劉其會 孫峰 孫濤 賈小芳 蘇菲菲 施伎蟬 張麗軍 蔣賢高 張文宏

我國是結(jié)核病高發(fā)國家，結(jié)核病患者例數(shù)約占全球8.3%。隨著肝腎功能異常、并發(fā)糖尿病、并發(fā)艾滋病的結(jié)核病患者數(shù)量的增多，抗結(jié)核藥物治療方案的制定亟需個體化[1]。近年來，國外研究人員在抗結(jié)核藥物的藥代動力學(xué)研究方面進(jìn)行了較多的工作，包括體外實驗、動物實驗及臨床研究，并且在結(jié)核病治療過程中進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，為臨床個體化用藥提供依據(jù)[2-5]。然而，在國內(nèi)鮮有在結(jié)核病患者群體中進(jìn)行抗結(jié)核藥物藥代動力學(xué)研究及其與療效相關(guān)性的研究。因此，筆者定點(diǎn)收集服用利福平(R)、異煙肼(H)、乙胺丁醇(E)這3種藥物進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療患者的血漿，測定這些一線抗結(jié)核藥物血藥濃度，了解其在我國結(jié)核病患者中的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，并探討其藥代動力學(xué)參數(shù)與患者早期痰菌陰轉(zhuǎn)率的相關(guān)性。

材料和方法

1.研究對象：采用前瞻性研究方法，招募溫州市中心醫(yī)院感染科2015年10月1日至2016年1月31日住院部的肺結(jié)核患者作為研究對象，共72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初治或復(fù)治次數(shù)不超過1次的肺結(jié)核患者；(2)抗結(jié)核藥物治療方案為口服R、H、E、吡嗪酰胺(Z)超過7 d，不包括其他二線抗結(jié)核藥物；(3)診斷為菌陽肺結(jié)核患者或菌陰肺結(jié)核患者[5]；(4)菌陽肺結(jié)核患者采用BACTEC MGIT 960系統(tǒng)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)對R、H、E均敏感。

2.病史資料收集：收集研究對象基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量、并發(fā)疾病、合并用藥、影像學(xué)檢查結(jié)果、初治或復(fù)治狀態(tài)、用藥方案等，完成病例記錄表。

3.病原學(xué)檢查：所有研究對象均行痰抗酸染色涂片、痰標(biāo)本液體培養(yǎng)及藥敏試驗，有條件者可行GeneXpert MTB/RIF檢測。

4.治療方案的制定及記錄：參照文獻(xiàn)[1，5]的要求根據(jù)患者體質(zhì)量確定具體用藥劑量。R、H、E均為每天早餐前頓服，Z為3次/d、每次2片口服。記錄入組的每例研究對象藥物劑量及給藥時間。

5.收集血漿標(biāo)本：研究對象住院期間抗結(jié)核藥物治療超過1周后，服藥前0.5 h、服藥后2 h、4 h、6 h、8 h采用紫帽管采血1 ml，采血后30 min之內(nèi)離心，取上清，干冰轉(zhuǎn)移至-80 ℃冰箱保存。

6.血藥濃度監(jiān)測：將所采集的樣本送至上海市公共衛(wèi)生臨床中心Ⅰ期臨床試驗中心處理，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)用(LC-MS-MS)方法測定所收集樣本的血漿藥物濃度。

7.隨訪：每例研究對象每月至少來院隨訪1次痰涂片檢查；痰培養(yǎng)可于治療2個月末復(fù)查。

結(jié) 果

1.基本情況：本研究共招募72例口服H-R-Z-E四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療方案的肺結(jié)核患者，其中1例患者痰培養(yǎng)結(jié)果為耐多藥肺結(jié)核，1例失訪，最終納入70例進(jìn)行分析。70例研究對象中，男51例(72.9%)，女19例(27.1%)；平均年齡(37.01±17.07)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均值為20.61±3.74。初治肺結(jié)核患者65例(92.9%)，復(fù)治肺結(jié)核患者5例(7.1%)。10例并發(fā)糖尿病，1例并發(fā)矽肺，11例乙型肝炎病毒表面抗原陽性。既往有吸煙史者20例，有飲酒史者7例。18例患者胸部CT掃描提示有空洞病灶，5例并發(fā)結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液。菌陽肺結(jié)核患者54例，其中47例痰或肺泡灌洗液抗酸染色涂片陽性；菌陰肺結(jié)核患者16例。所有患者HIV抗體均陰性。

2.藥代動力學(xué)參數(shù)范圍：所有研究對象均采用H-R-Z-E四聯(lián)口服抗結(jié)核藥物治療方案。R、H、E為每天早餐前頓服。R給藥劑量為(9.79±1.42) mg/kg，H為(5.29±0.96) mg/kg，E為(13.24±2.40) mg/kg。研究對象服藥1周達(dá)到穩(wěn)態(tài)藥物濃度后進(jìn)行采血，每例均采集5個時間點(diǎn)，即服藥前0.5 h，服藥后2 h、4 h、6 h、8 h，然后采用LC-MS-MS檢測每份樣品的藥物濃度。70例研究對象共采集342份血漿標(biāo)本，藥代動力學(xué)參數(shù)分布情況見表1。國際上推薦的峰值濃度參考范圍：R為8～24 μg/ml、H為3～6 μg/ml、E為2～6 μg/ml[6]。本次研究中，25.7%(18/70)的研究對象R峰值濃度低于推薦范圍(<8 μg/ml)，38.6%(27/70)H峰值濃度低于推薦范圍(<3 μg/ml)，65.7%(46/70)E的峰值濃度低于推薦范圍(<2 μg/ml)。

