何秉賢

冠心病現(xiàn)今仍是十分常見而重要的問題，診查和治療的方法眾多，如何正確應用，值得認真復習。病史、體檢和心電圖是最基本的，也是最重要的。懷疑有右心室心肌梗死者，心電圖應加作胸導聯(lián)V2R、V3R、V4R、V5R和V6R。各項無創(chuàng)檢查的應用，務(wù)必結(jié)合臨床情況和病情需要，慎重選用。同時應參考患者的病史、年齡、性別、家族史，吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂情況、糖尿病、是否肥胖以及以及治療和經(jīng)濟情況等。胸痛發(fā)作者，應詳詢其表現(xiàn)、部位、性質(zhì)和緩解的方法，包括硝酸甘油應用的情況等，選用最需要的檢查方法。女性胸部不適、呼吸困難和心電圖改變較男性多，這是由于女性比較敏感和有較多過度換氣之故，但女性發(fā)生冠心病低于男性，運動試驗假陽性亦高于男性。因此，若女性無上述危險因素，在更年期之前患冠心病者甚少。

1 急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）的分型

目前在冠心病的診治中，最應注意的是急性冠脈綜合征，包括：（1）心源性猝死；（2）UAP；（3）非 ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevate myocardial ihfarction，NSTEMI）；（4）ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）。此中最不容易正確診斷的是UAP，臨床上不能把心肌損傷標志物陰性就歸入UAP。

UAP有3種類型：（1）初發(fā)勞力性心絞痛，起病在1個月內(nèi)；（2）惡化型勞力性心絞痛，指的是在同等程度的勞力而誘發(fā)胸痛的次數(shù)、程度、持續(xù)時間較原先增加、加重和延長：在更輕的勞力下也可發(fā)作，甚至在臥位時也有發(fā)作，硝酸甘油的用量也較原先增量；（3）自發(fā)性心絞痛，在靜息時或睡眠時也可發(fā)作，胸痛持久而較重，含硝酸甘油的效果欠佳，此征稱為Prinzmetal’s或稱變異型心絞痛，這主要由冠狀動脈痙攣所致。所以，不能按照胸痛的輕重程度來診斷穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛。

2 ACS及UAP的診斷

診斷ACS不能僅根據(jù)新出現(xiàn)的胸部不適就診斷，務(wù)必有其他條件支持；診斷UAP也不能僅根據(jù)胸痛的程度。穩(wěn)定的勞力型心絞痛程度可很輕，也可很重。胸痛是常見的癥狀，診斷心絞痛，務(wù)必應與肺栓塞、心包炎、主動脈夾層、反流性食管炎和肋軟骨炎等鑒別。心絞痛是否屬于穩(wěn)定型比其輕重程度更為重要，新發(fā)和不穩(wěn)定型心絞痛應考慮其屬于梗死前心絞痛的可能性，此種類型的心絞痛發(fā)生心肌梗死的概率很高。臨床上應作鑒別診斷：

2.1 心電圖運動試驗 過去常用的是二級梯運動試驗，又稱為Master二級梯運動試驗。因無法同時觀察心電圖和血壓，現(xiàn)已被平板運動或踏車運動所取代。不能運動者可采用藥物負荷試驗。運動試驗現(xiàn)認為是診斷心肌缺血的“金標準”，還可用來判斷病情和療效。掌握好運動試驗的適應證和禁忌證，運動時應嚴密觀察受試者的情況，監(jiān)測血壓和心電圖。不穩(wěn)定型心絞痛和疑為新近形成的或有可能會形成心肌梗死者不可行運動試驗，以防意外。心電圖運動試驗由于種種原因，我國的臨床應用遠低于歐美國家。心電圖運動試驗相對是較為經(jīng)濟簡便無創(chuàng)和可重復，但并非是完全安全的，除用于診斷外，還可協(xié)助判斷病情與療效。筆者曾于某院目睹1例未詳細詢問病史，在運動試驗時發(fā)生了猝死的患者。

2.2 心電圖長程監(jiān)測 最常用的是動態(tài)心電圖，可無線記錄及或遠程監(jiān)測，可觀察療效。最常用的是記錄24h的心電圖。航天員、潛水員可采用遠程而長時間的監(jiān)測與記錄。

2.3 X線胸片 這是最基本和常用的檢查方法，可觀察心臟和大血管、肺血管和心功等情況。

2.4 超聲心動圖撿查 可觀察心血管和心瓣膜的形態(tài)和功能，經(jīng)過治療，可協(xié)助判斷療效。必要時還可應用有關(guān)藥物行負荷心超聲檢查，協(xié)助判斷病情和療效。

2.5 核素心肌灌注顯像 可評估心肌存活和冠狀動脈灌注的情況，并可判斷大、中、小冠狀動脈的供血功能。

2.6 冠狀動脈CT血管成像（coronay CT angiography，CCTA） 可清晰顯示心外膜較大的冠狀動脈形態(tài)改變和狹窄程度，并可協(xié)助判斷冠狀動脈的斑塊、鈣化和狹窄的情況，從而為進一步治療提供重要資料。但其成像效果受心率的影響和要依靠碘造影劑，因而要考慮腎功能和碘過敏等問題。

2.7 心臟磁共振 可評價心臟結(jié)構(gòu)、功能和顯示心臟形態(tài)及室壁運動與缺血情況，但目前尚不能對冠狀動脈成像。

2.8 自測血壓和查動態(tài)血壓 雖然不屬于檢查冠狀動脈病變，但冠心病者測血壓非常重要，測血壓簡便易行，現(xiàn)提倡自測，若血壓波動大，應作24h的動態(tài)血壓檢查。

3 小結(jié)

冠心病的無創(chuàng)檢查，其意義的判斷絕不能離開臨床。常有患者冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)異常，而有肯定的心絞痛癥狀，因為“正常”的冠狀動脈及其微血管可發(fā)生痙攣。而有的冠狀動脈造影，甚至有某主干支完全閉塞，卻無心絞痛和（或）心肌梗死。筆者曾診治療過1例男性冠狀動脈前降支完全閉塞而無心絞痛患者，心電圖提示亦無心肌梗死，由于其閉塞病變緩慢形成而同時形成良好的側(cè)支循環(huán)，心功能良好，拒絕行冠狀動脈介入治療。之后患者繼續(xù)生存10余年后死于癌癥。因此在選用各項診治時應結(jié)合患者情況和需要，全面分析，不應增加患者的額外負擔。安裝冠狀動脈支架的患者因需終生抗血小板或抗栓治療，也可能發(fā)生意外。冠心病的無創(chuàng)檢查，我國和歐美均可能有很好的指南，值得復習和參考。