晉中恒魏艷伶王少華陳曉風(fēng)史 博鄧 悅李 敏梁文林

（1 京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 三河 065201；2 燕京婦產(chǎn)醫(yī)院門診部，河北 三河 065201）

慢性腎小球腎炎 (chronic glomerulonephritis，CGN)是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主要臨床表現(xiàn)的腎小球疾病[1]，本病起病隱匿，病程遷延，病變緩慢進(jìn)展，大部分患者最終均發(fā)展為慢性腎衰竭。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用了控制高血壓、降低蛋白尿、降脂、抗凝等療法，但目前仍然是我國(guó)農(nóng)村慢性腎衰竭的首位原因。近年來，中醫(yī)藥治療CGN取得了顯著的療效，辨證論治思路逐漸由中醫(yī)的宏觀辨證向宏觀、微觀辨證相結(jié)合的模式發(fā)展，越來越多的學(xué)者將腎臟病理與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合，從微觀病理環(huán)節(jié)入手，研究病理改變與中醫(yī)宏觀辨證分型的關(guān)系，使中醫(yī)學(xué)對(duì)CGN的研究邁上了一個(gè)新的臺(tái)階，豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容。筆者根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床病例觀察，對(duì)慢性腎小球腎炎病理與中醫(yī)辨證論治的關(guān)系作一探討，以飧讀者。

1 IgA腎病

IgA腎病 （IgA nephropathy，IgAN） 系一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病的20%~50%。腎臟病理顯示以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積為特征[2]。

1.1 中醫(yī)辨證分型 2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)將IgA腎病分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期。急性發(fā)作期中醫(yī)證型以外感風(fēng)熱證和下焦?jié)駸嶙C為主；慢性持續(xù)期中醫(yī)證型以脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛為主。慢性持續(xù)期在正虛的基礎(chǔ)上多兼夾邪實(shí)的證候，包括水濕、痰濕、濕熱、寒濕、血瘀、肝郁、毒濁[3]。

1.2 病理分級(jí)與中醫(yī)證型關(guān)系 車妙琳等[4]觀察108例I－gAN患者，脾腎氣虛證、氣陰兩虛證患者以Lee氏Ⅲ級(jí)為主，分級(jí)較輕；肝腎陰虛證患者以Lee氏Ⅲ～Ⅳ級(jí)為主，分級(jí)較重；脾腎陽(yáng)虛證以Lee氏Ⅳ～Ⅴ級(jí)為主，分級(jí)最重。辨證分型與Lee氏分級(jí)顯著相關(guān)（r=0.28，P＜0.01）。氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證在內(nèi)皮增生中所占比例高于脾腎氣虛證、肝腎陰虛證；腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化在脾腎陽(yáng)虛證所占比例最高。李現(xiàn)成等[5]觀察IgAN在光鏡下的病理表現(xiàn)（Lee氏分級(jí)）與中醫(yī)證型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Lee氏Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)中醫(yī)證型多為熱毒內(nèi)擾和（或）濕熱壅滯；Lee氏Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)中醫(yī)證型多為脈絡(luò)瘀阻和（或）虛實(shí)夾雜；Lee氏Ⅴ級(jí)中醫(yī)證型為虛實(shí)夾雜。仲昱等[6]觀察113例IgAN患者，輕微病變32例，最多見于熱結(jié)咽喉證、脾虛濕熱證；系膜增生性腎炎62例，以脾虛濕熱證、腎虛濕瘀證多見；局灶節(jié)段性腎小球硬化15例，以腎虛濕瘀證所占比例最大；新月體性腎炎4例，其中脾虛濕熱證1例，腎虛濕瘀證3例。

