董蒙蒙 蔣汝紅 蔣晨陽(yáng)

心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一[1]。對(duì)于有癥狀、抗心律失常藥物治療無(wú)效或不能耐受的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，目前推薦射頻導(dǎo)管消融治療（下稱射頻消融）[1]。心房食管瘺作為射頻消融相關(guān)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低（＜0.2%），但病死率極高，約70%～80%[2-4]。隨著人口老齡化，心房顫動(dòng)的發(fā)生率在逐年上升[5]，采取有效的措施來(lái)減少射頻消融術(shù)后心房食管瘺的發(fā)生迫在眉睫。心房食管瘺的發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，Halbfass等[6]研究發(fā)現(xiàn)食管潰瘍可能為食管穿孔或心房食管瘺發(fā)生的先決條件。

1 預(yù)防措施

1.1 食管腔內(nèi)溫度監(jiān)測(cè) 食管位于左心房后面，脊柱前方，左邊毗鄰主動(dòng)脈的三角區(qū)域內(nèi)，其前壁距離左心房后壁僅2.5～4.5mm[7]，這使得對(duì)熱敏感的食管在消融過(guò)程中成為一個(gè)潛在的損傷部位[8]。早在2006年P(guān)erzanowski等[9]在射頻消融過(guò)程中對(duì)3例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的食管腔內(nèi)溫度（luminal esophageal temperature，LET）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)食管損傷與食管腔內(nèi)溫度升高相關(guān)，推測(cè)熱傳導(dǎo)可能是食管損傷的一個(gè)機(jī)制。Halm等[10]通過(guò)對(duì)所有消融術(shù)后患者進(jìn)行胃鏡檢查，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)食管損傷患者的最大管腔內(nèi)溫度（42.6±1.7）℃，明顯高于未損傷者（41.4±1.7）℃（P=0.003），且LET低于41℃的患者胃鏡下并未發(fā)現(xiàn)食管損傷。因此很多電生理術(shù)者在消融左心房后壁時(shí)除了經(jīng)驗(yàn)性得減小消融能量以及縮短每個(gè)位點(diǎn)的消融時(shí)間外，嘗試通過(guò)溫度探頭來(lái)監(jiān)測(cè)LET從而減少食管損傷。

然而監(jiān)測(cè)LET存在一定缺陷[11-13]。Müller等[11]研究發(fā)現(xiàn)，將80例心房顫動(dòng)患者分為A、B兩組，A組在消融過(guò)程中全程用LET探頭監(jiān)測(cè)，B組未監(jiān)測(cè)，術(shù)后2d內(nèi)行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)A組內(nèi)鏡下可見(jiàn)的食管損傷發(fā)生率明顯高于B組（30%vs2.5%，P＜0.01）。并由此推測(cè)監(jiān)測(cè)LET的探頭本身可能是導(dǎo)致食管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，食管腔直徑明顯大于LET探頭直徑，由于無(wú)法知曉LET探頭在食管腔內(nèi)側(cè)向移動(dòng)的準(zhǔn)確位置，所以探頭測(cè)得的溫度并不能準(zhǔn)確反映食管真正的溫度，當(dāng)探頭顯示的溫度未升高并不表示食管溫度未升高[14]。而且由于食管前壁存在一定厚度及血液供應(yīng)，在LET被記錄前食管可能已經(jīng)發(fā)生熱損傷[15]。

為了更精確地把握消融時(shí)食管溫度變化，Matthew等[16]嘗試通過(guò)高分辨率紅外熱成像法監(jiān)測(cè)食管溫度。該方法主要是將含有紅外線光學(xué)纖維的導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入食管至左心房后壁水平，在消融時(shí)紅外線能量從食管組織表面發(fā)射，并與食管表面溫度成正比，體外的紅外線探測(cè)器可接收左心房后壁段食管全長(zhǎng)信號(hào)，從而對(duì)食管表面溫度進(jìn)行時(shí)間和空間上的連續(xù)監(jiān)測(cè)。雖然該研究只是通過(guò)小樣本展示了該項(xiàng)技術(shù)的安全性及功能，但對(duì)于減少食管損傷顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用價(jià)值。

