談偉強(qiáng) 張丁叮 胡艷艷 鄭彬 趙婉意 陳春野 施幫輝 方青青 王曉鳳

美容手術(shù)后效果欠佳甚至毀容，注射填充后因誤入血管而導(dǎo)致皮膚壞死甚至失明，都與整形外科醫(yī)生是否熟悉頭面部局部解剖有關(guān)系。頭頸部整形美容手術(shù)、面部注射美容、面部神經(jīng)阻滯麻醉等都要求術(shù)者具有扎實(shí)的頭頸部解剖知識(shí)，這是精準(zhǔn)手術(shù)和減小并發(fā)癥的基礎(chǔ)。為此，文章對(duì)頭頸部解剖學(xué)在整形外科中的教學(xué)模式進(jìn)行了初步探討。

1 頭頸部局部解剖學(xué)的教學(xué)要求

局部解剖學(xué)（reginal anatomy）是按局部分區(qū)來(lái)研究人體器官形態(tài)、位置、毗鄰層次、體表標(biāo)志和投影等的科學(xué)[1]，是一門在醫(yī)學(xué)生教育中連接基礎(chǔ)和臨床的課程。醫(yī)學(xué)生通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，為日后臨床工作做好理論支持。

頭頸部局部解剖學(xué)是開設(shè)于部分醫(yī)科院校在研究生培養(yǎng)階段的課程，相比起本科生局部解剖學(xué)的教學(xué)，擁有課程內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，課時(shí)安排相對(duì)寬松，學(xué)生基礎(chǔ)好，臨床適用性好的優(yōu)點(diǎn)。

1.1 一般要求

局部解剖學(xué)教學(xué)的一般要求為讓學(xué)生了解解剖學(xué)分區(qū)、熟悉基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)與功能、掌握重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)與功能、熟悉尸體解剖操作等。

頭頸部局部解剖學(xué)的開設(shè)對(duì)象包括耳鼻喉專業(yè)研究生、口腔專業(yè)研究生、顱腦外科研究生、整形外科研究生等。專業(yè)性及學(xué)生綜合素質(zhì)的提高對(duì)頭頸部局部解剖學(xué)課程的開展提出了新的要求，即如何更好地與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

1.2 整形外科的教學(xué)要求

整形外科（plastic surgery）是一門新興學(xué)科，是一門專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣泛的三級(jí)學(xué)科，是一個(gè)要求理論知識(shí)與臨床實(shí)踐和操作技能密切結(jié)合的學(xué)科。此學(xué)科特點(diǎn)是通過(guò)掌握整形基本原則可以因地制宜設(shè)計(jì)不同的手術(shù)方案和治療方案，沒(méi)有固定手術(shù)方式。手術(shù)治療的靈活性和創(chuàng)造性要求在制定治療方案時(shí)反復(fù)比較不同的方法，擇優(yōu)選擇[2]。整形外科的原則相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單，但實(shí)際內(nèi)容卻是繁雜瑣碎，交叉牽涉甚廣；整形外科所涵蓋的疾病往往跨越多個(gè)解剖區(qū)域，與多個(gè)專科存在交叉融合，甚至涉及到物理、化學(xué)、生物技術(shù)等許多非醫(yī)學(xué)專業(yè)，而且這種趨勢(shì)還在不斷發(fā)展加強(qiáng)，這使得整形外科逐漸向更深的專業(yè)化方向演變，教學(xué)中僅憑單個(gè)學(xué)科和個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)，其局限性顯而易見(jiàn)[3]。這使得整形外科人才的培養(yǎng)面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。張曦等總結(jié)在整形外科專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)中的有效帶教方法有：（1）相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)；（2）教學(xué)查房、病例討論與讀書報(bào)告；（3）手術(shù)帶教；（4）學(xué)術(shù)活動(dòng)；（5）技能培訓(xùn)；（6）專題授課[4]，這些培養(yǎng)方法有著互相交叉、互相促進(jìn)的關(guān)系，在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)過(guò)程中引入病例、帶教都是可以推動(dòng)學(xué)科發(fā)展和學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的舉措。