1.3 活動(dòng)性病變與中醫(yī)辨證的關(guān)系 陳賢峰等[7]對(duì)180例IgAN（慢性腎臟病1～2期）患者的臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，從新月體產(chǎn)生率來看，風(fēng)熱上擾證組和風(fēng)濕內(nèi)擾證組明顯高于下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證和脈絡(luò)瘀阻證組（P＜0.05）；從纖維素樣壞死產(chǎn)生率來看，5組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 免疫復(fù)合物沉積與中醫(yī)辨證的關(guān)系 趙著華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IgA和IgA+C3沉積者多見于脾腎氣虛證，其次為肺腎氣虛證；IgA+IgG和IgA+IgG+C3沉積者多見氣陰兩虛證和肝腎陰虛證；IgA+IgG+IgM和IgA+IgG+IgM+C3沉積多見脾腎陽(yáng)虛證。李靖等[9]通過201例IgAN的觀察分析發(fā)現(xiàn)，IgA、IgM、C3、FRA等免疫復(fù)合物沉積多見肺腎（脾）氣虛證；IgG、IgM、C3等免疫復(fù)合物沉積多見氣陰兩虛證或合并濕熱證；IgA、C3沉積多見肝腎陰虛、外感證、濕濁證和血瘀證；IgA、IgM免疫復(fù)合物沉積多見濕熱證。

1.5 我院IgAN觀察資料 我院將IgAN中醫(yī)證型分為基本證候及合并證候，基本證候分為氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證、風(fēng)濕內(nèi)擾證，其中以氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證多見；合并證候分為風(fēng)熱擾絡(luò)證、濕濁犯脾證、下焦?jié)駸嶙C，其中以風(fēng)熱擾絡(luò)證和下焦?jié)駸嶙C多見。關(guān)于病理類型與中醫(yī)辨證的關(guān)系，我們于2010年2月—2012年3月觀察了71例IgAN患者，其中局灶增生性38例，系膜增生性27例，硬化性6例。中醫(yī)辨證證氣陰兩虛證37例，風(fēng)濕內(nèi)擾證19例，脾腎氣虛證7例，Lee氏分級(jí)分別為在Ⅲ級(jí)或Ⅲ～Ⅳ級(jí)；脈絡(luò)瘀阻證8例，Lee氏分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)。

2 系膜增生性腎小球腎炎

系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷，以彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生及不同程度的系膜基質(zhì)增多為主要病理特征。

2.1 中醫(yī)辨證分型 中醫(yī)認(rèn)為，其病位當(dāng)責(zé)之于肺、肝、脾、腎，中醫(yī)辨證多見肺脾兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型及肝腎陰虛型。王鐵良等[10]將MsPGN分為腎陰不足，熱毒內(nèi)蘊(yùn)型；脾腎兩虛，水濕內(nèi)停型；肝腎陰虛，血瘀阻絡(luò)型；氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)蓄型。王立新等[11]通過對(duì)53例腎穿刺患者的病理及中醫(yī)證型相關(guān)性分析顯示，MsPGN臨證分為本虛證和標(biāo)實(shí)證，本虛證中脾腎氣虛40例，脾腎陽(yáng)虛3例，肝腎陰虛1例，氣陰兩虛9例；標(biāo)實(shí)證中濕濁證2例，濕熱證15例，水濕證9例，血瘀證3例，濕濁夾瘀證5例，濕熱夾瘀證14例，水濕夾瘀證5例。袁發(fā)煥等[12]對(duì)129例MsPGN患者的研究發(fā)現(xiàn)，其主證分型以肺腎氣虛 (50例)和脾腎氣虛證(68例)常見，脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛證相對(duì)較少，分別為4例、4例、3例。標(biāo)證分型以濕熱(65例)、瘀血證 (27例)常見，濕濁 (1例)相對(duì)少，余36例無(wú)標(biāo)證。