1.2 機(jī)械性食管偏移 由于食管的特殊解剖位置使食管在消融過(guò)程中易受損傷，因此越來(lái)越多的電生理術(shù)者在探索是否可通過(guò)機(jī)械性偏移食管而避免消融能量對(duì)食管的損傷。在食管機(jī)械性移位的安全性及可行性得到證實(shí)后[17-18]，Mateos等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的對(duì)照研究，利用經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）探頭使食管移位避開(kāi)消融靶點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)移位組LET變化范圍較未移位組可減少至約1/10[（0.11±0.13）℃vs（1.2±0.5）℃，P＜0.01]。98.1%的病例在消融時(shí)可使食管與消融部位保持一個(gè)安全距離，平均移位（5.9±0.8）cm，且沒(méi)有食管及食管周圍神經(jīng)叢的損傷。除了TEE探頭，內(nèi)鏡或氣管鏡導(dǎo)芯也可作為食管移位器。

雖然上述方法簡(jiǎn)單有效，但存在以下幾個(gè)缺點(diǎn)：（1）操作只能在全身麻醉下進(jìn)行[18]；（2）操作本身可導(dǎo)致食管輕微損傷[18-19]；（3）食管位置不正或食管移動(dòng)度低可能會(huì)限制該技術(shù)的應(yīng)用[19]。因此，該方法目前還未在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用。近來(lái)，一種新型食管移位器——EsoSure問(wèn)世，其由鎳鈦記憶合金制成，能模仿食管生理曲度事先塑形，鎳鈦記憶合金外包裹胃管，經(jīng)口置入時(shí)可降低對(duì)食管的巨大壓力，避免黏膜損傷。Parikh等[20]通過(guò)DEFLECT GUT研究初步證實(shí)了其在人體中應(yīng)用的安全性及有效性，LET升高＞1℃的患者比例明顯低于對(duì)照組（3%vs 79.4%，P＜0.001），且術(shù)后第3個(gè)月，第6個(gè)月以及第1年的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低。需要指出的是，該研究并未對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，僅依靠患者臨床主訴及癥狀判斷食管損傷，其可靠度有一定程度下降，其在臨床的應(yīng)用仍需更多更為全面的臨床數(shù)據(jù)。

1.3 術(shù)前確定食管位置 食管在消融過(guò)程中易損傷的另一原因是術(shù)者在術(shù)中無(wú)法實(shí)時(shí)了解食管與左心房的相對(duì)位置。增強(qiáng)CT是獲得左心房及食管三維位置的常規(guī)手段[21]。在術(shù)前確定食管位置后，術(shù)者在術(shù)中可通過(guò)調(diào)整消融線或者在臨近食管位置降低消融能量來(lái)避免食管損傷。但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)由于食管本身具有移動(dòng)性，術(shù)前增強(qiáng)CT所示食管位置并不能完全反映術(shù)中食管位置[22-23]，兩者間的偏差最大可超過(guò)15mm[24]。Gavin等[25]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前增強(qiáng)CT所示食管位置較術(shù)中造影所示食管位置更偏左一點(diǎn)，且增強(qiáng)CT所示與術(shù)中造影所示食管位置符合率約60%。左心房造影三維旋轉(zhuǎn)成像技術(shù)作為可代替增強(qiáng)CT的手段也逐漸得應(yīng)用到消融手術(shù)中。Starek等[22]將術(shù)前增強(qiáng)CT所示食管位置與術(shù)中三維成像所示位置進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)位置差異與兩項(xiàng)檢查的間隔時(shí)間有關(guān)。對(duì)于平均間隔（20±26）d的患者，兩者所示位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001），但對(duì)于平均間隔22h3min的患者，兩者所示位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于左心房造影三維旋轉(zhuǎn)成像技術(shù)費(fèi)用較高，因此增強(qiáng)CT作為相對(duì)廉價(jià)的檢查手段也有其不可替代性。

1.4 清醒鎮(zhèn)靜 射頻消融術(shù)的麻醉方式有兩種，分別為全身麻醉和清醒鎮(zhèn)靜。早在2009年Di等[26]發(fā)現(xiàn)全身麻醉組食管損傷的發(fā)生率明顯高于清醒鎮(zhèn)靜麻醉組（48%vs 4%，P＜0.001）。而 Nair等[27]也證實(shí)了全身麻醉可能增加食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉可減少食管活動(dòng)度及蠕動(dòng)，理論上可能會(huì)導(dǎo)致食管同一部位長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)消融。而且，射頻消融所引起的疼痛反應(yīng)可刺激患者吞咽及食管蠕動(dòng)，避免持續(xù)熱傳導(dǎo)而達(dá)到冷卻食管效果。但全身麻醉患者在術(shù)中無(wú)法產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，增加了食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[27]。因此，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)射頻消融手術(shù)大部分都采用清醒鎮(zhèn)靜來(lái)代替全身麻醉。

