李 斌

（廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院，廣西桂林541000）

1 白大衣高血壓及隱匿性高血壓

1.1 白大衣高血壓

動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)診室環(huán)境不能確診的兩種情況，即白大衣高血壓和隱匿性高血壓。早期有研究顯示，白大衣高血壓與血壓正?；颊叩陌衅鞴贀p害和心血管發(fā)病率相當(dāng)。我們需要正確認(rèn)識(shí)對(duì)白大衣高血壓和日常血壓僅僅輕度升高并且未達(dá)到白大衣高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。近期有研究顯示[1]，相比正常血壓患者，白大衣高血壓患者（24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值＜125－130/80 mmHg）有以下幾個(gè)特點(diǎn)：更高代謝性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更常見(jiàn)的靶器官損害，隨著年齡增長(zhǎng)有著更高的持續(xù)性高血壓及糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)低于持續(xù)性高血壓患者但高于血壓正常人群。這種現(xiàn)象可以用白大衣高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測(cè)血壓數(shù)值總較血壓正?；颊吒吣敲磶讉€(gè)毫米汞柱來(lái)解釋。因此指南推薦動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)應(yīng)用于醫(yī)生懷疑存在白大衣高血壓患者。

1.2 隱匿性高血壓

隱匿性高血壓是具有正常的診室血壓和較高診室外血壓（包括動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)和家庭自測(cè)血壓）。隱匿性高血壓正常人群發(fā)病率大概在10－15%。有多個(gè)研究提示，經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓確診的隱匿性高血壓患者同持續(xù)性高血壓患者一樣有著更差的心血管預(yù)后。在Finn－Home研究[2]中觀察到，此研究入選2046例不同種族人群，是一項(xiàng)長(zhǎng)期多中心研究，平

均隨訪7.5年，結(jié)果顯示，在非校正模型中，隱匿性高血壓患者比正常血壓患者有著更高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR，2.99；95%CI，1.42－3.68），然而，在校正年齡及性別后再次發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR，1.39；95%CI，0.86－2.25）。

2 夜間血壓

血壓的晝夜節(jié)律研究證實(shí)在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值方面，夜間血壓值較日間血壓更有優(yōu)勢(shì)[3]。在PAMELA研究中，我們可以觀察到夜間收縮壓升高10mmHg比白天收縮壓升高10mmHg，心血管死亡率明顯升高，不管患者的基線血壓水平，均可以觀察到此現(xiàn)象。亦有研究結(jié)果提示，升高相同幅度的夜間血壓增加心血管死亡率21%，然而白天血壓僅僅增加12%的心血管死亡率，多因素回歸分析校正白天血壓值后仍可觀察到夜間血壓與心血管死亡率的相關(guān)性。一項(xiàng)關(guān)于西班牙人的動(dòng)態(tài)血壓注冊(cè)研究顯示，夜間血壓下降可明顯減少心血管事件發(fā)生，另一項(xiàng)關(guān)于不同人群的大規(guī)模研究觀察到，單純的夜間高血壓患者，同樣是夜間平均血壓值大于120/70 mmHg，但是結(jié)果提示全因死亡率及心血管事件率分別升高29%和38%，在控制診室血壓和白天血壓因素后，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有意思的現(xiàn)象是，有更好預(yù)測(cè)性的夜間血壓可增加糖尿病腎病的發(fā)生率。很早就有研究發(fā)現(xiàn)，在1型糖尿病患者中，尿蛋白與夜間血壓升值有更好的相關(guān)性，在后續(xù)的縱向研究中觀察到，用新發(fā)的微量蛋白尿來(lái)評(píng)估的腎臟損害，同樣與夜間血壓升高值相關(guān)性強(qiáng)于白天血壓升高值。夜間血壓比白天血壓有更好的預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)的原因目前尚不明確，盡管普遍認(rèn)為夜間血壓比白天血壓更少受個(gè)人活動(dòng)等各種復(fù)雜因素的干擾，因此可以更準(zhǔn)確的反應(yīng)病人的真實(shí)血壓水平。

3 清晨血壓

許多心腦血管事件（包括心肌梗死、腦卒中和猝死）高發(fā)期在清晨時(shí)段。這可以有病理生理學(xué)來(lái)解釋，當(dāng)機(jī)體從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)時(shí)，伴隨著一系列影響心血管系統(tǒng)的改變，如明顯的血壓升高，心率增快，交感系統(tǒng)激活導(dǎo)致血漿兒茶酚胺濃度升高，血小板粘合度增加，纖溶蛋白活性減低。有兩項(xiàng)關(guān)于日本人群的研究揭示了血壓升高與心血管事件晨峰現(xiàn)象的關(guān)系，覺(jué)醒引起的升壓效應(yīng)和全部卒中及出血性卒中直接相關(guān)。然而PAMELA研究發(fā)現(xiàn)，清晨血壓升高幅度與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有相關(guān)性。目前一個(gè)可能的解釋就是種族差異，清晨血壓升高現(xiàn)象在亞洲人群及白種人中有顯著的臨床意義[4]。