頭頸部手術(shù)和治療在整形外科中占據(jù)很大的比重，對(duì)頭頸部解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)的了解是每一個(gè)整形外科醫(yī)生的必備素質(zhì)之一，是基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)中重要的一環(huán)，也具有連接臨床的作用。如面部大面積復(fù)合組織缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)重建是整形外科面臨的重大難題之一。其難點(diǎn)在于：面部外形體現(xiàn)個(gè)人特質(zhì)，在社交活動(dòng)中發(fā)揮著極為重要的作用；面部器官形態(tài)特殊、呈現(xiàn)三維立體結(jié)構(gòu)；還具有維持視聽(tīng)、呼吸和進(jìn)食等功能的五官。因此，面部重建的要求高于身體其他部位，即不僅考慮創(chuàng)面覆蓋和功能恢復(fù)，而且注重對(duì)形態(tài)和輪廓的美學(xué)重塑[5]。

也由此，頭頸部的整形外科手術(shù)和治療對(duì)整形外科醫(yī)生的理論知識(shí)儲(chǔ)備和實(shí)踐水平提出了更高的要求。這就需要在解剖學(xué)教學(xué)中緊密結(jié)合整形外科臨床，不僅需要更多涉及整形外科操作中的淺表結(jié)構(gòu)，而且需要講解這些結(jié)構(gòu)與手術(shù)、注射的聯(lián)系，讓理論與臨床更巧妙的結(jié)合。

2 頭頸部局部解剖學(xué)在整形外科教學(xué)中的作用

局部解剖學(xué)是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，而外科手術(shù)則是局部解剖學(xué)知識(shí)的臨床應(yīng)用[6]。整形外科操作種類繁多，新技術(shù)、新方法層出不窮，教學(xué)任務(wù)頗為繁重，頭頸部局部解剖學(xué)作為整形外科中最基礎(chǔ)也是最重要的解剖學(xué)習(xí)任務(wù)，對(duì)于整形外科教學(xué)的發(fā)展創(chuàng)新具有引領(lǐng)和奠基石的作用。實(shí)際臨床中，雖然患者面部的畸形、腫塊、缺損、改變等有所不同，解剖學(xué)亦有可能有所變異，但是絕大部分患者的解剖層次、解剖走行是大同小異的，熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)不僅是為了更好的完成治療和手術(shù)，也是為了更好防治并發(fā)癥、完善術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。整形外科臨床能力的培養(yǎng)離不開對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的充分認(rèn)識(shí)。在充分認(rèn)識(shí)解剖的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)合臨床實(shí)踐的教學(xué)，對(duì)于整形外科人才的培養(yǎng)有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

掌握扎實(shí)的頭頸部解剖學(xué)知識(shí)，可以精準(zhǔn)地進(jìn)行切開、分離、止血和縫合，從而提高手術(shù)效果，患者和求美者的滿意度會(huì)大幅度提高。也能避免很多并發(fā)癥的發(fā)生，比如：隆鼻時(shí)假體置于皮下則假體會(huì)活動(dòng)，而置入鼻背筋膜下且破壞骨膜后假體固定非常好；熟悉上瞼提肌的解剖，才能在上瞼提肌折疊矯正上瞼下垂的手術(shù)中游刃有余；顳部解剖層次復(fù)雜，注射玻尿酸或脂肪時(shí)需要在正確的層次并避開血管，才能避免血管栓塞。

