曲靚靚 王晶 李紅玉 李忠秋

專科護(hù)士（clinical nurse specialist，CNS）是指在護(hù)理專業(yè)的某一特殊領(lǐng)域內(nèi)，通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐達(dá)到碩士或博士水平，具有較高的專門護(hù)理知識和技能、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家型臨床護(hù)理人員。我國原衛(wèi)生部 2012 年工作重點(diǎn)中提出：探索建立CNS培訓(xùn)制度，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、血液凈化、腫瘤和精神護(hù)理專業(yè)的培訓(xùn)基地建設(shè)，體現(xiàn)了國家對?？谱o(hù)理工作的重視。根據(jù)中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年），建立專科護(hù)理崗位培訓(xùn)制度是一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)；加大包括腫瘤在內(nèi)的五大?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，是七大重大工程之一；綱要要求，?？谱o(hù)士培訓(xùn)要結(jié)合實(shí)際需求，注重培訓(xùn)質(zhì)量和效果[1]。腫瘤?？谱o(hù)士（oncology nurse specialist，ONS）是CNS 的?？祁I(lǐng)域之一，是為腫瘤患者提供臨床照顧支持的多專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)中最核心的力量。腫瘤?？谱o(hù)士在腫瘤預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)、健康教育等領(lǐng)域中起著舉足輕重的作用[2]。在美國，腫瘤科護(hù)士也必須通過腫瘤護(hù)士認(rèn)證委員會的考試才能在腫瘤科從事注冊護(hù)士的工作[3]。日本、加拿大、英國、新加坡，我國香港地區(qū)、臺灣地區(qū)等均已相繼開展了腫瘤?？谱o(hù)士的培訓(xùn)。我國的腫瘤研究領(lǐng)域，隨著手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療等新藥物、新技術(shù)的不斷應(yīng)用，ONS逐漸產(chǎn)生并發(fā)揮著不可替代的作用[4]。目前我國內(nèi)地腫瘤?？谱宰o(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證處于起步階段，對腫瘤專科護(hù)士概念不清，往往把在腫瘤?？漆t(yī)院或者綜合醫(yī)院的腫瘤病房工作的護(hù)士稱為腫瘤專科護(hù)士，缺乏權(quán)威認(rèn)證。對此應(yīng)盡快建立行之有效的培養(yǎng)模式，建立統(tǒng)一、完善的認(rèn)證體系。隨著護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要的頒布，腫瘤?？谱o(hù)士的培訓(xùn)在全國范圍內(nèi)廣泛開展，培訓(xùn)耗費(fèi)了大量的人力、財(cái)力、物力，但培訓(xùn)效果是否符合現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要，是衛(wèi)生行政部門、培訓(xùn)管理者面臨的主要問題[5]。我院為三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，其中腫瘤科有八個(gè)病區(qū)，350張病床，護(hù)理人員96人。為培養(yǎng)出具有高水平的專科護(hù)理理論、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家型護(hù)理人員，促進(jìn)患者的康復(fù)與健康，并推進(jìn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)化發(fā)展，本研究在改進(jìn)腫瘤?？谱o(hù)士臨床護(hù)理培訓(xùn)模式方面進(jìn)行了創(chuàng)新探索，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 培訓(xùn)對象

選擇由各腫瘤病區(qū)推薦的護(hù)士30名，培訓(xùn)時(shí)間2018年3－6月，全部為女性，年齡28～40歲，均具有本科及以上學(xué)歷，并有5年以上腫瘤科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。其中，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師14名，護(hù)師8名，護(hù)士5名。全部對象均經(jīng)科室及護(hù)理部審核，工作認(rèn)真、積極向上，愛崗敬業(yè)。

2 培訓(xùn)目標(biāo)