1.5 采用遠(yuǎn)程磁導(dǎo)航系統(tǒng) 自從2003年第1例將遠(yuǎn)程磁導(dǎo)航系統(tǒng)（remote magnetic navigation，RMN）應(yīng)用于人類心臟電生理的安全性及有效性得到證實(shí)后[28]，世界上越來(lái)越多的心房顫動(dòng)中心運(yùn)用RMN來(lái)指導(dǎo)射頻消融手術(shù)[29-31]。Danon等[30]為了進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性，將RMN指導(dǎo)下心房顫動(dòng)消融術(shù)后心房食管瘺的發(fā)生率與常規(guī)消融術(shù)后相比，發(fā)現(xiàn)RMN組心房食管瘺的發(fā)生率低于對(duì)照組（0%vs 0.07%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)也有研究表明RMN指導(dǎo)下加強(qiáng)肺靜脈前庭消融的策略其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯較對(duì)照組降低（8.00%vs 33.33%，P＜0.05）[31]。因此，遠(yuǎn)程磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)射頻消融不僅能減少心房食管瘺的發(fā)生，還能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.6 采用壓力感應(yīng)性導(dǎo)管 環(huán)肺靜脈隔離時(shí)，組織損傷與導(dǎo)管頭端和組織間的貼靠力度密切相關(guān)。壓力感應(yīng)導(dǎo)管可直觀顯示導(dǎo)管頭端與組織間的貼靠力度，不僅能明顯減少消融和總手術(shù)時(shí)間[32]，而且能造成更持久的肺靜脈隔離從而減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率[33]。SMART-AF 研究[34]和 TOCCASTAR 研究[35]證明了壓力感應(yīng)導(dǎo)管的安全性，其與傳統(tǒng)消融導(dǎo)管在主要不良事件方面并無(wú)差異，為壓力感應(yīng)性導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用提供了充分的證據(jù)。然而，Black-Maier等[36]搜集了美國(guó)FDA的制造商和使用機(jī)構(gòu)器械經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）上關(guān)于消融導(dǎo)管導(dǎo)致不良事件的報(bào)道，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)壓力感應(yīng)導(dǎo)管所致心房食管瘺的概率明顯高于傳導(dǎo)消融導(dǎo)管（5.4%vs 0.9%，P＜0.0001）。由于上述數(shù)據(jù)未清楚記錄接觸壓力和消融能量設(shè)定，不排除接觸壓力過(guò)大或消融能量過(guò)高所致心房食管瘺的可能，但提示術(shù)者在術(shù)中要將導(dǎo)管頭端與組織的接觸壓力控制在一定范圍才能同時(shí)實(shí)現(xiàn)消融的安全性和有效性。

1.7 預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑 Martinek等[37]利用pH測(cè)定膠囊對(duì)心房顫動(dòng)消融術(shù)后的患者進(jìn)行pH值測(cè)定，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)19.2%術(shù)前未存在反流的患者在消融術(shù)后出現(xiàn)了急性胃食管反流，并認(rèn)為胃食管反流可作為二次打擊加重食管黏膜損傷。對(duì)于胃食管反流性疾病，質(zhì)子泵抑制劑能有效減少胃酸分泌從而促進(jìn)食管炎的愈合[38]。因此目前對(duì)于消融術(shù)后患者常預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑4～6周來(lái)減少食管損傷。但目前關(guān)于心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后患者如何出現(xiàn)胃食管反流的機(jī)制尚不清楚。