3 傳統(tǒng)教學(xué)模式面臨的困難

傳統(tǒng)的局部解剖學(xué)和外科學(xué)教學(xué)，其最大的弊端是彼此脫節(jié)，相互割裂在局部解剖學(xué)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生不清楚局解知識(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值，學(xué)生的學(xué)習(xí)大多圍繞老師的思路和教科書的內(nèi)容在被動(dòng)、機(jī)械的氛圍中進(jìn)行，很難激發(fā)強(qiáng)烈的求知欲和成就感，待到接觸臨床真正需要用局部解剖學(xué)知識(shí)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)操作時(shí)局解知識(shí)基本忘記[7]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式目前仍廣泛應(yīng)用于各大高校的解剖學(xué)課堂，傳統(tǒng)模式有其充分的適應(yīng)性和簡(jiǎn)便性，但在新的教學(xué)模式不斷展開、新的教學(xué)要求不斷提出的情況下，傳統(tǒng)教學(xué)模式面臨的困難也很多：如學(xué)生操作機(jī)會(huì)少，很少講到與臨床操作的聯(lián)系，學(xué)生較為局限的操作不能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以及部分學(xué)生興趣不足而不愿積極操作等[8]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中吸取經(jīng)驗(yàn)，推陳出新，循序漸進(jìn)，是大勢(shì)所趨。

而在整形外科的教學(xué)方面，存在著課時(shí)有限、教材內(nèi)容滯后、教學(xué)形式單一枯燥等特點(diǎn)[9]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式主要采取以教師為中心的課堂講授模式，這種方法固定了學(xué)生從疾病到癥狀的思維模式[10]。同時(shí)美容外科的醫(yī)療技術(shù)日新月異，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，整形外科教材的缺乏及內(nèi)容的滯后，增加了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)整形外科的困難[11]。我們充分了解到整形外科教學(xué)新模式的探究不僅僅是對(duì)于學(xué)習(xí)模式、學(xué)習(xí)工具創(chuàng)新的要求，也是對(duì)于學(xué)習(xí)素材庫(kù)擴(kuò)大的要求。

4 結(jié)合臨床的頭頸部局部解剖學(xué)教學(xué)模式

隨著信息化的發(fā)展，“翻轉(zhuǎn)課堂”“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）”“微課”等新的教學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生，這些新方法也引起了國(guó)內(nèi)教育學(xué)者的廣泛關(guān)注[12]。而頭頸部局部解剖學(xué)和整形外科教學(xué)的特殊性則要求更具有直觀性和臨床導(dǎo)向的教學(xué)模式。

結(jié)合臨床實(shí)踐的頭頸部局部解剖學(xué)教學(xué)模式是整形外科研究生教學(xué)中的一種精準(zhǔn)模式，是一種在理論知識(shí)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)結(jié)合臨床需求的教學(xué)模式，具有專業(yè)性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)、生動(dòng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式面臨的困難。

4.1 傳統(tǒng)局部解剖學(xué)課堂的理論學(xué)習(xí)

理論學(xué)習(xí)雖然略顯枯燥，但對(duì)于整體知識(shí)體系的構(gòu)建是必不可少的。在理論學(xué)習(xí)的課程中，前文提及的頭頸部局部解剖學(xué)的相關(guān)專業(yè)集中授課。通過(guò)從顱腦、眼球及眶周、鼻、耳、頜面、頸部等分區(qū)授課，從血管、神經(jīng)、肌肉、皮膚等結(jié)構(gòu)授課等的具體方式來(lái)系統(tǒng)構(gòu)建學(xué)生對(duì)頭頸解剖的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，可以在課堂上應(yīng)用方便的視頻、手機(jī)APP、電腦軟件等來(lái)更好的展示頭頸部結(jié)構(gòu)，通過(guò)口訣、圖像、視頻等來(lái)加深記憶。類似的理論學(xué)習(xí)方法已有較多的累積經(jīng)驗(yàn)，在此不再贅述。

4.2 針對(duì)整形外科專業(yè)的局部解剖學(xué)教學(xué)

在課時(shí)允許的情況下將各專業(yè)學(xué)生（如耳鼻喉專業(yè)、口腔專業(yè)、顱腦外科、整形外科）分開，進(jìn)行更具有針對(duì)性的教學(xué)。對(duì)于整形外科專業(yè)的教學(xué)，以面頸部神經(jīng)血管肌肉分布、面頸部皮膚紋理層次分區(qū)，眼瞼眶周組織層次、唇腭的發(fā)生發(fā)展等為重點(diǎn)。選擇通過(guò)面部神經(jīng)的分布以及特殊解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合來(lái)講解整形手術(shù)中局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉的操作；通過(guò)面部肌肉纖維和皮膚皮紋的走行方向來(lái)講解整形手術(shù)中選擇合適切口的知識(shí)；通過(guò)鼻部具體的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)講解鼻部手術(shù)操作；通過(guò)皮膚層次皮瓣分類來(lái)講解整形外科手術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的操作。同時(shí)，整形外科臨床工作中常見(jiàn)到患者疾病診治范圍不屬于本?？品秶浞至私饨馄式Y(jié)構(gòu)有助于鑒別疾病和患者的轉(zhuǎn)診。

