水的作用，本品補脾益氣，脾健則能運化水濕治療水腫。豬苓、茯苓、車前子及車前草利水以加強祛濕效果，黃芩、蒲公英清熱解毒?；鍩崂麧?、鹿銜草祛風濕，強筋骨。乳香、延胡索活血止痛。

在二診中患者諸癥減，故去滑石，減輕總方利水消腫之功效，因滑石寒性，歸于肺、胃，寒涼之性太過，傷于脾胃及肺，肺外合皮毛，傷于肺，肺不固表，則易汗。胃乃后天之本，胃傷則水谷精微難以吸收，患者目前仍有多汗乏力故將滑石去掉。患者目前多汗乏力故加玉屏風散，在原方的基礎(chǔ)上加黃芪及防風來益衛(wèi)固表。故二診在一診的基礎(chǔ)上加減用藥，總方共奏利水消腫、清熱解毒，活血止痛、益衛(wèi)固表的作用。在三診中，諸癥減，故原方繼續(xù)服用。

按：麻黃連翹赤小豆湯首次見于《傷寒論》第262條，原文曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。本方藥物組方嚴謹，有解表、散寒、利濕之功，主要用于治療風寒表邪未散、濕熱郁積而致的黃疸。經(jīng)過后人的臨床經(jīng)驗將其運用到治療腎病。在各種臨床案例及實驗研究證實在治療腎病方面，麻黃連翹赤小豆湯有著很好的臨床療效。

蒙向欣[2]、李成德[3]及何俊明等[4]的研證實了麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎小球腎炎有很好的療效。麻黃連翹赤小豆湯治療慢性腎臟病中也有很好的成效。夏淋霞[5]發(fā)表了麻黃連翹赤小豆湯用于辨病治療IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎等免疫性腎臟疾病的文章。動物實驗研究方面，楊雪軍[6]發(fā)現(xiàn)麻黃連翹赤小豆湯能夠明顯降低IgA腎病大鼠的蛋白尿以及血清肌酐及尿素氮并保護腎功能。

麻黃連翹赤小豆湯治療腎臟病發(fā)面有其重要的作用。在高尿酸血癥用藥方面，針對近10年中醫(yī)治療高尿酸血癥文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)治療高尿酸血癥及其腎病，常用利水滲濕藥、清熱藥、健脾補腎藥、活血化瘀藥，故取麻黃連翹赤小豆湯之利水祛濕的功效。在中醫(yī)領(lǐng)域隨著對高尿酸血證越來越深入的研究，其臨床分型也越來越規(guī)范。麻黃連翹赤小豆湯是否在其他不同證型中也有重要作用，麻黃連翹赤小豆治療腎臟病是何種原理有待于進一步的臨床及實驗研究。

[1]陳光亮，徐淑云.高尿酸血癥研究進展[J].中國藥理學通報，2003，19(10):1088.

[2]蒙向欣.麻黃連翹赤小豆湯加減治療急性腎小球腎炎臨床觀察[J].中國臨床研究，2014，6（1）：30-31.

[3]李成德，魯統(tǒng)德.麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎小球腎炎隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（5）：43-45.

[4]何俊明，徐閃.麻黃連翹赤小豆湯加減治療急性腎小球腎炎臨床觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(11)：890-892.

[5]夏淋霞，張艷，張英杰，等.麻黃連翹赤小豆湯治療腎臟病驗案舉隅[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（2）:21-22.

[6]楊雪軍，劉飛，吳中平.麻黃連翹赤小豆湯治療IgA腎病大鼠的實驗研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（3）：76-79.