清晨血壓的臨床相關(guān)性研究面臨許多困難。首先，無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在夜間頻率一般為2-3小時(shí)一次，僅僅能提高數(shù)個(gè)夜間監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，晨起血壓很容易被漏掉。其次，清晨血壓升高與夜間血壓水平成負(fù)相關(guān)，也就是清晨血壓高反而夜間血壓低，這種負(fù)相關(guān)性可能后掩蓋清晨血壓降低所帶來(lái)的保護(hù)作用。所以就可以解釋我們?cè)谥疤岬降难芯恐兴^察到的矛盾現(xiàn)象-清晨血壓降低反而導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。最后，我們沒(méi)有機(jī)會(huì)通過(guò)無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓所得到的少量數(shù)據(jù)來(lái)獲得清晨血壓的準(zhǔn)確值，因?yàn)閺乃叩接X(jué)醒狀態(tài)僅僅血壓1-2分鐘。到目前為止，我們也很難確定我們也很難確定的晨起血壓升高與后來(lái)的心血管事件的關(guān)系，比如是因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊破裂還是心臟后負(fù)荷突然增加所致的冠脈儲(chǔ)備減少。我們僅僅能夠通過(guò)腦電圖來(lái)準(zhǔn)確區(qū)分清醒狀態(tài)并通過(guò)有創(chuàng)血壓傳感器來(lái)獲得準(zhǔn)確的清晨血壓，然而這樣很難獲得足夠的樣本量來(lái)計(jì)算心血管風(fēng)險(xiǎn)。

4 血壓變異性

眾所周知，除了晝夜血壓變化，24小時(shí)血壓的短期變異性在白天尤為明顯和頻繁，在夜間亦有變化，盡管變化幅度較小。證據(jù)顯示這種變異性主要依賴于人的行為活動(dòng)，而非行為因素也參與血壓變化，它們主要通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)和血管活性物質(zhì)介導(dǎo)的局部或者全身效應(yīng)影響心臟和外周循環(huán)。同樣發(fā)現(xiàn)血壓變異性增加與年齡、平均血壓水平緊密相關(guān)。多年前，我們把血壓變異性增加狀態(tài)定義為不穩(wěn)定性高血壓，被認(rèn)為將會(huì)進(jìn)展為持續(xù)性高血壓狀態(tài)。盡管我們沒(méi)有在動(dòng)物及人類的研究者得到確鑿的試驗(yàn)證據(jù)，但有證據(jù)顯示24小時(shí)內(nèi)短期血壓變異性增加同時(shí)帶來(lái)心臟、大血管和小血管的損傷，使得24小時(shí)血壓變異性獨(dú)立于24小時(shí)平均血壓水平成為心血管危險(xiǎn)因素。有研究顯示，在既定的24小時(shí)平均血壓水平下，24小時(shí)平均血壓標(biāo)準(zhǔn)差越大的患者，心臟超聲所測(cè)量的心室肥厚程度、頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及其它一般性器官損傷越嚴(yán)重，在控制平均血壓水平因素情況下，24小時(shí)及白天血壓變異性增加亦導(dǎo)致心臟及血管損傷加重，增加心血管病發(fā)病率及死亡率[5]。

血壓變異性研究有它自身的缺陷，首先它在力學(xué)方面的機(jī)制尚不完全明確，此外，通過(guò)無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所獲得的是真實(shí)血壓整體狀態(tài)中的數(shù)據(jù)片段，有它計(jì)算出來(lái)的24小時(shí)血壓變異度顯然具有很大的局限性，并不能反映血壓變異性的真實(shí)情況。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，相對(duì)于診室血壓及家庭自測(cè)血壓有其優(yōu)勢(shì)，但亦有其局限性和面臨的問(wèn)題，我們需要更多有臨床研究來(lái)解決這些問(wèn)題。

［1］Pierdomenico SD,Cuccurullo F.Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects:an updated meta analysis.Am J Hypertens.2011;24:52-58.

［2］Hanninen MR,Niiranen TJ,Puukka PJ,et al.Prognostic significance of masked and white-coat hypertension in the generalpopulation:the Finn-Home study.J Hypertens.2012;30:705-712.

［3］Fagard RH,Celis H,ThijsL,et al.Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension.Hypertension.2008;51:55-61.

［4］Giuseppe Mancia,Paolo Verdecchia.Clinical Value of Ambulatory Blood Pressure Evidence and Limits.Circ Res.2015;116:1034-1045.

［5］Bombelli M,Fodri D,Toso E,et al.Relationship among morning bloodpressure surge,24-hour blood pressure variability,and cardiovascular outcomes in a white population.Hypertension.2014;64:943-950.