本研究目標(biāo)在于培養(yǎng)出具有高水平的專科護(hù)理理論、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的語言溝通能力、扎實(shí)的科研能力、較高的職業(yè)道德素質(zhì)及人文關(guān)懷素養(yǎng)的專家型護(hù)理人員。由于腫瘤患者臨床護(hù)理要求的特殊性，本研究中要求培訓(xùn)對象經(jīng)學(xué)習(xí)后能做到：（1）承擔(dān)普通?？谱o(hù)士的5個(gè)基本職責(zé)：臨床護(hù)理、臨床管理、教育、護(hù)理顧問及臨床研究。（2）承擔(dān)腫瘤?？谱o(hù)士的特殊職責(zé)：① 腫瘤預(yù)防。能通俗易懂地進(jìn)行預(yù)防宣傳，使公眾獲得癌癥相關(guān)的信息及知識，承擔(dān)起公眾癌癥早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的健康教育責(zé)任；② 癌性疼痛管理。能夠?qū)颊哌M(jìn)行疼痛評估、保證止痛治療的順利進(jìn)行、緩解癌痛給患者帶來的痛苦。③ 放療、化療及生物治療護(hù)理。掌握腫瘤化療的適應(yīng)證、毒副作用、化療相關(guān)監(jiān)護(hù)及護(hù)理技術(shù)等。④ 協(xié)助患者決策。腫瘤患者護(hù)理路徑包括相關(guān)診斷檢查、治療方案選擇、多學(xué)科會診、康復(fù)建議及指導(dǎo)、隨訪、出院后護(hù)理等，ONS 應(yīng)能夠給予癌癥患者進(jìn)行相關(guān)的臨床決策指導(dǎo)及支持。⑤ 心理及精神支持。癌癥患者常存在焦慮、恐懼、抑郁等精神問題，ONS應(yīng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常精神活動并進(jìn)行心理干預(yù)，改善其心理社會狀況，進(jìn)而改善其身體健康狀況。⑥ 隨訪。腫瘤患者的隨訪在監(jiān)測病情進(jìn)展、延長生存期方面起著關(guān)鍵作用，ONS 是醫(yī)療工作者及患者均認(rèn)可的隨訪指導(dǎo)者；⑦ 臨終關(guān)懷。癌癥患者死亡率較高，ONS 應(yīng)能夠執(zhí)行姑息治療及安寧護(hù)理等臨終關(guān)懷的護(hù)理對策[6]。

3 培訓(xùn)內(nèi)容

“ONS臨床護(hù)理培訓(xùn)模式”的理論課程和臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容包括理論課程160學(xué)時(shí)，臨床實(shí)踐160學(xué)時(shí)。理論課程利用業(yè)余時(shí)間集中學(xué)習(xí)，工作日將培訓(xùn)護(hù)士分配到各個(gè)腫瘤病房，由專門的帶教老師負(fù)責(zé)?？婆R床護(hù)理教學(xué)，以提高腫瘤?？谱o(hù)士的綜合實(shí)踐能力。

理論課程包括：（1）腫瘤的流行病學(xué)與發(fā)展；（2）腫瘤患者的心理護(hù)理和人文關(guān)懷、家庭支持；（3）化療操作與職業(yè)防護(hù)新進(jìn)展；（4）化療藥物毒副作用的臨床表現(xiàn)、作用機(jī)制及護(hù)理要點(diǎn)；（5）腫瘤患者的靜脈管理，如靜脈的評估與選擇、中心靜脈置管（CVC）及經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的護(hù)理、持續(xù)性化療的應(yīng)用及護(hù)理；（6）腫瘤患者化療期間的營養(yǎng)支持、康復(fù)治療、生活質(zhì)量測評；（7）癌痛的規(guī)范性治療與護(hù)理；（8）出院后的病情監(jiān)測；（9）腫瘤患者的姑息處理及臨終關(guān)懷等。

臨床實(shí)踐包括：（1）腫瘤患者的病情觀察、癥狀處理；（2）放療、化療、生物治療的臨床觀察及護(hù)理；（3）化療患者的靜脈管理及輸液監(jiān)護(hù)；（4）腫瘤?？菩录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)；（5）胸腔、腹腔、心包腔穿刺置管術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理；（6）中心靜脈置管（CVC）及經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的應(yīng)用及維護(hù)。腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，PICC置管操作培訓(xùn)是很重要的一節(jié)需要理論聯(lián)系實(shí)際的課程[7]；（7） 癌痛的評估、規(guī)范化處理原則及具體實(shí)施等。

4 培訓(xùn)形式

采取專家講座、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、情境演練的形式，理論與實(shí)踐相結(jié)合，對所需培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行講授、訓(xùn)練與強(qiáng)化。

4.1 專家講座

專門邀請腫瘤專業(yè)護(hù)理方面的資深專家定期舉行講座，講授相關(guān)的理論課程，并解答培訓(xùn)實(shí)踐過程中遇到的問題。

4.2 護(hù)理查房

每天進(jìn)行護(hù)理查房，聽取患者主訴，詢問相關(guān)問題，并進(jìn)行護(hù)理查體，使學(xué)員詳細(xì)了解患者的基本情況、陽性癥狀及體征、陽性檢查化驗(yàn)結(jié)果、主要用藥、特殊治療的護(hù)理措施、現(xiàn)存的護(hù)理問題等，并以提問的形式強(qiáng)化學(xué)員對相關(guān)知識的記憶。

