李雪梅 馮新恒 李敬府 陳寶霞 李媛媛

目前，胎兒超聲心動圖在產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形的篩查中發(fā)揮越來越重要的作用。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，超聲診斷技術(shù)的不斷提高，胎兒心內(nèi)強回聲灶（echogenic intracardiac foci，EIF）的檢出率日益增高[1,2]，其存在的意義仍困擾著臨床醫(yī)師，也給孕婦及家屬帶來諸多精神負(fù)擔(dān)。本研究應(yīng)用超聲心動圖對胎兒EIF進(jìn)行檢測，目的是通過對胎心內(nèi)強回聲灶的風(fēng)險評估及與胎兒異常的關(guān)聯(lián)性揭示其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2015年1月至2016年1月在航空總醫(yī)院行胎兒超聲心動圖檢查，并明確心室腔內(nèi)有強回聲灶的孕婦323例，孕婦孕周22～26周，平均24.6周，年齡22～35歲，平均32.7歲。

1.2 儀器與方法 采用PHILPS IU22彩色超聲診斷儀，探頭采用腹部凸陣探頭，頻率3～5 MHz。胎兒心臟檢查采用胎兒心臟檢查常規(guī)切面：掃查胎兒頭及脊柱來判定胎兒左右；胎兒腹部胃泡水平橫切面，判定其心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系及心尖指向；在胎兒胸部切面顯示胎兒心尖四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面；探頭與胎兒長軸平行顯示主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面。在以上各切面觀察房室腔比例、卵圓孔、卵圓瓣、房室瓣及動脈瓣等情況，觀察心房及心室有無缺損，觀察靜脈與心房連接、心房與心室連接及心室與大動脈連接有無異常，觀察各心腔內(nèi)有無異?；芈晛砼袛嗍欠裼行呐K畸形的存在。對新生兒心臟隨診時則采用常規(guī)心臟檢查切面進(jìn)行面。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖表現(xiàn) 323例胎兒EIF超聲心動圖顯示為胎兒心室腔內(nèi)斑狀、灶狀或條索狀強回聲，直徑為2.0～4.8 mm，其回聲強度近似于骨骼，但無聲影，以左心室單發(fā)多見，少數(shù)見于雙側(cè)心室或右心室。見圖1、2。

2.2 分布情況 檢出EIF的胎兒占同期胎兒比率約4.4%。323例胎兒中265例位于左心室，占82%，EIF大部分位于乳頭肌及腱索水平；47例位于右心室，占15%，其中43例位于右心室調(diào)節(jié)束，4例位于右心室心尖部；11例位于雙側(cè)心室，占3%。見表1。

圖1 左心室強回聲

圖2 右心室強回聲

表1 胎兒EIF出現(xiàn)的部位

2.3 隨訪 323例胎兒EIF在妊娠晚期隨訪時發(fā)現(xiàn)，其中302例（93.5%）胎兒EIF隨孕齡增長或時間延長回聲強度逐漸減低或消失；其余21例（6.5%）EIF仍可探及，產(chǎn)后行新生兒超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)血流均正常，EIF分別于產(chǎn)后3個月、6個月消失。

3 討論

產(chǎn)前胎兒超聲心動圖是胎兒排查心臟畸形主要的檢查手段，對診斷產(chǎn)前胎兒先心病具有重要意義。隨著胎兒超聲心動圖技術(shù)的提升，超聲分辨率的提高，胎兒EIF的檢出率不斷增加，最近報道正常孕婦中檢出率為2.1%～5.0%[3]。胎兒EIF給臨床醫(yī)生帶來許多困惑，也給孕婦及家屬帶來不少精神負(fù)擔(dān)。因此，明確胎兒EIF究竟是什么、產(chǎn)生原因、是否有臨床病理意義、轉(zhuǎn)歸及臨床決策具有重要意義。本研究應(yīng)用胎兒超聲心動圖對胎兒心臟進(jìn)行系統(tǒng)的專項檢查，能夠無創(chuàng)檢查胎兒心血管的結(jié)構(gòu)改變和血流異常。

胎兒EIF是胎兒心腔內(nèi)直徑為1～6 mm的斑狀、灶狀或條索狀強回聲結(jié)構(gòu)，其回聲強度近似于骨骼，但無聲影，以左室單發(fā)為主，少數(shù)位于雙側(cè)心室及右心室，可隨心臟收縮或舒張活動。