突出整形外科的特點(diǎn)和難點(diǎn)，將研究生階段的基礎(chǔ)課堂專業(yè)化、臨床化，結(jié)合臨床實(shí)際、強(qiáng)調(diào)臨床需求、培育臨床思維。圖片、模型、3D技術(shù)、VR技術(shù)都可以在這里得到應(yīng)用，讓學(xué)生更立體的學(xué)習(xí)，也是對(duì)學(xué)生技術(shù)能力的培養(yǎng)，更可以讓學(xué)生自己動(dòng)手從課本知識(shí)著手，應(yīng)用電腦技術(shù)來(lái)創(chuàng)造自己的課件素材。

4.3 結(jié)合臨床實(shí)踐的局部解剖學(xué)教學(xué)

整形外科由于目前多為研究生招生并且規(guī)模較小，對(duì)課程的實(shí)用性、適用性要求較高，同時(shí)也對(duì)課程的授課方式改變的需求也較大。密切結(jié)合臨床的頭頸部局部解剖學(xué)的教學(xué)模式是我們認(rèn)為的能較好解決這一需求，并且培育出優(yōu)秀的整形外科醫(yī)生的一種模式。該模式的特點(diǎn)是將整形外科臨床醫(yī)生和臨床操作引入到課堂中，整形外科臨床醫(yī)生成為授課教師的一員甚至是主講者，整形外科預(yù)備人才更針對(duì)性的參與到課程當(dāng)中，應(yīng)用多樣化的課程素材和新技術(shù)，將課堂變得生動(dòng)且專業(yè)。

例如現(xiàn)在熱門的注射美容是整形外科的一個(gè)熱門方向，將皮膚肌肉血管的解剖結(jié)構(gòu)與注射美容的部位進(jìn)行結(jié)合，方便記憶的同時(shí)也利于加強(qiáng)學(xué)生的參與感和積極性；可以在面部模擬注射美容的操作方法，注射美蘭后切開追蹤其真實(shí)注射層次和范圍，以及判斷是否會(huì)誤入血管?；?qū)⒀鄄€眼眶結(jié)構(gòu)的講解結(jié)合到具體的眼部整形美容手術(shù)過(guò)程中，包括麻醉層次、去皮去脂范圍、縫合方法等，給學(xué)生充分的記憶點(diǎn)和記憶喚醒點(diǎn)；模擬上瞼下垂矯正手術(shù)，折疊上瞼提肌或形成額肌瓣后，原位切開觀察上提的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和上提的效果。學(xué)生在臨床中比較關(guān)心的手術(shù)及治中并發(fā)癥，如脂肪栓塞、脂肪液化、表情僵硬等都可以從具體頭頸部解剖來(lái)演示和解釋，可以豐富課堂的內(nèi)容層次，提升課程的實(shí)用性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，便于學(xué)生掌握。

在這一環(huán)節(jié)，我們推薦將3D模型動(dòng)畫、實(shí)物立體模型、手術(shù)視頻、院內(nèi)臨床帶教或手術(shù)帶教充分應(yīng)用結(jié)合到授課中，增強(qiáng)課程內(nèi)容的豐富性和趣味性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床動(dòng)手操作能力，畢竟真正的實(shí)際操作是容錯(cuò)率極低的。

授課的過(guò)程需要對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行考核，理論考試+操作考核是常規(guī)的檢驗(yàn)教學(xué)成果的方式，最好將平時(shí)活躍性、模型制作技術(shù)成績(jī)等也加入到檢驗(yàn)的選項(xiàng)之中，增加成果檢驗(yàn)的科學(xué)性和多樣性。

