王少娟

（佛山市中醫(yī)院病案室，廣東佛山528000）

護理病歷是護理人員實施護理過程的客觀記錄，既是臨床實踐工作的總結，也是病案資料的重要組成部分［1］；將計算機信息技術應用于臨床護理記錄的護理電子病歷，具有書寫快捷、記錄清晰等優(yōu)點。隨著《醫(yī)療事故處理條例》中舉證責任倒置規(guī)定的頒發(fā)與實施，一份客觀、完整的護理電子病歷對維護醫(yī)患雙方利益必不可少［2］。護理電子病歷作為評價醫(yī)療護理質量的重要資料，加強其書寫及質量控制，對臨床、科研、教學、醫(yī)療安全等都有重要的作用。相關文獻報道［3］顯示，仍約有20%的護理病歷存在書寫不規(guī)范、體溫單漏填及醫(yī)護記錄不符等問題。微信已成為近年來使用最廣泛的信息溝通工具，通過網絡快速地發(fā)送信息，使人們之間的交流更加快捷、方便。我科應用微信群對骨科四肢骨折護理電子病歷書寫及質量控制進行研究，建立護理電子病歷書寫過程管理模式，提高護理電子病歷質量，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年3月至5月采用傳統方法進行質量控制的200份骨科四肢骨折護理電子病歷作為對照組，2017年6月至8月在傳統方法的基礎上應用微信群進行質量控制的200份骨科四肢骨折護理電子病歷作為干預組，比較兩組護理電子病歷的書寫缺陷發(fā)生率及書寫質量情況。

2017年3月至6月骨科護理人員共60名，年齡（28.3±3.72）歲；大專學歷33名，本科以上學歷27名；工作年限1~20年，在骨科工作時間為（8.6±4.33）年；均直接參與護理電子病歷的書寫，并掌握已安裝微信APP手機的使用。

1.2 方法

1.2.1 對照組

按骨科四肢骨折病人護理病歷書寫內容及評價內容進行評價，由病案室質控人員對歸檔電子病歷進行檢查核對，發(fā)現缺陷，記錄整理后，通過當面交流或電話聯系等方式通知當事人進行整改，直至符合護理電子病歷書寫要求。

1.2.2 干預組在傳統方法的基礎上應用微信群進行質量管理。

（1）組建質控小組微信群，由護士長擔任群主及組長，成員包括病案室質控人員2名、骨科主任醫(yī)師2名、護士長1名及護士7名。組內培訓4 h，由病案室質控人員關于護理電子病歷書寫相關內容，包括病歷書寫的過程及合格標準、微信群的使用進行講解；合理分工，骨科主任醫(yī)師提供專業(yè)醫(yī)學指導，護士長負責骨科護理人員的培訓及管理，病案室質控人員跟進微信群干預的全過程并記錄分析發(fā)現的書寫缺陷及質量情況；成員之間共同交流病歷書寫體會，達到全方位、多層次的病歷質量監(jiān)控，減少醫(yī)護人員重復勞動，提高病歷書寫質量。

（2）制定骨科四肢骨折病人護理病歷書寫流程圖，組織骨科護理人員進行一次4 h的集中培訓。由病案室質控人員講解《病歷書寫基本規(guī)范》、《骨科患者護理電子病歷書寫質量評分標準》、《骨科四肢骨折病人護理病歷書寫流程圖》，群主指導微信群的操作方法，培訓內容考核合格方可上崗。

（3）護理電子病歷書寫過程：內容包括入院評估（體溫單、入院護理評估單、護理問題、護理計劃）、首次護理記錄、病情記錄、出院記錄。

（4）護理病歷書寫質量過程的控制：護長每天抽查2份四肢骨折病人護理病歷并填寫“骨科四肢骨折病人護理記錄過程監(jiān)控表”，病案室質控人員不定期對護理病歷進行抽查，填寫過程監(jiān)控表。

（5）病案室質控人員發(fā)起群聊，邀請微信群質控小組成員及骨科護理人員加入微信群聊；群成員昵稱為個人的真實姓名，不得使用其他難以辨識的昵稱；微信群“消息免打擾”模式設置為“OFF”狀態(tài)。該微信群專用于病案室和骨科之間溝通與病歷相關事宜，原則上不得發(fā)送其他無關內容，群聊內容一律嚴禁對外宣傳，不得隨意泄露患者相關信息。

（6）病歷質控人員每天檢查核對隨機抽取的病歷，發(fā)現缺陷，記錄整理后于次日11:30-12:00上傳至微信群，提示有關當事人及時整改，對于病歷缺陷頁進行拍照上傳，同時在微信群內強調問題整改要求，包括整改時間、內容、書寫格式等，直接相關人員必須當天回復信息已接收的反饋，整改后質控人員再次查看核對直至符合護理電子病歷書寫要求。

（7）每周總結缺陷發(fā)生率，把共性問題歸類整理，于次周一16:00-16:30上傳至微信群，提醒全體群成員查閱學習。鼓勵每位群成員隨時把工作中遇到的問題上傳討論，共同尋找解決方案，必要時由科主任醫(yī)師及護士長提供專業(yè)指導。