3.早期痰菌陰轉(zhuǎn)率與血藥濃度的相關(guān)性：研究對象中54例為菌陽肺結(jié)核患者，抗結(jié)核藥物治療2個月末，進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)檢查，48例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，6例未陰轉(zhuǎn)，治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為88.9%。按照痰菌陰轉(zhuǎn)和未陰轉(zhuǎn)分為兩組，兩組患者R、H、E給藥劑量接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對兩組患者R、H、E的C2 h、Cmax、AUC0～8值進(jìn)行比較，治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)組患者E的C2 h、Cmax、AUC0～8值均明顯高于未陰轉(zhuǎn)組；H的C2 h、Cmax值均明顯高于未陰轉(zhuǎn)組，見表2。

討 論

筆者收集并檢測了70例肺結(jié)核患者采用抗結(jié)核藥物化療方案H-R-Z-E治療后的血漿藥物濃度，并探討峰值濃度與治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率的相關(guān)性。目前，此類研究數(shù)量有限，國內(nèi)鮮有報道。本次研究中，25.7%的患者R峰值濃度低于推薦范圍，38.6%的患者H峰值濃度低于推薦范圍，65.7%的患者E峰值濃度低于推薦范圍。因此推測，我國部分肺結(jié)核患者血藥濃度不能滿足國際上推薦的參考范圍，尤其是E的給藥劑量為每例患者750 mg/d，平均給藥劑量為(13.24±2.40) mg/kg，低于推薦的15～25 mg·kg-1·d-1[7]，可能存在劑量上的不足。

70例患者中，54例為菌陽肺結(jié)核患者，一線抗結(jié)核藥物治療2個月末，48例痰菌陰轉(zhuǎn)，6例未陰轉(zhuǎn)，治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為88.9%。筆者發(fā)現(xiàn)，治療2個月末痰菌能否陰轉(zhuǎn)可能與H、E的血藥濃度相關(guān)，這個結(jié)果與H和E峰值濃度分布情況一致；38.6%的患者H峰值濃度未達(dá)到推薦范圍，65.7%的患者E峰值濃度未達(dá)到推薦范圍，H和E的峰值濃度符合有效濃度的患者比例偏低，故治療2個月末痰菌未能陰轉(zhuǎn)可能與H、E的血藥濃度偏低有關(guān)。因此，國內(nèi)H和E的給藥劑量可能還需調(diào)整。本研究中，治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)者R的峰值濃度與未陰轉(zhuǎn)者比較未見差異，原因可能如下：一方面，此結(jié)果與上述R峰值濃度分布情況一致，大于70%的患者R的峰值濃度達(dá)到推薦范圍，符合有效濃度的比例較高；另一方面，樣本例數(shù)有限，2個月末痰菌未陰轉(zhuǎn)者例數(shù)太少，只有6例，個體差異較大，需擴(kuò)大樣本量開展進(jìn)一步研究。

表1 研究對象異煙肼、利福平、乙胺丁醇的藥代動力學(xué)參數(shù)

注C2 h:服藥后2 h濃度；Cmax:峰值濃度；AUC0～8：服藥后8 h曲線下面積；CLZ/F：經(jīng)過生物利用度校正的清除率；Vz/F：經(jīng)過生物利用度校正的表觀分布容積

表2 治療2個月末各類一線抗結(jié)核藥物藥代動力學(xué)參數(shù)在痰菌陰轉(zhuǎn)組與未陰轉(zhuǎn)組中的比較

注C2 h:服藥后2 h濃度；Cmax:峰值濃度；AUC0～8：服藥后8 h曲線下面積

本研究存在著一些不足之處：(1)樣本量較小，樣本量的不足可能會造成一些潛在的相關(guān)性未能發(fā)現(xiàn)；(2)因為Z的藥物性肝損傷及胃腸道反應(yīng)較大，本次研究對象的服用方案為3次/d，每次2片，口服。Z的藥代動力學(xué)參數(shù)考察需要設(shè)置另一種采血方案，因此，本次研究未考察其峰值濃度及其與早期痰菌陰轉(zhuǎn)率的相關(guān)性。此外，考慮到HIV感染的患者更容易出現(xiàn)藥物吸收不良的情況，且常服用多種藥物，藥物與藥物之間存在相互作用[8-9]，HIV與MTB雙重感染的患者可能相比于MTB單純感染者更具有治療藥物濃度檢測的必要性。但本次研究只檢測了HIV陰性的肺結(jié)核患者，研究對象疾病類型較單一，檢測的血藥濃度分布范圍結(jié)果可能不能向同時并發(fā)HIV感染的患者人群推廣。

綜上所述，肺結(jié)核患者采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核藥物化療方案治療后，部分患者血漿藥物峰值濃度低于推薦參考水平，尤其是H和E，藥物劑量可能需要調(diào)整。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率與H、E的血漿藥物峰值濃度具有相關(guān)性，治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)者H、E的峰值濃度明顯高于未陰轉(zhuǎn)者。治療藥物濃度監(jiān)測廣泛應(yīng)用于腫瘤患者、器官移植患者及部分抗生素應(yīng)用領(lǐng)域，但在肺結(jié)核治療領(lǐng)域應(yīng)用較少。因此，對活動性肺結(jié)核患者進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，具有臨床意義和價值，值得臨床醫(yī)生和研究者關(guān)注和重視。

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