4.4 實(shí)際教學(xué)中的可應(yīng)用技術(shù)

如今社會(huì)信息技術(shù)日新月異，可以在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)用的具體技術(shù)和方法也具有很大的選擇空間。如“五位一體”臨床技能教學(xué)模式（即將案例教學(xué)方法、模擬人仿真教學(xué)方法、情景模擬教學(xué)方法、床邊教學(xué)方法，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方法進(jìn)行結(jié)合，以模擬-實(shí)踐-再模擬-再實(shí)踐的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的立體教學(xué)模式）[13]，該模式具有較強(qiáng)的可操作性和較好的教學(xué)反饋形式，對(duì)于頭頸部局部解剖學(xué)課程教學(xué)方法的拓展及教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估有參考價(jià)值。又如CT三維重建技術(shù)在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用，其范圍包括手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)后預(yù)測(cè)和療效評(píng)價(jià)等方面，能直觀和立體顯示機(jī)體組織二維解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，同時(shí)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維螺旋CT重建技術(shù)在整形外科其他領(lǐng)域如乳房整形及軟組織擴(kuò)張等方面發(fā)揮著重要的作用[14]。CT三維重建技術(shù)在頭頸部解剖的教學(xué)中有著廣闊的應(yīng)用前景，在骨骼血管畸形結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)、面部異物或腫物的定位等方面有著指導(dǎo)作用。

在課程中引入多種教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)技術(shù)，可以鍛煉教師的教學(xué)能力，可以培養(yǎng)高科技高層次高水平的人才，寓教于樂(lè)，讓教學(xué)煥發(fā)新的生機(jī)。

5 目前模式推廣遇到的困難

目前，該模式在推廣過(guò)程中的困難主要有以下3個(gè)方面。

5.1 授課素材的收集和選擇問(wèn)題

頭頸部局部解剖學(xué)的課程內(nèi)容繁雜，而課程課時(shí)數(shù)有限，如何收集最能體現(xiàn)臨床適用性的素材（包括但不限于圖片、視頻、模型、三維可視化系統(tǒng)等），并且選擇最具有臨床代表性的材料是目前面臨的一個(gè)問(wèn)題。

5.2 授課教師方面的問(wèn)題

解剖學(xué)教師不熟悉整形外科臨床操作，而整形外科醫(yī)師很少參與實(shí)體解剖，兩者配合方式、課時(shí)的分配、課上的互動(dòng)方法、課下的素材收集也有新的要求。

5.3 學(xué)生方面的問(wèn)題

該教學(xué)方法需要學(xué)生對(duì)整形外科的頭面部臨床操作有所了解，如果熟悉整個(gè)手術(shù)過(guò)程、術(shù)后效果和并發(fā)癥，則這種教學(xué)方法的效果將會(huì)更大。這就需要學(xué)生多接觸整形外科臨床實(shí)踐，并在課前課后進(jìn)行更多的理論學(xué)習(xí)。

6 結(jié)論

綜上所述，密切結(jié)合臨床實(shí)踐的頭頸部局部解剖學(xué)教學(xué)模式在整形外科學(xué)生的培養(yǎng)中，具有提高學(xué)生興趣和主動(dòng)性的益處，也有利于培養(yǎng)研究生的臨床思維和提高臨床能力，同時(shí)也為其他相關(guān)專業(yè)的教學(xué)模式提供思路。我們也考慮到目前模式遇到的困難，認(rèn)識(shí)到改變傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式是一個(gè)漫長(zhǎng)的變化和積累的過(guò)程，我們希望通過(guò)頭頸部局部解剖學(xué)課程的經(jīng)驗(yàn)，在其他課程方面有所推廣，這不但能增進(jìn)一批教學(xué)人員的進(jìn)步，也可以在培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才方面貢獻(xiàn)一點(diǎn)力量。立足現(xiàn)實(shí)條件，不斷改進(jìn)創(chuàng)新，相信這教學(xué)模式具有廣闊的前景，更需要我們突破性、靈感性的探索和完善健全。