1.3 效果評價

1.3.1 病歷書寫缺陷率

記錄兩組護理電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院護理評估單、護理記錄單的書寫缺陷。每份病歷中，1個項目記錄不全或1處記錄錯誤、漏簽名或簽名有誤或醫(yī)護記錄不符即分別計算1次缺陷。

1.3.2 病歷書寫質量得分

根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,一般護理記錄單書寫質量標準量化表及護理病歷書寫質量標準，結合我院骨科患者護理要點制定更加細化和可操作性強的“骨科患者護理電子病歷書寫質量評分標準”。護理電子病歷評價項目包括：一般資料、各系統評估、護理問題、護理計劃、首次記錄及病程記錄6個維度，共18個條目。每個條目采用Likert 3級評分法，從“不符合”至“完全符合”分別計0～2分，得分越高表明病歷書寫質量越好。該量表的Cronbach’s系數為0.837。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包進行數據錄入和分析，計數資料采用份數、百分比描述，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用均數、標準差描述，組間比較采用t檢驗。

2 結果

病歷書寫缺陷率明顯降低，書寫質量得分顯著提高，見表1，2。

表1 兩組病歷書寫缺陷率比較（份，%）

表2 兩組病歷書寫質量得分比較（分，±s）

表2 兩組病歷書寫質量得分比較（分，±s）

項目對照組干預組t值p值例數/n 200 200書寫質量得分21.2±1.43 33.9±1.27-93.91 0.000

3 討論

3.1 應用微信群有效降低骨科護理電子病歷的書寫缺陷率

表1結果顯示，兩組病歷書寫缺陷率比較，干預組的書寫缺陷率均低于對照組（p<0.01）。與周琦瑛［2］的研究結果一致，建立微信群作為護理電子病歷書寫工作的交流平臺，降低了缺陷發(fā)生率。護理人員的工作性質較特殊，由于工作繁忙，可能存在盲目使用電腦的復制粘貼現象，又因為對病歷缺乏足夠的重視，書寫護理記錄時常缺乏連貫性。病歷終末質控一直是病歷質控工作的重點［4］，與傳統管理法相比，應用微信群在病歷書寫過程開展質控有著提高管理效率、降低人力成本支出的優(yōu)點［5］。當發(fā)現書寫缺陷時，及時通過微信群傳達至當事人，得到反饋并糾正，減少了工作繁忙時第三人的傳達或者電話通知的不便，節(jié)省了人力和時間；另一方面，進行過程質控，無需等待終末病歷完成再提交至病案室質控，為骨科護理病歷管理實行環(huán)節(jié)質量控制提供依據；微信群確保上傳內容及時通知到科內每位護士，從而及時整改完善病歷，提高了其書寫的準確性，降低了病歷書寫的缺陷率。

3.2 應用微信群有效提高骨科護理電子病歷的書寫質量得分

表2結果顯示，兩組病歷書寫質量得分比較，干預組顯著高于對照組（p<0.01）。與林紅［6］的研究結果相似，骨科實施護理病歷過程管理可提高護理病歷書寫質量。微信群聊的方式，打破了時間、地點的限制，在群里討論時每個人可以暢所欲言，充分表達自己的看法，活躍了學習的氣氛。共享缺陷病歷的問題，讓護士共同學習；在書寫病歷時相互提醒，參與到質控工作中來，從“被動接受”到“主動質控”，明顯提高了護士的積極性和專業(yè)素質，加強了病歷書寫質量的監(jiān)控。骨科護理病電子歷書寫環(huán)節(jié)是質量管理的基本框架和實施方案，將微信群應用于骨科護理病歷的書寫過程中，通過對骨科護理病歷書寫現狀分析，明確骨科護理電子病歷書寫的各個環(huán)節(jié)、關鍵質控點和影響書寫質量的因素，保證護理電子病歷全面性、科學性，建立護理電子病歷書寫過程管理模式，從而提高護理電子病歷質量。

4 小結

綜上所述，本研究應用微信群在骨科護理電子病歷的書寫及質量控制中，明顯降低了病歷書寫缺陷率，有效提高了病歷書寫質量。展望后續(xù)研究可推廣微信群進行病歷的書寫質控至其他科室，定期對缺陷病歷作深入的問題匯總分析，如此反復以提高病案質量。

［1］邢玉蓮.持續(xù)性改進策略對危重癥患者護理病案質量的影響［J］.中國傷殘醫(yī)學,2014,22（8）:273-274.

［2］周琦瑛,張紅梅,游麗霞.微信群在護理電子病歷書寫及質量控制中的應用［J］.護理學報,2015,22（15）:17-19.

［3］李淑云,李蓮英.護理病歷書寫存在問題的分析及對策［J］.中國病案,2014,15（9）:25-26,78.

［4］錢亞芳,黃偉彩,陳威,等.以《侵權責任法》為視角的電子病歷法律問題思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2013,29（2）:148-150.

［5］曹玉龍,張琴,徐曉明,等.微信在終末病案管理中的應用探討［J］.中國病案,2016,17（10）:38-40.

［6］林紅.護理病歷過程管理在骨科護理病歷書寫質量中的應用分析［J］.中國醫(yī)院統計,2016,23（2）:157-158,160.