3.1 胎兒EIF的來源及與心內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系 EIF最早由Allan于1986年首次描述，近年來國內(nèi)外學(xué)者亦對其作出不少研究報道，但其發(fā)生機(jī)制目前還不完全清楚，可能與以下幾方面有關(guān)：①心室內(nèi)局限性增厚的腱索、乳頭肌及移位肌束等形成的強回聲反射；②乳頭中央礦物質(zhì)沉積、鈣化；③微血管的異常發(fā)育可能導(dǎo)致乳頭肌內(nèi)冠狀動脈末梢分支早期缺血性改變，從而造成乳頭肌的微小鈣化；④可能是乳頭肌腱索不完全穿孔，這種穿孔可以是正常心房、心室發(fā)育過程中的一種變異[4]。

本研究孕中期胎兒強回聲灶有119例位于乳頭肌，98例位于腱索。對妊娠晚期持續(xù)存在的21例胎兒EIF追蹤隨訪，證實其中19例為增厚的腱索，另2例為二尖瓣乳頭肌回聲增強。

3.2 胎兒EIF與染色體的關(guān)系 近幾年有學(xué)者認(rèn)為，胎兒心臟內(nèi)強回聲病灶與胎兒染色體異常有關(guān)。Smith-Bindman等在發(fā)表的3個相關(guān)論文基礎(chǔ)上進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果表明，胎兒心臟內(nèi)強回聲病灶與21三體有關(guān)，應(yīng)用胎兒心臟內(nèi)強回聲病灶作為標(biāo)記物進(jìn)行胎兒染色體篩查的敏感度為11%[5]。也有報道表明，胎兒心臟內(nèi)強回聲病灶的出現(xiàn)使胎兒染色體異常的發(fā)生風(fēng)險增加2～4倍[6]。

目前隨著研究深入和臨床工作實踐，大家趨向認(rèn)為EIF單獨出現(xiàn)沒有重要意義，如果同時合并其他軟指標(biāo)（胎兒側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)膜囊腫、后顱窩積液、腸管強回聲、股骨或肱骨短小、腎盂分離等）或結(jié)構(gòu)異常時，心臟畸形及染色體異常的概率增加；胎兒EIF在低危人群中出現(xiàn)沒有重大臨床意義，但在高危人群中出現(xiàn)警示的意義更大些[7]。限于條件，本研究未進(jìn)行染色體篩查，隨訪323例胎兒出生后均未發(fā)現(xiàn)明顯的心臟畸形和其他結(jié)構(gòu)異常。

3.3 胎兒EIF的預(yù)后 隨著孕周的進(jìn)展，大多數(shù)EIF的回聲逐漸減弱或消失。本研究大多數(shù)（302/323）孕晚期消失，少部分（21/323）出生后6個月消失。本研究為小樣本，所有胎兒EIF（323例）均不伴有先天性心血管畸形、心律失?；蚱渌?，故提示EIF的存在并未增加畸形的發(fā)生概率。

3.4 胎兒EIF的鑒別診斷 多個EIF聚集成一個斑片狀強回聲或其在左右心室并存時，需要和胎兒多發(fā)心室橫紋肌瘤相鑒別。EIF更常見，多為單發(fā)，與腱索、乳頭肌相連，通常＜6 mm，隨時間延長逐漸減弱或消失；而腫瘤發(fā)病率低，多為多發(fā)，心室腔的等回聲或強回聲光團(tuán)與室間隔或心室壁相連，且逐漸增大[8]。

3.5 胎兒EIF的臨床處理原則 當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒EIF時，應(yīng)根據(jù)不同情況采用不同方法處理。如為單發(fā)且低危人群則應(yīng)超聲描述，不做病理診斷，建議動態(tài)觀察；如為高危人群則應(yīng)結(jié)合多方面資料，綜合評估心臟畸形和染色體異常的風(fēng)險概率，慎重對待；如為胎兒EIF合并其他軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常時，則應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的胎兒超聲心動圖檢查，進(jìn)一步排除胎兒心臟畸形，同時建議行胎兒產(chǎn)前染色體核型分析，核型分析正常者產(chǎn)科處理則根據(jù)畸形的情況而定，核型分析不正常者就應(yīng)該終止妊娠。

3.6 局限性 本研究為小樣本研究，雖然進(jìn)行胎兒孕中期、孕晚期及產(chǎn)后新生兒超聲心動圖檢查，但仍需要進(jìn)一步多中心積累更多的病例進(jìn)行論證。

綜上所述，超聲心動圖檢測胎兒EIF多為一暫時性的，預(yù)后良好，不伴有明顯心血管畸形或其他胎兒畸形。但如果是高危或合并其他軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常，胎兒心臟畸形及染色體異常的可能性將增加。尤其高危人群，更應(yīng)在胎兒出生后行超聲心動圖隨訪，排除可能存在的胎兒期超聲心動圖未能檢出的心血管畸形。

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