鄭 璐，唐藝宸，谷慧英，王 梁，吳 柯，尤 楠

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400037

近年來，隨著教育部對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育模式的改革，掀起了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的探索，這是我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育從學(xué)術(shù)型為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詰?yīng)用型為主的一次人才培養(yǎng)的戰(zhàn)略性調(diào)整[1-2]?！半p軌合一”培養(yǎng)模式解決了教育與從業(yè)資格脫節(jié)、二者培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)從而造成教育資源浪費(fèi)等現(xiàn)實(shí)問題[3]。但隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，在契合我國醫(yī)學(xué)教育整體發(fā)展水平及國際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢基礎(chǔ)上，對專業(yè)學(xué)位研究生的臨床技能、科研思維和能力提出更高的要求。

學(xué)校根據(jù)相關(guān)要求，近年來開展并實(shí)施了臨床醫(yī)學(xué)外科碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的并軌教育，通過積極探索，在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式、課程體系、培養(yǎng)方式和管理體制機(jī)制等方面，逐步形成了一系列具有創(chuàng)新性、實(shí)踐性和示范性的經(jīng)驗(yàn)[4]。但是，隨著外科專業(yè)學(xué)位研究生教育模式研究的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)，因研究生培養(yǎng)時(shí)間、內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)等原因，特別是外科研究生還要兼顧外科手術(shù)技能訓(xùn)練，導(dǎo)致外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平明顯提高的同時(shí)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行總結(jié)分析疾病規(guī)律的能力相對較弱，影響了工作中臨床研究的開展，也成為自身醫(yī)學(xué)發(fā)展道路上難以逾越的瓶頸，同時(shí)也并未完全與目前國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的大方向接軌，缺乏國際競爭力。

在此背景下，我們以國內(nèi)現(xiàn)行雙軌教育模式為基礎(chǔ)，針對當(dāng)前存在問題，分析了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)在外科專業(yè)學(xué)位研究生教育中的重要性，就“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化人才培養(yǎng)新模式的建立進(jìn)行探討。以期為“雙軌合一”模式下全面提高臨床醫(yī)學(xué)外科專業(yè)學(xué)位研究生發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、分析疾病規(guī)律的能力提供借鑒和參考。

1 加強(qiáng)外科專業(yè)學(xué)位研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)能力的重要性

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)各層次學(xué)生的必修課，與其他醫(yī)學(xué)課程相比，具有理論抽象、公式繁雜、內(nèi)容邏輯性強(qiáng)的特點(diǎn)，被學(xué)生認(rèn)為是比較難學(xué)的一門課程[5-6]。但是，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析能力在外科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中具有重要地位，是醫(yī)學(xué)科研和實(shí)踐的重要工具，對提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和核心競爭力具有十分重要的作用[7-9]。目前，通過醫(yī)學(xué)教學(xué)結(jié)合運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)嵌合臨床科學(xué)的訓(xùn)練已經(jīng)成為當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)教育的重要課題，當(dāng)今國際新教育模式的改革符合醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(institute of medicine)和美國醫(yī)學(xué)院聯(lián)盟(association of american medical colleges，AAMC)呼吁的“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”為一體化的醫(yī)學(xué)教育研究[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國2014年絕大部分的醫(yī)學(xué)院要求研究生必須通過附加醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)水平檢測的醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(medical college admissions test，MCAT)[11]。這也預(yù)示著近年來醫(yī)學(xué)教育由傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)邁入了臨床與多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的新教育模式[12]，反映出當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究生教育模式對“臨床醫(yī)學(xué)—統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化人才培養(yǎng)的大發(fā)展趨勢。

“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化醫(yī)學(xué)教育模式是基于循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)(clinical medicine teaching)、住院醫(yī)師培養(yǎng)(residency training)以及臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)(medical statistics)四個(gè)方面制定出的培訓(xùn)計(jì)劃，最終達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生疾病診斷、綜合統(tǒng)計(jì)分析及處置疾病能力的新模式。適當(dāng)及有效地查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫信息能力并且通過對已有的相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)運(yùn)用科學(xué)合理的處理方法，發(fā)現(xiàn)、分析、總結(jié)疾病規(guī)律的能力已經(jīng)成為醫(yī)師未來發(fā)展不可或缺的一部分。

由此可見，“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”為一體化的醫(yī)學(xué)教育模式將是我國現(xiàn)行外科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)制度的有益補(bǔ)充，在此基礎(chǔ)上探索適應(yīng)我國整體教育體系的新型培養(yǎng)模式能夠有效完善目前我國雙軌模式下培養(yǎng)外科專業(yè)學(xué)位研究生教育模式所存在的不足，具有較強(qiáng)的迫切性和需求性。