2 診斷方法

心房食管瘺的高病死率主要?dú)w因于癥狀出現(xiàn)較遲以及臨床癥狀多樣性導(dǎo)致診斷困難和診斷延遲[39]。心房食管瘺的患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為術(shù)后2～6周（平均4周），大多數(shù)患者會(huì)有發(fā)熱、吞咽困難、胸痛以及敗血癥等表現(xiàn)[40]，白細(xì)胞增多是心房食管瘺最早期及最敏感的指標(biāo)[41]。因此，對(duì)于消融術(shù)后6周內(nèi)的患者應(yīng)密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)，提高警惕。超聲胃鏡作為食管損傷的一種常見(jiàn)診斷方法，可直觀得看到瘺道的形成，但由于行超聲胃鏡時(shí)注氣法可能導(dǎo)致大量空氣栓塞[41]，目前多不推薦。對(duì)于可疑心房食管瘺的患者，胸部CT平掃及增強(qiáng)可作為高度敏感的診斷方法[42]。影像學(xué)可表現(xiàn)為：血管內(nèi)可見(jiàn)空氣或食物栓子、心房及食管的炎癥、心包積液以及心房和食管的明顯連通[41，43-46]。

3 治療措施

對(duì)于心房食管瘺的患者，應(yīng)快速采取治療措施。目前心房食管瘺治療方法主要有兩種：外科手術(shù)治療和食管支架治療。外科手術(shù)治療包括用自體

心包補(bǔ)片修補(bǔ)心房瘺口以及移動(dòng)胸膜和肋間肌瓣修補(bǔ)食管瘺口[40，47-49]。食管支架治療主要通過(guò)內(nèi)鏡的方法在X射線引導(dǎo)下將聚酯覆膜支架放入食管瘺口處，待瘺口愈合后再將支架移除[42，47-48]。至于選擇以上哪種治療方式，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。

一些研究表明，食管支架僅對(duì)食管穿孔有效但對(duì)心房食管瘺無(wú)效，且早期外科手術(shù)治療對(duì)患者存活十分關(guān)鍵[50-51]。Mohanty等[40]通過(guò)比較兩種治療方法患者預(yù)后的情況發(fā)現(xiàn)5例支架治療的患者均于術(shù)后1周內(nèi)因腦栓塞、敗血癥休克或修補(bǔ)失敗而死亡，而4例接受外科手術(shù)治療的患者在平均2.1（1.3～2.5）年的隨訪期仍然存活（P=0.005），并得此結(jié)論：迅速診斷及緊急外科干預(yù)應(yīng)作為心房食管瘺治療首選。因此，對(duì)于心房食管瘺，目前臨床更偏向于及時(shí)外科干預(yù)。然而，有研究指出，對(duì)于心房食管瘺發(fā)生后在24h內(nèi)就診的患者，外科修補(bǔ)無(wú)疑作為首選[52]。但對(duì)于超過(guò)24h就診的患者，由于食管組織較長(zhǎng)時(shí)間暴露在含有溶解組織的酶和細(xì)菌產(chǎn)物的炎癥中，食管組織壞死和水腫可最終導(dǎo)致外科縫合失敗[53]。Kerr等[53]報(bào)道了首例成功使用食管T管修補(bǔ)心房食管瘺的案例，其基本原理是通過(guò)引流穿孔部位周圍的炎性分泌物、食管分泌物及胃酸從而將穿孔轉(zhuǎn)換為可控的瘺管。該案例也為臨床治療心房食管瘺提供了新思路。

4 小結(jié)

心房食管瘺的發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，病死率及致殘率極高。通過(guò)以下方法可減少食管損傷：（1）在左心房后壁消融時(shí)經(jīng)驗(yàn)性減小消融能量以及減少每個(gè)點(diǎn)的消融時(shí)間。（2）監(jiān)測(cè)食管腔內(nèi)溫度一定程度上可減少食管損傷。（3）術(shù)中機(jī)械性偏移食管能減少消融導(dǎo)管對(duì)食管后壁的直接消融，但存在導(dǎo)致食管血腫的風(fēng)險(xiǎn)。（4）術(shù)前通過(guò)CT等影像學(xué)來(lái)確定食管位置經(jīng)濟(jì)且較準(zhǔn)確，但食管本身具有移動(dòng)性，術(shù)前與術(shù)中食管位置存在一定偏差。（5）盡可能用清醒鎮(zhèn)靜代替全身麻醉。（6）在遠(yuǎn)程磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行消融能有效減少食管損傷，且心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率低。（7）可通過(guò)壓力感應(yīng)性導(dǎo)管將導(dǎo)管貼靠組織的力度控制在安全范圍內(nèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)消融的安全性及有效性。（8）預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。同時(shí)，快速診斷及早期外科修補(bǔ)對(duì)患者預(yù)后影響重大。食管T管作為一種新興治療方法其有效性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。