2.2 病理分級(jí)與中醫(yī)證型關(guān)系 范軍芬等[13]觀察109例MsPGN患者，發(fā)現(xiàn)最常見的是中醫(yī)證型是氣陰兩虛證和脾腎陽(yáng)虛證，肝腎陰虛證最少見。輕、中、重度MsPGN與中醫(yī)證型的關(guān)系，肺腎氣虛證患者中，輕度MsPGN占大多數(shù)，中度所占比例較小，而無(wú)重度MsPGN；氣陰兩虛證和肝腎陰虛證患者中，重度MsPGN所占比例較大；肝腎陰虛證少見，但病理程度較重，重度MsPGN的所占比例較大，109例患者中僅9例肝腎陰虛證，但中、重度就占7例；脾腎陽(yáng)虛證患者，輕、中、重度MsPGN均可見，輕度MsPGN所占比例較氣陰兩虛證和肝腎陰虛證大，但次于肺腎氣虛證。徐大基等[14]觀察96例原發(fā)性腎小球疾病患者，系膜增生性腎炎22例 （22.9%），其中輕度MsPGN 15例（68.2%），中醫(yī)辨證脾（腎） 氣虛10例，肺腎氣虛3例，氣陰兩虛1例，肝腎陰虛1例，標(biāo)證兼濕熱6例，水濕6例，外感3例；中度、重度MsPGN 7例，屬脾（腎）氣虛2例，肝腎陰虛2例，氣陰兩虛3例，標(biāo)證兼濕熱4例、水濕1例，瘀血2例，

2.3 我院MsPGN觀察資料 我們于2010年1月—2013年2月觀察47例MsPGN患者，其中脾腎氣虛證15例，氣陰兩虛證13例，脾腎陽(yáng)虛證8例，肺腎氣虛證7例，肝腎陰虛證4例；標(biāo)證中兼濕熱證8例，濕濁證6例，血瘀證5例；輕度MsPGN 28例，中醫(yī)辨證以脾腎氣虛及肺腎氣虛多見；中重度MsPGN 19例，中醫(yī)辨證以氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證兼濕熱證或血瘀證多見。

3 膜性腎病

膜性腎?。∕N） 是以腎小球基底膜（GBM） 上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴占GBM彌漫性增厚為特征的一組疾病。其在慢性腎小球腎炎的發(fā)病率占第三位，目前研究發(fā)現(xiàn)，膜性腎病的病理分期與中醫(yī)證型之間存在著一定的相關(guān)性。

3.1 中醫(yī)辨證分型 黎民安等[15]觀察113例特發(fā)性MN患者，中醫(yī)辨證以氣陰兩虛證和脾腎氣虛證為主，分別為48例（42.5%）和40例（35.4%），脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛較少，分別為20例（17.7%）和5例（4.4%）。其臨床兼證，兼濕熱證29例（25.7%），血瘀證27例（23.9%），濕濁證15例（13.3%），水氣證1例（0.9%），其余為無(wú)兼證者。俞東容等[16]分析28例MN患者，認(rèn)為MN的中醫(yī)辨證以脾腎氣虛型、氣陰兩虛型多見，前者多伴水濕內(nèi)停，后者多伴濕熱內(nèi)蘊(yùn)和血瘀。

3.2 病理分期與中醫(yī)辨證的關(guān)系 黎民安等[15]研究113例特發(fā)性MN患者，對(duì)有明確病理分期的85例患者進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，①脾腎氣虛證與脾腎陽(yáng)虛證患者，腎臟病理多見于MNⅠ、Ⅱ期；②氣陰兩虛證患者除見于MNⅠ、Ⅱ期，也見于Ⅲ、Ⅳ期患者，且以Ⅲ、Ⅳ期者較多（10.5%）。③MN患者肝腎陰虛證少見；氣陰兩虛證常伴有較明顯的系膜病變。俞東容等[16]觀察28例MN患者發(fā)現(xiàn)，脾腎氣（陽(yáng)）虛證患者病理多見于MNⅠ期，氣陰兩虛證患者多見MNⅡ期以上，而氣陰兩虛證患者可有比較明顯的系膜病變，4例患者均表現(xiàn)彌漫性系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增多，7例伴系膜區(qū)電子致密物沉積；而小管間質(zhì)損傷明顯者，免疫病理也多伴有IgM、IgA沉積。毛加榮等[17]研究101例MN患者發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期膜性腎?。?5.02%）、大部分Ⅱ期膜性腎?。?2.31%）以脾失健運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主；Ⅲ期膜性腎病（90.14%）及少部分Ⅱ期膜性腎?。?7.58%）表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主要證型；各期均有少部分氣陰兩虛、水瘀互結(jié)及脾腎衰敗、濕毒內(nèi)盛之證。