4.3 護(hù)理病歷討論

每周一次進(jìn)行護(hù)理病例討論，按照相關(guān)診斷檢查、治療方案選擇、多學(xué)科會診、康復(fù)建議及指導(dǎo)、隨訪、出院后護(hù)理的護(hù)理路徑進(jìn)行探討，使學(xué)員對腫瘤患者的護(hù)理流程形成一個(gè)完整的認(rèn)識，能夠發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理實(shí)踐中的問題，培養(yǎng)其“以患者為中心”的護(hù)理思維。

4.4 情境演練

定期進(jìn)行情境演練，培養(yǎng)學(xué)員的語言溝通能力、動手操作能力、獨(dú)立解決問題的能力以及處理急重癥的應(yīng)變能力。

5 考核評價(jià)方法及結(jié)果

培訓(xùn)結(jié)束后，對學(xué)員進(jìn)行理論筆試考核、操作技能考核、制造情境現(xiàn)場綜合素質(zhì)考評。理論筆試考卷由考核評審專家組根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容制定，操作技能的考核是由學(xué)員抽取兩項(xiàng)技能進(jìn)行實(shí)踐操作，綜合素質(zhì)考評的考評則是通過制造情境現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)踐模擬。本研究中，30名學(xué)員的理論筆試和操作技能考核均合格，29名學(xué)員情境現(xiàn)場綜合素質(zhì)考評合格，三項(xiàng)考核通過率分別為100%、100%、96.7%。

6 體會

與其他病種的患者不同，腫瘤患者在身體上和心理上都有其特殊性。腫瘤患者尤其是晚期癌癥的患者病情復(fù)雜，常為多系統(tǒng)疾病的混雜，治療手段多樣，此外，腫瘤患者的心理狀況會嚴(yán)重影響其治療的依從性，焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面的心理活動會顯著影響治療效果。在掌握人文關(guān)懷的基礎(chǔ)上，能有效地與患者進(jìn)行溝通，增加患者的心理支持和克服疾病的信心[8]。因此，ONS除了要具備更加全面的護(hù)理知識，還應(yīng)具備及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常精神活動并進(jìn)行心理干預(yù)的能力，保證治療的順利進(jìn)行，提高治療效果。實(shí)踐帶教時(shí)要求帶教老師重點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)士建立良好的護(hù)患關(guān)系，“從患者需要出發(fā)”滿足其合理要求[9]。

本研究將腫瘤?？谱o(hù)理的理論知識更系統(tǒng)的重組，保證學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后能具備先進(jìn)而全面的腫瘤護(hù)理專業(yè)知識，能夠給予患者合理的營養(yǎng)學(xué)及心理學(xué)的指導(dǎo)建議。另外，?？谱o(hù)士在各自的病區(qū)承擔(dān)著化療方案的正確執(zhí)行及腫瘤的靶向治療等高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理技術(shù)操作[10]，及時(shí)進(jìn)行操作練習(xí)，促進(jìn)理論向?qū)嵺`的過渡，使二者有機(jī)結(jié)合，高效率地提高學(xué)員的技能；病例討論及情境演練培養(yǎng)并強(qiáng)化了學(xué)員的臨床護(hù)理思維，更加清晰而熟練地掌握臨床護(hù)理路徑，提高其綜合素質(zhì)。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員以非常高的合格率通過考核，說明本研究“ONS臨床護(hù)理培訓(xùn)模式”取得圓滿成功。

1986 年美國護(hù)理協(xié)會確定了?？谱o(hù)士的 4 個(gè)主要角色功能：臨床專家、教育者、顧問、研究者角色[11]。臨床護(hù)理路徑教學(xué)法提高了?？谱o(hù)士的護(hù)理綜合素質(zhì)，增強(qiáng)了?？谱o(hù)士的臨床實(shí)踐能力，優(yōu)化了教學(xué)資源配置，培養(yǎng)了?？谱o(hù)士的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)精神[12]。實(shí)踐證明，本研究“ONS臨床護(hù)理培訓(xùn)模式”可以培養(yǎng)出具有高水平的專科護(hù)理理論、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的ONS，能提高腫瘤患者的治療效果，延長患者生命，提高患者的生活質(zhì)量，發(fā)展醫(yī)院腫瘤護(hù)理事業(yè)，更好地為患者服務(wù)。