2 “臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化培養(yǎng)新模式的建立

“雙軌合一”模式下外科專業(yè)學(xué)位研究生“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化培養(yǎng)新模式的開展，并不推薦開設(shè)一個(gè)長期、連續(xù)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程，讓醫(yī)學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識去轉(zhuǎn)化那些復(fù)雜的數(shù)據(jù)，我們主張讓外科專業(yè)研究生在臨床學(xué)習(xí)的同時(shí)領(lǐng)悟到統(tǒng)計(jì)學(xué)的科學(xué)應(yīng)用原則，理解基本統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，在病例分析中穿插應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理各種臨床數(shù)據(jù)訓(xùn)練，并在統(tǒng)計(jì)學(xué)專項(xiàng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上有機(jī)結(jié)合臨床外科技能培訓(xùn)，使外科專業(yè)學(xué)位研究生在具備良好臨床技能的同時(shí)具備更優(yōu)秀的臨床科研思維和臨床研究能力。

立足于該院普通外科專業(yè)研究生的培養(yǎng)，“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化培養(yǎng)新模式的建立重點(diǎn)包括四塊教學(xué)內(nèi)容:普通外科基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)、臨床病例分析、外科模擬訓(xùn)練、統(tǒng)計(jì)學(xué)技能培訓(xùn)和演練。

2.1 普通外科基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)

除了在研究生期間的課程學(xué)習(xí)以外，應(yīng)建立以普外科重要知識點(diǎn)為基礎(chǔ)的自主學(xué)習(xí)模塊，主要包括常規(guī)的普通外科內(nèi)容，完成多個(gè)核心模塊的訓(xùn)練并記錄成績。該模塊應(yīng)由安全、創(chuàng)傷、疼痛管理、營養(yǎng)管理、精神狀態(tài)、術(shù)前評估、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后低血壓、液體和電解質(zhì)以及經(jīng)典手術(shù)錄像學(xué)習(xí)等組成。

2.2 臨床病例分析

包括外科綜合性病例、合并多器官損傷病例以及經(jīng)典病例，以PBL教學(xué)模式聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念為核心，以客觀臨床資料、自我判斷、圖像手術(shù)實(shí)施確立答案等為基本思路進(jìn)行分析討論。臨床實(shí)踐能力對醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的未來發(fā)展有舉足輕重的作用，激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，理論學(xué)習(xí)用于實(shí)際病例分析，才能促進(jìn)臨床能力的持續(xù)發(fā)展，從而逐步達(dá)到高學(xué)歷與高能力的有機(jī)統(tǒng)一。

2.3 外科模擬訓(xùn)練

包含模擬手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房及創(chuàng)傷房間。含有多種腹腔鏡、內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)和手術(shù)技巧的設(shè)備練習(xí)房間。研究生針對性練習(xí)縫合、打結(jié)、氣道插管，并插入導(dǎo)尿管、胸管和中央靜脈線，通過模擬高保真人體模型對消化道出血、心律失常和膿毒癥休克患者的急救管理等核心內(nèi)容，最終達(dá)到掌握急救管理核心教學(xué)內(nèi)容，并靈活應(yīng)用基本手術(shù)技能的效果。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)技能培訓(xùn)和演練

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，引用多媒體教學(xué)、應(yīng)用SPSS軟件，通過演練為連續(xù)變量t檢驗(yàn)分析、生存風(fēng)險(xiǎn)分析、卡方檢驗(yàn)的運(yùn)用，相關(guān)性分析的用法及相關(guān)計(jì)算操作進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)而將所學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)思想運(yùn)用到病例分析及外科手術(shù)問題中。培訓(xùn)目的不在于學(xué)生掌握多少計(jì)算方法，而是讓學(xué)生掌握如何靈活、準(zhǔn)確地應(yīng)用多種統(tǒng)計(jì)分析方法解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，如何結(jié)合專業(yè)背景解釋醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，闡述醫(yī)學(xué)規(guī)律，讓統(tǒng)計(jì)分析真正成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要工具。

3 討論

我國醫(yī)學(xué)研究生教育需要適應(yīng)國際醫(yī)學(xué)生教育改革的新形勢，在外科專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”培養(yǎng)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合“臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化教育模式，逐步改變以往的觀念，在注重臨床技能訓(xùn)練的同時(shí)，兼顧臨床科研思維、臨床統(tǒng)計(jì)分析能力的培養(yǎng)，使外科專業(yè)學(xué)位研究生成為具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、較高臨床技術(shù)水平、嚴(yán)密臨床科研思維和較強(qiáng)未來發(fā)展前景與國際醫(yī)療發(fā)展接軌的衛(wèi)生醫(yī)學(xué)人才。

“臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)—醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”一體化培養(yǎng)新模式有效補(bǔ)充了目前我國雙軌模式下培養(yǎng)外科專業(yè)學(xué)位研究生教育模式中存在的不足，部分解決了為深化高等教育體制改革，提升研究生教育質(zhì)量，探索適合我國國情的研究生教育的同時(shí)與國際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展銜接不緊密、外科專業(yè)研究生科研思路不清晰、自身醫(yī)學(xué)發(fā)展受阻的問題;以及如何在當(dāng)前特有的教育模式下，達(dá)到全方位提升人才培養(yǎng)質(zhì)量，進(jìn)而為研究生教育國際化，提高其國際競爭力以及結(jié)合國外先進(jìn)教育理念提出解決問題方案與策略的能力。

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