4 局灶節(jié)段性腎小球硬化

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）是指病變累及部分腎小球及腎小球毛細(xì)血管袢部分小葉的硬化性病變。4.1病理類型與中醫(yī)辨證的關(guān)系 當(dāng)前研究認(rèn)為，F(xiàn)SGS中醫(yī)辨證以脾腎陽(yáng)虛證及氣陰兩虛證為主。蔡忠欽等[18]觀察小兒原發(fā)性腎小球疾病發(fā)現(xiàn)，MsPGN+FSGS 16例，其中氣虛型12例，陽(yáng)虛型1例，氣陰兩虛型3例；FSGS 3例，其中氣虛型2例，陽(yáng)虛型1例。任艷蕓等[19]總結(jié)116例FSGS的患者，其中陰虛證24例，陽(yáng)虛證29例，氣陰兩虛證25例，三者占FSGS患者的67.2%。袁斌等[20]收集16例FSGS的患兒資料，分析中發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)1例，脾虛濕困4例，脾腎陽(yáng)虛9例，肺脾氣虛2例，亦為脾腎陽(yáng)虛多見。4.2我院FSGS觀察資料 我們觀察了32例FSGS患者，其中脾腎氣虛證13例（40.6%），氣陰兩虛證11例（34.4%），脾腎陽(yáng)虛6例（18.8%），肝腎陰虛證2例（6.2%）。

5 膜增生性腎小球腎炎

膜增生性腎小球腎炎又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN）。其病理特點(diǎn)為，光鏡下系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，免疫病理常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積，電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。

5.1 病理分型與中醫(yī)辨證的關(guān)系 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MCGN其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以水濕多見。任艷蕓等[19]總結(jié)84例MCGN患者發(fā)現(xiàn)，氣虛證8例，陰虛證7例，陽(yáng)虛證28例，氣陰兩虛證4例，水濕型24例，瘀血型4例，其他類型9例。袁斌等[20]分析15例MCGN患者，風(fēng)水相博證2例，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證6例，脾虛濕困證3例，脾腎陽(yáng)虛證4例。

CGN的病理類型復(fù)雜，常見的有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA細(xì)膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病和膜增殖性腎炎等，隨著病情進(jìn)展，所有各種病理類型均可轉(zhuǎn)化為腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，最終腎臟體積縮小，發(fā)展為硬化性腎小球腎炎[21]。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略的提出，慢性腎臟病的治療由中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證向宏觀、微觀辨證相結(jié)合的模式發(fā)展，多數(shù)學(xué)者將腎臟病理與中醫(yī)辨證相結(jié)合，從微觀病理入手，研究病理改變與中醫(yī)宏觀辨證的關(guān)系，使慢性腎臟病的治療逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)體化。有關(guān)CGN辨證分型與腎臟病理相關(guān)性的研究也取得了一定的進(jìn)展，就目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以IgAN、MsPGN及MN研究較為成熟，文獻(xiàn)積累較多，且樣本數(shù)量較大，這在一定程度上促進(jìn)了慢性腎炎臨床研究的發(fā)展，為慢性腎炎的精準(zhǔn)醫(yī)療、提高臨床療效奠定了良好的理論基礎(chǔ)；但對(duì)于FSGS、MCGN及硬化性腎小球腎炎的研究，積累文獻(xiàn)較少，樣本數(shù)量較小，并且缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，存在著嚴(yán)重的不足與缺陷。因此，對(duì)以后該領(lǐng)域研究方向的確立及進(jìn)一步提高臨床療效，具有重要的指導(dǎo)意義。

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